建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表

附表2

建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表

申报单位：

填报日期：年月日

山西省住房和城乡建设厅

企业法定代表人声明

本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证动态考核申请表》及附件材料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有弄虚作假、隐瞒不报或其他违法违规行为，本企业和本人愿意接受住房城乡建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

（企业公章）

企业法人代表：(签名) 年月日

一、企业基本情况

企业名称

企业地址邮政编码

工商注册地营业执照注册号

经济类型设立时间

联系人姓名、职务手机号码联系电话（传真）电子邮箱安全生产许可证

证书编号

有效期

企业资质等级证书编号主项资质增项资质

安全生产管理人员数量共人。

其中：A类人，B类人，C类人。

建筑施工安全生产标准化考评

情况已参加考评，考评结果为：优良□合格□不合格□未参加考评□

企业近三年安全生产业绩和事故

情况安全生产奖励情况安全生产事故情况

备注

二、企业主要负责人情况

法定代表人

姓名性别最高学历

职务职称专业

固定电话移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号证书有效期

经理

姓名性别最高学历

职务职称专业

固定电话移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号证书有效期

分管安全生产副经理

姓名性别最高学历

职务职称专业

固定电话移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间

证书编号证书有效期

三、项目负责人情况

序号姓名级别专业

安全生产考核合格情况

发证单位发证时间证书编号证书有效期

四、专职安全生产管理人员情况

安全管理机构负责人

姓名性别最高学历职务职称专业固定电话移动电话

安全生产考核

合格发证单位

发证时间证书编号证书有效期

专职安全生产管理人员

序号姓名专业

安全生产考核合格情况

发证单位发证时间证书编号证书有效期

注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员情况

序号姓名工种

特种作业操作资格证书

发证单位发证时间证书编号证书有效期

六、初审部门审查意见

经审查，该企业申报材料与原件一致□，内容真实有效□。该企业安全生产许可证动态考核结果建议为：

合格□不合格□

理由：

审查人：

负责人：

（公章）注：1.企业资料与原件一致，在□中打√，不一致打×；

2.内容真实有效，在□中打√，无效打×；

3.考核意见建议，在相应结果后□中打√。考核结果建议为不合格的，要说

明理由，无需企业报送申述材料。

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2020年2月