房颤PPT

维持剂量
50 mg/h 无相关报道
风险
静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复 窦律时间延迟 不适合有器质性心脏病的患者；可能延长 QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1 房室传导增加室率. 延长QT间期和尖端扭转性室（TdP）， 监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢 心室率 不适合有器质性心脏病的患者，可能延长 QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房 扑时1:1房室传导，可能增加心室率
0

200 400 600 800 1000
房颤的临床表现
临床症状
• 很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 • 疲倦 • • • • • • 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风
健 康 心 脏
房
颤


HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点 高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分） 计分 1 1或2 1 1 1 1 1或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
男性
女性

[岁]
房颤的病因及发生机制
病因：
• 心血管系统病变
– (风湿性) 心瓣膜疾病 – 高血压性心脏病 – 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) – 窦房结疾病
• 非心源性疾病
– 肺部疾患 – 甲亢 – 中毒：酒精、咖啡
• “孤立性”房颤
– 青年患者 – 30%

二、药物转律（2010年指南）
指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐 以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、 索他洛尔（Ⅰ类适应证）。 对于急性期转律治疗具体选择如下： （１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、 安全的（Ⅱａ 类适应证，证据水平Ｂ）； （４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ Ⅱa类适应 证，证据水平Ａ）。 胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药 （Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出： 若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在 其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）； 若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适 应证，证据水平Ａ）。 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。

严重出血处理
当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林停：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用

常用转复急性房颤的药物及剂量
药物
胺碘酮 氟卡尼
初始剂量
5 mg/kg 静脉推注 ＞1小时 2 mg/kg静脉推注 ＞10 min或200～ 300 mg口服 1 mg静脉推注， ＞10 min 2 mg/kg静脉推注 ＞10 min，或 450～600 mg口服. 3 mg/kg静脉推注 ＞10 min
伊布利特
1 mg静脉推注 ﹥10min，间隔 10 min
EHRA：欧洲心律学会

房颤的分类
分类
• 按持续时间（新版指南）：
首发房颤：首次发现房颤 阵发性房颤：持续时间＜48h，可以自行终止 持续性房颤：持续时间＞7d 持久性房颤：持续时间＞1年 慢性房颤：患者已处于适应状态 沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤 • 按 f 振幅： 粗颤：f波振幅>0.1mv，多在0.3mV左右。多见于新近发生的房颤或风心 病、甲亢者 细颤：f波振幅<0.1mv，多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者 按心室率： 缓慢型： HR＜50次/分 一般型：HR 50-100次/分 快速型：HR ≥100次/分 较快型：HR ≥130次/分 极快型：HR ≥180次/分(极速房颤时，心功能明显下降，交感激活， 有诱发室速和室颤的危险)

发生机制
发生机制 • 心房肌壁薄
不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张
• 心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化
•
•
心房肌有效不应期 (ERP) 较心室短，且频率自适应性不稳定
心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 交感兴奋--- 心房自律性增高，触发活动易出现 迷走兴奋--- ERP 缩短，迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤 心房的各向异性结构明显，尤其右房下部 遗传因素：新版指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤， 尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等基因均 与房颤的发生发展相关 ，但是具体机制尚待进一步阐明。
• AVN功能也明显受累，房颤初发时
室率一般较快，以后逐渐变慢提 示房室结功能逐渐下降

房颤的危害
增加恶性室性心律失常的发生率 影响生活质量
SF-36 记分
对照
心 梗 房 颤
ICD记录的资料表明18%的 室颤和3%的室速由快速性房 性心律失常诱发 心 衰
• 心内膜损伤 • 血流缓慢 • 高凝状态
房颤患者中风发生率明显提高

房颤时血栓发生率
房颤的危害
对心功能的影响、
• 房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰 及心律失常性心肌病
影响窦房结和房室结功能
• 房颤持续一年者 SSS 发生率 20%，房颤持续二年者发生率50%

房颤的发病率
• 发病率：
每千人 2 年之发病率
14 12 10 8 6 4 2 0
随年龄增长而明显升高
0.5% (50-59岁) 5% (>65岁) 8.8% (80-89岁)
男性多于女性
30 -39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79 年龄
L/O/G/O
急诊如何正确认识和处理房颤

Contents
1 2 3 4 5 房颤的发病率 房颤的病因及发生机制 房颤的危害 房 颤 的 临 床 表 现与分类 房颤的相关治疗
6

小结
房颤的发病率
• 发病率：
心房颤动的发病率约占心律失常总 数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有 临床意义的心律失常 房颤患者人群约：5,000,000 发病率：720,000/年 近年来发病率正急剧上升

CHA2DS2VASC积分
危险因素
CHF/LV功能障碍(C)
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D）
积分
1
1 2 1
卒中/TIA/栓塞史（S）
血管疾病（V） 年龄65-74（A）
2
1 1
性别（女性）（Sc）
总积分

• •

房颤的危害
丧失房室同步
• 心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15-45%)
• 房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的 严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心 房收缩的依赖性

房颤的危害
栓塞
一、抗栓治疗
2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系 统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为： 主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中 史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险 因素即作为卒中的高危患者。 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险， 2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中 危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医 师更好地掌握出血风险，称为HAS—BLED 评分。
房颤的临床表现
房颤症状的起因
血 液 动 力 学 紊 乱
• 过快的心率
症
心悸
状
• 不规则心率
CO
呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成
• 心房充盈丢失

EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动

抗凝治疗原则
保持INR 2.0～2.5 可能较为适合中国人群。 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复 律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0 三个星期后复律。一般而 言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血 栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0 停用肝 素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流 电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功 能不能完全恢复。 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅 CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的 时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血 后，应尽早给予华法林抗凝治疗。