我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
基金项目：中国卫生经济学会第十四批招标课题
（ＣＨＥＡｌ３１４０６０５０１）
作者单位：１００７１０北京协和医学院基础学院中国医学科学 院基础所流行病与卫生统计学系（王珊）；中华医学会（饶克勤）；中 国人民解放军总医院医院管理研究所（刘丽华） 通信作者：刘丽华，Ｅｍａｉｌ：１１ｈ１５０＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
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方面。但同时也存在诸多问题，主要表现为病种覆盖 率低、政策实施不匹配、定价方法科学性不足以及综合 评价缺乏等。 （一）主要成效： １．费用控制：按病种付费对费用控制的积极影响 在实证研究中已得到广泛证实。以济宁医学院附属医 院为例，采用按病种付费的１２８种疾病医疗费用降低 了３３％，重大疾病费用降低更为显著。心脏手术的费 用在按病种付费改革前后，从１７ ５８０元降至１０
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单病种结算实施现状与建议
单病种结算实施现状与建议张毓芯田先玉摘要：单病种结算是国家医疗保险付费方式改革的重要措施，是“用低廉的价格提供优质服务”的主要体现。
单病种结算对于有效降低医疗费用、实现分级诊疗、合理分流病人、减少医疗投诉等方面有积极的作用，但也存在覆盖病种有限、病种分类不够细化、为控费而控费的不合理收费等现象。
积极探索、建立多种符合医疗特征的多元化病种付费模式，使医院、患者、医保管理三方都较为接受，是保证单病种结算顺利实施的关键。
关键词：单病种结算现状建议“用低廉的价格提供优质的服务”是社会对医院的要求，也是医院的服务宗旨，按病种付费已成为必然趋勢，也是国家医改的重要措施之一。
本文结合医疗质量管理、医保管理、单病种限价等多方面管理制度对我国现行单病种结算实施现状进行分析，为建立公平可持续的社会保障制度、减少按病种付费所面临的现实障碍提供参考。
一、我国现行按病种付费实施现状我国单病种付费实践十余年，收效与问题并存，一些医疗机构的做法适宜自身，成效显著，主要体现在控制费用及医保基金、规范医疗行为、促进患者服务等方面；但同时也存在诸多问题，主要表现为医疗安全、病种及病例覆盖率低、定价方法科学性不足等问题。
1.单病种结算的积极作用1.1有效降低了医疗费用实施单病种结算后，医生不再因为个人利益而延长病人的住院时间、增加不必要的检查项目、多开高价药品，医疗费用也得到了很好的控制，医院的收费更加公开、透明、便于监管，医院各临床科室会向患者提供价格表，明确每一种单病种的费用，让患者清楚缴费[2]。
1.2充分利用卫生资源，合理分流病人随着人们生活水平的提高，对疾病健康越来越重视，导致大量常见病、多发病和一些小病患者集中于大城市三甲医院。
单病种结算按医院等级定价，同种疾病在一级医院和三级医院的费用定额相差20%-40%，在一定程度上缓解了患者选择就诊医疗机构不合理的现象，对于实施分级诊疗起到积极的推动作用。
1.3医患关系更和谐，减少医疗投诉单病种结算在客观上限制部分医务人员开“大处方”，过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医务人员的信任度，从而减少医疗投诉。
DRGs对我国医疗保险付费方式的启示与应用前景
Ｄ Ｇ 就是 医疗保险机构就 病种付费标 准与 医院达成 Ｒｓ 协议 ， 医院在收治参加医疗保 险的病人时 ， 医疗保 险机构 就 该病种的预付费标准 向医院支付 费用 ， 出部分 由医 院承 超 担的一种付费制度 。美 国政府从 １６ ９ ５年起 向部分 国民提 供健康保健补贴 ， 即老年 医疗保险基金 （ ｄ ａ ）和面向 Ｍｅｉ ｒ ｃｅ
证百姓可以用上低价药 。 医药行业 ： 流通领域的商业贿赂行 为 ， 致使制药工业在 正常的药 品交易过程 中失去话语 权 ， 重制约 了行 业的正 严
医药行业 ： 历经 ２ 次行 政降价 ， 品价格水 平逐 年 回 常运转 。随着政府打击医药 流通领域商业贿赂现象 的力度 １ 药 处方药所在的医院市场 面临较大的行政和舆论压力 ， 落， 医药企业 付 出了沉 重 的代价 ， 但病 人 负担 却并 没有 减 加 大 ， 与此 同时也 给 Ｏ Ｃ市 场的发 Ｔ 轻 。提高 国家对医保体 系的支付 比例 ， 扩大 医疗保 险的覆 药 品使用会逐步走 向规范化 ， 盖面 ， 虽然本身并不会 给医药行业带来 明显 的影响 ， 随着 展带来 良好的机遇 ， 但 医药 流通体制 改革将会 带动我 国 Ｏ Ｃ Ｔ 对国有大型医院管控力度 的加大 ， 未来 “ 收支 两条线 ” 或类 市场较快发展。 ２０ ０ ７年 １ ２ 月 ０日， 默沙东 、 国先灵、 德 藤泽 、 欧加农、 苏 似政策的执行 ， 去因 医院 占款 因素引起 的 医药 商业企 业 过 应收账款过大的 问题 有望得 到缓解 。据 了解 ， 生部将 会 威 、 卫 辉瑞 、 阿斯 利康、 氏和益普 生这 ９家公 司的 ２０名 医 罗 １ 制定 《 医疗机构接受药 品赠送 管理 办法》 将药 品赠送 明晰 药代表获得了中国外商投资企业协会药 品研制 和开发行 业 ， ＲＰＣ经 医药代表 内部认证 ” 首 化， 医疗机构逼迫药 品销售方做 出的“ 暗扣 ” 利将被划定 委员会（ Ｄ Ａ ） 过 ３年运作 的 “ 让 为商业贿赂 ， 医药工 、 商企业将借此获得更 大的利润空 间。
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇一、DRGs的含义解释DRGs(Diagnosis Related Groups)通常译为(疾病)诊断相关分类，是以诊断为基础，综合考虑手术操作并发症伴随年龄、性别、出院、转归等风险因素的影响，对病例进行分类和组合，综合以上风险因素将病人分为大约958个诊断相关组的医疗管理模式。
本质上DRGs是一种给病人分类的方案，以病人的诊断为基础，并将病人的治疗与发生的费用相联系，进而为付费标准的制定特别是预付费的实施提供前提和基础。
二、DRGs给综合性三甲医院带来的机遇DRG付费制度的改革作为2021年国务院批准试点的70项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。
作为目前世界上公认较为先进的支付医疗费用的方式，因具有以下优势而为综合性三甲医院带来机遇。
(一)促进分级诊疗DRGs鼓励大医院收治重患，不鼓励收治轻症，因为难以收回成本。
另据国务院办公厅于2021年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中“按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分析，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程”有关要求，二者的初衷殊途同归。
(二)提高医疗保障幅度全民医保目前的核心任务是提高保障幅度，即提升报销比率，依靠DRGs制度，医疗开支能得到合理的节约，节约的费用将用来提升保障的幅度。
所以实行DRGs制度有利于医疗资源的合理分配及使用，将有效提高医疗保障幅度。
(三)推进现代医院管理制度改革推进现代医院管理制度改革最重要的要求是建立独立自主的用人制度、科学合理的激励机制，而这些都是DRGs制度实施的前提，DRGs将倒推医院进行现代医疗管理制度改革，从而更好地发扬以DRGs为代表的先进理念。
另外，DRGs也将在降低平均住院日、提高临床医疗技术水平(CMI)和加强三甲医院学科建设方面起到一定的促进作用。
(四)控制药价和卫生材料消耗实施DRGs后，由于实行“一口价”，药品和耗材都将被计入医院成本，继2021年8月26日辽宁省取消药品加成后，2021年12月31日又全面取消卫生材料加成，这将会促使医院采购性价比较高的药品和材料，减少二者流通环节的消耗。
DRGs付费的现状分析和对策
DRGs付费的现状分析和对策作者：仇润丽来源：《中国集体经济》2020年第18期摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的出现，在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质量和水平已经成为现阶段值得探讨的课题，DRGs付费是国际上比较先进的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。
文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议，目的在于充分的发挥出DRGs付费的重要性作用，促进我国医疗事业得到健康可持续的发展。
关键词：DRGs付费;现状分析;对策一、DRGs付费现状分析（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500～600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。
2012年，北京版DRGs在北京地区试验时，当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟，不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
近几年来，我国相关管理部门和医院加大了对DRGs付费的研究力度，2018年12月20日，国家医保局正式发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。
确定病组是DRGs疾病相关点数法实现精准付费的基础，例如某市参照国际通行标准，根据疾病诊断编码（ICD-10）将疾病分为25个主要诊断分类，依据临床同质、资源消耗相近病例的主要诊断和主要手术，兼顾患者的年龄、手术分类、并发症及合并症等临床数据，结合病人的治疗和所发生的费用，进一步将住院治疗病例细分到具体病种分组中。
医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述
医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述医疗服务付费方式是指货币由个人、政府、保险公司或其他资金持有者手中流入到医疗服务提供者手中的方式。
医疗服务付费方式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节。
国内外很多医疗保险实践已经证明，医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上规范医疗服务提供方的行为，影响着医疗体系的运行效率，合理的医疗费用支付方式对医疗服务提供方的激励将达到最佳程度。
常见的医疗服务付费方式包括以下五种:按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按病种付费、混合付费[1]1国外医疗服务付费情况1.1按服务项目付费是指医生和医务人员根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿。
在这种付费方式中，医务人员按照事先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。
其优点是医生有强烈的动机增加医疗服务的数量和提高质量，那些需要更多的或更复杂的治疗方案的病人，不大可能拒之门外。
通常，无须自掏腰包或只承担很小份额医疗费的消费者对此制度满意。
缺点是:可能导致医疗服务的过度供给，增加医疗支出负担。
此外，按服务项目付费导致较高的管理成本。
按服务项目付费是最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。
目前，该付费方式仍被普遍应用，即使在推行按病种付费多年的国家，部分服务项目仍采用按服务项目付费的方式。
1.2总额预算付费它是政府部门或保险机构与医疗机构协商确定的年度医疗费用预算总额，预算总额一旦确定，医疗机构收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，亏损部分山医疗机构承担。
其优点是政府或保险机构可有效控制医疗总费用的支出，管理相对简单，减小费用风险。
缺点是预算标准难以准确制订，预算过高，会导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，可能会导致医疗服务提供方减少医疗服务供给，抑制合理的医疗服务需求，影响医疗服务提供方的积极性，降低医疗服务质量，最终影响医疗服务提供者、消费者的利益。
目前，最典型的实行总额预算制的国家是英国，其对公立医院的住院费用补偿方式采取总额预算的方式。
DRG付费下创新药品支付的国际经验与启示
一、国际经验
在许多发达国家，为鼓励医疗技术创新和发展，政府和企业都积极参与到了 医疗支付机制的改革中。其中，美国、德国和日本等国家在创新医疗技术支付机 制方面取得了显著的成果。
在美国，CMS（医疗保险和医疗补助服务中心）建立了一个基于价值的付费 模型，将新技术纳入其中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。此外，美国还 通过设立专项基金和税收优惠等措施，鼓励医疗机构和企业进行技术创新和研发 投入。
结论
DRG付费下创新药品支付的国际经验为我们提供了宝贵的启示。通过多元化 的支付方式和加强医保支付管理，可以优化创新药品的支付，提高医疗服务效率， 并保障医保基金的可持续性。然而，对于我国而言，还需要结合实际情况进一步 研究和探讨如何在DRG付费制度下更好地满足患者对创新药品的需求
。未来，可以通过深入研究医保政策、药品定价机制和创新药品的研发与市 场准入等方面的关联性，为政策制定者提供更有针对性的建议，以推动我疗 技术支付机制的启示
1、建立基于价值的付费模型
我国可以借鉴美国的做法，建立一个基于价值的付费模型，将新技术纳入其 中，根据医疗效果和患者满意度进行付费。这样可以激励医疗机构和企业进行技 术创新和研发，提高医疗服务的质量和效率。
2、协商制定合理的支付标准
我国可以借鉴德国的经验，通过协商的方式制定合理的支付标准。在确定支 付标准时，应考虑疾病的严重程度和复杂程度等因素，为新技术提供额外的支付 机会。同时，应鼓励医疗机构和企业进行公开竞争，提高新技术的市场竞争力。
DRG付费下创新药品支付的国际 经验与启示
01 引言
03 参考内容
目录
02 国际经验
引言
随着医疗技术的不断进步和创新药品的研发，医疗支付方式的改革成为了各 国医疗卫生体系的重要议题。DRG（Diagnosis Related Groups）付费制度作为 一种基于病历分组的预付制，旨在通过控制医疗费用支出并提高医疗服务效率。 在DRG付费下，如何合理支付创新药品的费用，既能够保障医保基金的可持续性， 又能够鼓励药品创新和满足患者需求，成为了亟待解决的问题。
DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片
1
一、国内外支付方式简介 二、我国价格政策 三、支付方式改革的趋势与必然 四、DRGs介绍 五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费 按服务单元收费 按人头收费 按住院床日收费 按单病例收费 按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是 按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术 （二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等； 盆腔彩超提示阳性结果。 （三）治疗方案的选择： 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版） 手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。 （四）标准住院日为5-10天。 （五）进入路径标准： 第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3 天： 所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项 目付费
费按人头 付费
按人头 付费
按住院床日 付费
按住院床日 付费
按DRGs付费
按服务项 目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付 费
按病种付 费
2008
按服务项目 付费
按服务项目 付费
按服务项 目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项 目付费外，均采取按病种付费 的方法。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种按疾病诊断相关的分组付费制度，是医疗保险制度中的一种重要支付方式。
该制度将相似临床和经济特征的病例进行分类，为医疗服务提供者提供统一的计费标准。
DRGs付费制度在全球范围内得到广泛应用，已成为医疗支付领域的热点话题。
本文将对DRGs付费的现状进行分析和探讨，以期为完善我国的医疗支付制度提供参考和借鉴。
一、DRGs付费的现状1. 国际发展情况DRGs付费制度最早起源于美国，随后在欧洲国家得到广泛应用。
美国的Medicare系统是最早引入DRGs付费制度的医疗保险计划之一，自1983年起开始实施。
目前，美国各州及欧洲国家均已将DRGs付费制度纳入其医疗保险体系，并不断进行改革和完善。
DRGs 付费制度的应用范围逐渐扩大，覆盖范围涵盖了医院住院、门诊手术、药物治疗等多个医疗服务领域。
2. 中国的应用情况我国自2002年开始在部分地区试行DRGs付费制度，旨在建立以病种为基础的医疗支付制度，提高医疗服务效率和质量。
目前，DRGs付费制度在北京、上海、广东等地已得到初步应用，部分医院对DRGs支付进行了探索和实践。
我国的DRGs付费制度尚处于起步阶段，存在着实施规范不统一、监管不到位、资源分配不公平等问题。
二、现存问题分析1. 实施规范不统一目前我国DRGs付费制度的实施标准尚未完全统一，不同地区和医疗机构对DRGs的分类标准、计算方法、付费政策等存在一定差异。
这种情况导致了DRGs付费制度的不稳定性和不可预测性，给医疗服务提供者和患者带来了一定的困扰。
2. 监管不到位在DRGs付费制度下，医疗服务提供者有一定的操纵空间，存在过度治疗、医疗欺诈等行为。
然而我国的监管制度尚不完善，对于这类问题的发现和处理还存在一定困难，给医疗支付制度带来了安全隐患。
3. 资源分配不公平由于我国医疗资源的不均衡分布，DRGs付费制度下存在一定程度的资源倾斜和公平性问题。
DRGS 按病种付费
国内外各国实践情况
按病种付费的总结
3
基本介绍
4
DRGs与单病种付费异同
5
按病种付费优缺点
推行按病种付费可以防止过度医疗服务, 控制医疗费用不 合理增长, 又不影响大型综合性医院的发展, 确保参保职 工在医疗过程中及时得到新技术、新方法、新材料的使用, 享受到优质服务。
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按病种付费优缺点
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国内外各国实践情况
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国内外各国实践情况
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国内外各国实践情况
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国内外各国实践情况
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国内外各国实践情况
国外近20年的研究和应用经验表明，与其他 付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗 费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政
府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗
质量与费用的合理平衡。
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国内外各国实践情况
我国按病种付费现状
•近年来，国内许多定点医院开始研究DRGs 付费方式，并在医院改革方面尝试应用DRGs 系统机制。北京、天津、上海、四川等医学 院校和管理部门陆续开展DRGs的研究。虽然 尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证 明DRGs机制对促进我国医疗保险制度的改革， 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的 理论价值和实用价值。 •在我国,按病种付费尚处于起步阶段,2004 年国家卫生部组织开展了按病种定价管理工 作(即单病种定价),并在七个省市(天津市、 辽宁省、黑龙江省、山东省、河南省、 陕 西省、 青海省) 开展了试点工作。
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国内外各国实践情况
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国内外各国实践情况
DRGs对我国医保 支付方式的启示
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小结
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——未来支付方式改革的 重点领域
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRG（Diagnosis Related Groups）是指医疗保险制度中根据患者的诊断和治疗方式将患者划分为不同的病例组，然后按照每种病例组分配一个固定的费用进行医疗支付的模式。
DRG付费模式是一种以病例组为单位，从病人入院到出院的全部医疗费用都被固定来计算医疗保险支付的付费方式。
DRG付费模式是国际公认的一种有效的融合病人、医院和医保三方利益的付费制度。
在过去数十年中，DRG付费已在全球范围内得到广泛的应用和推广，成为当前医保工作中的重要一环。
在国内，DRG付费的推广措施也已经取得了一些成果，在部分医院已经得到应用，并取得了实质性的成效。
DRG付费模式能够有效地控制医疗费用的上升，并且对于医院和医生的绩效管理也起到了积极的推动作用。
截至目前，我国已经在多个城市和县级市实行了DRG付费模式进行医保支付。
例如北京、上海、广东、云南等地开展了DRG试点工作，但由于制度设立和实际情况之间的存在差异，渐渐地实现了初步的DRG付费模式，也得到了部分医院的支持和认可。
同时，DRG付费模式一个显著的优点就是淘汰了传统的按照项目收费制度，降低了各种床位费、药品费、检查费、材料费等单项费用，从而在一定程度上降低了医疗费用总额。
在DRG付费的鼓励下，患者就能够获得更为合理、透明的医疗服务，而医生也由以数量为导向的服务质量，转变为更为关注患者治疗效果和病情的绩效管理。
DRG付费模式也存在一些潜在的问题和挑战。
首先，与传统的按病例费用结算的情况相比较，DRG付费的概念比较抽象，医生、医院可能存在理解上的偏差。
此外，DRG付费的实施需要完善评估机制和质控体系，以确保各方关注患者治疗效果和病情的绩效管理，未来如何协调好医生、医院和医保支付方的利益关系，也需要进一步探讨。
另外，由于DRG付费模式是以治疗效果为导向的，因此对于某些高风险的患者群体或者急诊或重症病人的结算，DRG付费可能存在一定的限制和缺陷。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨作者：赵蓉莉尹风英来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第33期【摘要】目前我国医保付费的主要方式是按照医疗服务的项目进行付费，多种方式配合使用，最常见的是按照医疗服务项目付费，其发展趋势在于按照病种付费。
【关键词】DRGs付费;成本核算;付费标准【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.33..02病种付费是医保付费的主要发展所在，病种付费的方式当中，DRGs付费和单病种付费是效果良好的付费方式，DRGs付费方式相比较单病种付费来说更加系统科学，是长期发展的方向。
1 DRGs付费方式DRGs的付款基于同一组患者对该疾病的最终诊断。
根据疾病的严重程度，并发症的发生，并发症可能的风险，消耗和细分，DRGs的付款分为疾病的不同诊断组。
固定付款额的具体标准由各组分别确定。
大多数DRGs支付目的：医疗保险部门不根据患者在医院接受的医疗服务向医院支付医疗费用，仅根据患者的疾病类型结果支付费用，根据患者患病的类型和所需的治疗方法决定。
这种全额付款形式将有相同和不同的代码，这可能在最大程度上限制医疗资源的使用，进一步规范医疗卫生行为，促进医院管理精细化，在医疗卫生专业机构内部结构运行中推进反馈机制改革方案。
但是，可能缺少医疗保健所提供的服务。
与项目付款相比，DRGs的付款具有明显的优势。
它可以有效地控制不合理的实际成本，减少包括医疗在内的过多费用，并使大型医院的服务提供效率最小化。
医疗保险支付DRGs可以帮助被保险人和被保险人控制和节省额外医疗费用。
医疗额外费用与单一疾病的付款相比，DRGs的付款购买有一个相对的劣势：可以覆盖几乎所有慢性疾病的范围，其覆盖范围超出上限。
单一疾病支付方法的覆盖面有限。
直接受益者远少于受DRGs影响的受益者;单一疾病支付更适合医疗保健支付改革阶段的方向，而这个初始阶段是国外的。
中国有许多特定的实践，并且有许多值得学习的实践经验。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRGs（诊断相关分组）付费制度是一种将病人按照其医疗资源利用情况进行分组，并给予相应的报酬的医疗付费制度。
自20世纪70年代初在美国出现以来，DRGs付费制度已经广泛应用于各国医疗保障体系，成为医疗保障体系改革的重要组成部分。
本文主要从DRGs的付费方式、优缺点以及我国DRGs付费制度的现状等方面进行分析和探讨。
DRGs付费方式利用病案资料为基础，将患者按照诊断、治疗和康复等方面的详细情况划分为不同的诊断相关分组。
同一诊断相关分组内的病人，其医疗资源利用情况大致相同，因此医疗费用大体相当。
医疗保险机构会根据DRGs进行费用结算，对于同一诊断相关分组内的病人给予相同的付费标准，确保所有的医疗费用都能得到充分的覆盖。
DRGs付费制度和传统的医疗保障不同，它重点考虑的是医疗资源利用，而不是医疗服务的种类和数量。
因此，DRGs付费制度具有以下特点：1. 理性的资源利用：DRGs付费制度能够激励医疗服务提供者合理地利用医疗资源，尤其在医院工作中更为明显，急诊室、手术、床位、辅助诊断等资源的利用按需提供。
医生也将更为关注医疗资源及医疗服务的质量。
2. 费用的透明度：DRGs付费制度使得医疗保险机构和患者能够更便捷地了解医疗费用构成及其用途，在一些发达国家模拟实行时，都获得了良好评价。
而且这种制度有助于减少患者因超支而承担的费用。
3. 负担分摊的效果：DRGs付费制度的引入将医疗服务的基础常数和追溯成本有效地转移，医院管理者可以更深刻的认识各个科室现状，决策者也可以更清晰的了解医院利益现状，进一步优化医院结构。
但DRGs付费制度也存在一些缺陷，主要包括以下几点：1. 误诊率引起的问题：DRGs付费制度的标准是按分类算费，而分类是以医生开出的检查、化验单为依据。
当医生考虑经济和时间成本时，很有可能在检查测试时，钦点更多的项目，容易出现过多的检查误诊或滥用医疗资源的现象。
2. 患者的人性关怀丧失：DRGs付费制度哪个分类群体内的患者所包含的医疗服务内容是一样的，而无法实现个性化的医疗服务，也缺乏与患者的个性化诉求沟通的机会，容易丧失患者之间的人文关怀。
DRGs(医保支付方式介绍).ppt
欧洲国家：
或 者 自 主 开 发 了 本 国 DRG （ 荷 兰、法国等），或者在美国、德 国的帮助下开发本国DRG（瑞士 、意大利等）
亚洲国家 韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病 例分型技术（CC-DRG)
北 医 三 院 胡 牧 在 北 京 市 政 府 支 持 下 ， 在 澳 大 利 亚 DRG 的 基 础 上 开 发 了 一 套 北 京 DRG分组系统。
低值 器材 损耗
低值 耗材
计价 说明
风险 程度 赋值
技术 含量 赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称， 意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的 付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支 持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种 付费的打包都是不含合并症的。而 单病种对合并症的界定没有明确标 准，因此医生对合并症的判定有自 主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担 增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊 费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相 同疾病再住院的，应拒绝支付
按病种付费的现状及思考
按病种付费的现状及思考摘要】就医改这个社会热点问题，政府、医保、医疗机构等部门通过各种形式的尝试；分析目前试行较多的“按病种付费（DRGs）”模式在我国公立医院点片状展开的现状及存在条件不成熟的问题；思考按病种付费标准的制定和实施不是单个单位和部门的工作，而是依靠政府（财政、物价、公安、协调等部门）社保机构、医疗机构等多部门共同合作完成的工程。
【关键词】医改按病种付费标准制定医疗制度的改革是我国目前势在必行的卫生管理工作，也是公众的热点话题，如何改革，政府、医保、医疗机构等部门都以多种形式进行各种尝试，最终以国外实行较多的“按病种付费（DRGs）模式”试行较多。
1 按病种付费（DRGs-PPS）的起源20世纪80年代中期，美国政府为了遏制医疗费用的上涨，提高卫生资源的利用效率，制定了“按病种付费模式”（Diagnosis Relatedgroups－prospective payment system DRGs－PPS)，DRGs是指按照疾病分类方法（以ICD为基础），将住院病人的疾病按照诊断分成若干组，每组又根据疾病的严重程度及有无合并症、并发症等分为若干个级别，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
按病种付费的特点是，医疗机构的收入与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。
如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs－PPS的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。
在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs－PPS标准费用的服务方式和模式。
简而言之，DRGs就是明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，又保证了医疗质量；有利于全面、有效地控制医疗成本，提高医疗质量；有利于激励医院提高经营管理水平，提高效率。
DRGs支付方式实施的政策建议
金融观察Һ㊀ＤＲＧｓ支付方式实施的政策建议梁耀尹摘㊀要：文章基于医保支付方式改革的背景，通过对比各国的实际开展情况以及我国的发展现状，总结出在我国实施ＤＲＧｓ支付方式可能存在提升医院效率不明显㊁医疗机构推诿重症患者㊁医生的道德风险等问题，继而提出需从健全立法㊁完善保障体系和补偿机制着手的政策建议㊂关键词：ＤＲＧｓ；医保支付方式；政策建议一㊁引言２０１６年，国务院‘关于印发 十三五 深化医药卫生体制改革规划的通知“，明确提出深化医保支付方式改革，全面推行按病种付费为主，按人头㊁按床日㊁总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（ＤＲＧｓ）方式㊂２０１９年６月，国家医保局㊁财政部㊁国家卫生健康委和国家中医药局五部委联合印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单，确定了３０个城市作为ＤＲＧ付费国家试点城市㊂这也是国家机构改革，重新整合职能成立国家医保局后的一个大动作，按照我国政策出台的规律：第一年试点㊁第二年扩大试点㊁第三年全面推行，ＤＲＧｓ支付方式的实施已是必然趋势㊂二㊁ＤＲＧｓ支付方式出现的背景医疗保险费用支付作为医疗保险的基本职能之一，它的支付方式改革一直是医药体制改革的重要组成部分㊂随着疾病谱和人口结构的变化㊁新诊疗技术和药品材料的涌现，加之人们对医疗服务需求的不断提高，医疗费用的快速增长成为世界各国卫生管理部门共同关注的问题㊂传统的按项目付费方式，从世界各国的经验来看，都容易造成诱导需求㊁过度医疗等问题㊂为了控制医疗费用的过快增长㊁提高医保基金的使用效率，各国开始积极探索更加有效的医保支付方式㊂美国是最早提出ＤＲＧｓ支付方式的国家㊂ＤＲＧ全称是 按疾病诊断相关分组 ，它根据患者的年龄㊁性别㊁住院天数㊁临床诊断㊁病症㊁手术㊁疾病严重程度㊁合并症与并发症等因素把病人分入不同的诊断相关组㊂ＤＲＧ与医保支付结合，形成ＤＲＧｓ－ＰＰＳ制度，以组为单位打包确定医保支付标准㊂第一代ＤＲＧｓ系统于１９７６年由耶鲁大学ＲｏｂｅｒｔＢ．Ｆｅｔｔｅｒ及其团队开发，在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，该支付方式的应用对控制医疗费用支出㊁缩短住院天数发挥了积极作用㊂其后，世界各国在此基础上结合本国实际进一步开发，形成了各自的ＤＲＧ付费制度㊂我国在医疗体制改革的过程中也做了许多探索，近年来各地在积极试点按病种付费㊁总额预付等模式，但开展范围不广，实际应用并不多㊂２０１８年全国基本医疗保障事业发展统计公报显示：截至２０１８年，我国参加全国基本医疗保险１３４４５９万人，参保率稳定在９５％以上，基本实现人员全覆盖㊂随之而来的是医保基金收支规模的逐年扩大，基金结余率逐年下降㊂２０１２年 ２０１８年，我国职工医保次均住院费用和统筹基金支出都在持续增长㊂因此，借鉴其他国家ＤＲＧｓ支付方式应用的成功经验，汲取各自存在的问题，对我国接下来新医保支付模式的实施具有重要意义㊂三㊁国外ＤＲＧｓ发展状况美国自ＤＲＧｓ实施后经过几次修订完善，已经成为医院质量管理的重要工具㊂美国四十多年的实践肯定了其在控制医疗费用不合理增长㊁提高医院的效率㊁缩短住院天数，并加强医院各个部门协作等方面的作用㊂因为在此付费方式下，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在最高限额内满意出院且同时有所结余㊂澳大利亚从１９８４年开始实行全民医疗保险计划，免费医疗服务使得国家负担加重，于是在１９８８年开始引进ＤＲＧｓ用于医院内部评估和医院间评估㊂在对美国和澳大利亚等国家的系统进行深入研究后，德国决定借鉴澳大利亚的ＡＴＲ－ＤＲＧｓ开发出Ｇ－ＤＲＧｓ系统㊂此外，葡萄牙㊁瑞典㊁爱尔兰㊁冰岛㊁挪威和瑞士等欧洲国家都在研究ＤＲＧｓ方式，且其对于调节医疗服务质量所起的作用，在欧洲许多国家都已得到一定评价㊂日本在１９９８年开展了基于疾病诊断分组的按人次住院定额支付方式的试点工作，逐步形成了日本特色的ＤＰＣ体系㊂这些国家基本上都是基于医疗费用持续增长，医疗保险基金危机的情况下开始探索ＤＲＧｓ支付方式的应用，并且的确取得了一定成效，遂作为一种管理手段，广泛应用于医疗质量评价和费用控制领域㊂四㊁国内ＤＲＧｓ研究现状我国在２０世纪８０年代末也开始了关于ＤＲＧｓ在医院管理中的应用探索㊂（黄慧英，１９９４）联合了北京地区１０家三级综合性医院，引入美国当时ＤＲＧｓ最新版本ＡＰ－ＤＲＧｓⅧ，对北京市１０家综合医院的１０万份病例进行ＤＲＧｓ分组研究，最终认为推广ＤＲＧ的方案不仅对提高北京地区医院管理水平是可行的，而且有其实际应用价值㊂（马骏，１９９４）提出，通过ＤＲＧｓ对病种费用进行控制可以实现医疗质量的提高㊂（张力等人，２０００）从临床诊疗分型的基础上提出 四型３７三线 的病例组合方式，旨在建立病例质量管理指标体系㊂中国台湾健保署于２０００年开始引进和研究ＤＲＧｓ，通过相关法律规章明确主管机关和经办机构权责，同时也明确了医疗保险各利益相关方共同协商确定医疗保险支付政策，这些都保证了ＤＲＧｓ支付体系乃至台湾的医保支付制度能够更好地有序地进行㊂这些研究基本上都是基于医疗质量管理层面的，但也由此可以看到，随着国外ＤＲＧｓ支付方式实施效果的日益浮现，国内学者和管理者也意识到现存医保支付制度的弊端和改革的迫切性㊂随着医疗体制改革的不断深化，引进ＤＲＧｓ支付并改进使其适应中国特色的卫生体制和保障制度，以控制不断上涨的医疗支出，保障国民享有基本医疗保障的权利，逐渐消除 因病致贫㊁因病返贫 现象具有现实意义㊂五㊁ＤＲＧｓ实施中存在的问题从世界各国的实践经验来看，ＤＲＧ制度的实施在一定程度上抑制了过度医疗，通过规范医疗行为提高了医疗服务质量，促使医疗机构自发地进行成本控制㊂但是没有哪种支付方式是完美的，实施ＤＲＧｓ制度也存在以下几点不足㊂（一）提高医院效率的效果不明显在意大利㊁奥地利㊁美国（弗吉尼亚和新泽西），以及德国的研究都显示，医院效率并未得到提高，且应用该制度需要专业人员负责资料的核对提交，提高了医院的管理成本㊂在我国，以三级公立医院为中心的体系形成了相对垄断的医疗市场，医院在执行的过程中更多的是被动接受，实施动力不足㊂（二）衡量患者疾病轻重㊁拒收重症患者在ＤＲＧｓ付费机制引导下，医疗机构作为理性经济人做出最佳利益决策，就会衡量不同路径下的患者收治将带来的经济利益流入和投入是否合算，可能拒收那些重症患者，或者关闭亏损部门㊂（ＤｉＧｉａｃｏｍｏ等人，２０１７）研究了医院对ＤＲＧ价格调控的外源性变化的反应，发现即使是公立医院也可能对市场激励措施敏感，并注意平衡预算㊂尽管在我国，政府通过强制力要求医疗机构不得以任何理由拒收患者，但是这种背离市场机制的选择可能最终导致公立医院面临运营风险㊂（三）医生的道德风险医生在选择诊疗路径时可能选择支付费用更高的而非更适宜的，就极端例子来说，一位因意外断指的患者，若通过及时缝合可以保住手指，但对于医生来说需要花费较长时间㊁投入较大精力，不如直接选择截肢省事且费用支付更高㊂尽管大多数医生还是会遵守职业道德，但是这种支付方式也的确可能导致医生的道德风险㊂六㊁我国实施ＤＲＧｓ支付方式的建议近年来，我国在积极推进临床路径管理和单病种支付方式的探索，且在医疗卫生体制改革过程中将这些作为医院的考核指标，但是实际落实效果在不同类型㊁等级的医院里存在较大差距，由于没有相关法律规章的支撑㊁住院病案首页的质量普遍不高㊁价格补偿机制不健全㊁全国医保体系不统一等问题都为ＤＲＧｓ在我国的实施增加了难度㊂（一）建立健全相关制度既要建立健全相关法律规章，为ＤＲＧｓ的实施提供依据和保障，同时，也要成立部门进行专业化管理，参与多方谈判，形成科学合理的预付机制㊂（二）完善医疗保障体系由于我国地域广阔，各地区经济情况也存在差距，故在实施过程中必须因地制宜㊁逐步推开㊁确保稳定㊂同时，要尽快破除医疗保险在地域㊁城乡之间的不平衡，逐步建立统一的支付模式，确保公平㊂（三）完善公立医院补偿机制我国现行医疗服务价格存在严重背离成本的现象，医院在没有定价权㊁谈判权的情况下，若一味地强调其公益属性，同时，又要求其无条件承担指令性公共卫生任务，加重了公立医院的负担，也不利于其提高自身服务水平㊂医院补偿的重点在于理顺价格机制，实行成本定价，同时，完善医院薪酬制度，让公立医院也自发地加入市场竞争，引导其进行精细化管理，以确保公立医院在ＤＲＧｓ实施过程中保持公益性，避免道德风险㊂参考文献：［１］ＤｉＧｉａｃｏｍｏ，Ｍ．，ｅｔａｌ．，ＤｏｐｕｂｌｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｓｒｅｓｐｏｎｄｔｏｃｈａｎｇｅｓｉｎＤＲＧｐｒｉｃｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ？ＴｈｅｃａｓｅｏｆｂｉｒｔｈｄｅｌｉｖｅｒｉｅｓｉｎｔｈｅＩｔａｌｉａｎＮＨＳ［Ｊ］．ＨｅａｌｔｈＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，２０１７（２６）：２３－３７．［２］李鹏锟．国外ＤＲＧｓ对我国借鉴作用的研究［Ｄ］．北京：北京中医药大学，２０１１．［３］郭富威，任苒．ＤＲＧｓ在美国的发展及在我国的应用对策［Ｊ］．中国医院管理，２００６（２）：３２－３５．［４］孟开等，日本医疗费用支付方式对我国建立预付费体系的启示［Ｊ］．中华医院管理杂志，２００７，２３（１２）：８５４－８５７．［５］黄慧英．诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究［Ｊ］．中华医院管理杂志，１９９４（３）：１３１－１３６，１４９．［６］马俊．ＤＲＧｓ系统新模式的研究［Ｊ］．中国医院管理，１９９４（９）：１０－１３．［７］张力，董军，马健．病例组合方法的研究［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２０００，７（２）：１０８－１１１．［８］林倩，王冬．中国台湾ＤＲＧｓ支付制度介绍及借鉴［Ｊ］．中国卫生事业管理，２０１７，３４（９）：６４３－６４５．［９］王留明，郎文，陶红兵．德国疾病诊断相关分组支付体系的利弊及启示［Ｊ］．医学与社会，２０１３，２６（１１）：４４－４７．作者简介：梁耀尹，杭州市西溪医院㊂４７。
DRGs付费的现状分析和对策
《DRGs付费的现状分析和对策》摘要：组织是根本,因此医院应成立DRGs收付费方式改革领导小组,领导要局度垂视,正勰领导任组长,专门负责DRGs改革的组织讲调工作,下设DRGs改革芬公室（建议设在医保办、医务、护理、病聿、财务、痂、信息辉关部门零加）.具体负责工作落实,匡瞬的管理告转变传统的思慢观念,树立起先进的医院付费观念,正磯理解DRGs付费方式的真正内趣,对具赠作潦程要熟翳握,这样才能在实施DRGs付费过程中较好的对全局进行拿握,合理分配物力资源和人力资源.促逬DRGs付费方式的駛利进行,综上所述,DRGs付费方式是一种先迸的支付方式,因此需要结合我国实际情的DRGs付费方式,要认识到实施DRGs付费并不是一瞭而软的,为实施DRGs付费方式営适出一情况,制定出符合我亘个喪好的环境，实现霰、，患害、职砂薜仇润丽摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的岀现,在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质星和水平已经成为现阶段值得探讨的课题,DRGs付费是国际上比较先逬的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。
文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议,目的在于充分的发挥岀DRGs付费的重要性作用，促逬我国医疗事业得到健康可持续的发展。
关键词：DRGs付费;现状分析;对策—、DRGs付费现状分析（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500〜600个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。
2012年，北京版DRGs在北京地区试验时,当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟,不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
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我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴
作者：王珊， 饶克勤， 刘丽华， Wang Shan， Rao Keqin， Liu Lihua
作者单位：王珊,Wang Shan(100710,北京协和医学院基础学院中国医学科学院基础所流行病与卫生统计学系)， 饶克勤,Rao Keqin(中华医学会)， 刘丽华,Liu Lihua(中国人民解放军总医院医院管理研究所)
刊名：
中华医院管理杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hospital Administration
年，卷(期)：2015,31(2)
引用本文格式：王珊.饶克勤.刘丽华.Wang Shan.Rao Keqin.Liu Lihua我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[期刊论文]-中华医院管理杂志 2015(2)。