第8版内科学课件稳定型心绞痛
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稳定型心绞痛PPT课件
贫血等患者。 冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能 障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、 胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上
需注意鉴别。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
一． I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但 紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
阿司匹林(证据水平A)。
二．
(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。
三．
(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全
的患者，使用ACEI(证据水平A)。
四．
(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
>190 (4.91) 160-189 (4.13-
4.89): 考虑选用药物
冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
( )内为mmol/L
慢性稳定型心绞痛药物治疗
No 考虑其他病因
需注意鉴别。
中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007
心绞痛严重程度分级
一． I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但 紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛的发作
但可提示与心绞痛有关的其他情况 稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的
慢性稳定型心绞痛的检查
静息心电图
所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图 约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴
别诊断 静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心
电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血 静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作
阿司匹林(证据水平A)。
二．
(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜
2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水A)。
三．
(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全
的患者，使用ACEI(证据水平A)。
四．
(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
>190 (4.91) 160-189 (4.13-
4.89): 考虑选用药物
冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化疾病，糖尿病，多危险因素10年危险性>20%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
( )内为mmol/L
慢性稳定型心绞痛药物治疗
No 考虑其他病因
冠心病稳定性心绞痛教学查房ppt课件可编辑全文
谁容易患冠心病？
中年男性、抽烟的胖子 “三高”
危险因素总结：
9个独立预测因子预测心肌梗死
6个正相关: 吸烟，血脂异常，糖尿病，高血压， 异常心理状态，腹型肥胖
3个负相关: 体育锻炼，多食蔬菜水果，适度酒精摄入 ---INTERHEART（ESC2004）
冠心病概述
1、概念 2、危险因素 3、发病机制 4、临床分类
冠心病
CORONARY HEART DISEASE
冠心病概述
1、概念 2、危险因素 3、发病机制 4、临床分类
一、概念
冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞， 和（或）冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心 肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病 （coronary heat disease，CHD），简称冠心病，亦 称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）.
冠状动脉粥样硬化是最主要的病因（占95%-99%） ，因此以冠心病代替冠状动脉性心脏病
冠心病概述
1、概念 2、危险因素 3、发病机制 4、临床分类
二、危险因素（一）
不可干预的因素
➢ 年龄：>40岁，49岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现
➢ 性别：男性、绝经后女性 ➢ 遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史
绞痛
＞20min 升高
险组 B：梗死后心绞痛
UA
治疗： 1、一般治疗：
休息：卧床，易消化食物，大便通畅。
监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度>90%。
UA
治疗： 2、抗缺血治疗：
硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。
静滴硝酸甘油。
注意：SBP不应＜90mmHg 心率不应＜50次/分 耐药现象
内科PPT课件稳定性心绞痛(ppt文档)
特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后有 多种病变合并存在，
包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生 和钙质沉着形成斑块，并有中层的逐渐退变。
继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血 栓形成。
3
病因
多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂
5
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
6
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
7
不稳定性动脉粥样硬化斑块
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 9
分期和分类
1.无症状期或称亚临床期 2.缺血期 3.坏死期 4.纤维化期
10
临床表现：器官受累后的症状
一、一般表现 二、主动脉粥样硬化
主动脉瘤 腹主动脉瘤 胸主动脉瘤
三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化
21
临床表现：发作性胸痛 特点
部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌 大小范围，甚至横贯前胸，界限不清，常向左臂内 侧、左肩或至颈、咽或下颌放射
性质：压迫、发闷、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感； 有些无胸痛而仅觉胸闷不适。发作时往往被迫停止 正在进行想活动，直至环节。
包括局部有脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生 和钙质沉着形成斑块，并有中层的逐渐退变。
继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血 栓形成。
3
病因
多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂
5
动脉粥样硬化的进程
泡沫 脂质 细胞 条纹
中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始
从30岁开始
从40岁开始
主要为脂肪积聚
平滑肌细胞 和胶原增生
栓塞 出血
6
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
7
不稳定性动脉粥样硬化斑块
严重的 下肢缺血
心血管死亡
*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 9
分期和分类
1.无症状期或称亚临床期 2.缺血期 3.坏死期 4.纤维化期
10
临床表现：器官受累后的症状
一、一般表现 二、主动脉粥样硬化
主动脉瘤 腹主动脉瘤 胸主动脉瘤
三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化
21
临床表现：发作性胸痛 特点
部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌 大小范围，甚至横贯前胸，界限不清，常向左臂内 侧、左肩或至颈、咽或下颌放射
性质：压迫、发闷、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感； 有些无胸痛而仅觉胸闷不适。发作时往往被迫停止 正在进行想活动，直至环节。
老年稳定型心绞痛讲课PPT课件
汇报人：
目录
CONTENTS
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌缺血缺氧而引起的疼痛 心绞痛通常表现为胸部压榨性疼痛，可放射至心前区、左上肢、下颌等部 位 心绞痛分为稳定型和不稳定型两种类型，稳定型心绞痛是最常见的类型
心绞痛的症状可因运动、情绪激动等诱发因素而加重
稳定型心绞痛：由冠状动脉粥样硬化引起 的心肌缺血缺氧症状，表现为阵发性胸骨 后疼痛。
手术治疗：对于多支冠状动脉病变或左主干病变的患者，可以考虑冠状动脉搭桥手术。
其他治疗：如生活方式调整、控制危险因素等。
定期复查，监测病情变化 遵循医嘱，按时服药
调整生活方式，如戒烟、限 酒、合理饮食等
控制危险因素，如高血压、 高血脂等
定期进行体检， 及早发现心绞痛 症状
保持健康的生活 方式，包括合理 饮食、适量运动、 戒烟限酒等
对治疗的影响： 了解病理生理机 制有助于制定更 有效的治疗方案， 例如药物治疗、 介入治疗或搭桥 手术等。
治疗方案选择： 根据病理生理机 制，医生可以更 准确地评估患者 情况并选择最合 适的治疗方案。
治疗效果评估： 治疗后的效果评 估也需要根据病 理生理机制的变 化来进行，以确 定治疗方案的有 效性。
病例选择：选择 具有代表性的老 年稳定型心绞痛 病例
病例特点：分析 病例的临床表现、 诊断依据和治疗 方法
病例讨论：针对 病例展开讨论， 探讨诊断和治疗 中的难点和疑点
病例总结：总结 病例特点和经验 教训，提出改进 建议和展望
药物治疗：介绍常用的药物及其 效果
并发症处理：介绍心绞痛并发症 的预防和处理方法
不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑 块破裂或出血引起的心肌缺血缺氧症状， 表现为胸骨后疼痛，易进展为心肌梗死。
目录
CONTENTS
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌缺血缺氧而引起的疼痛 心绞痛通常表现为胸部压榨性疼痛，可放射至心前区、左上肢、下颌等部 位 心绞痛分为稳定型和不稳定型两种类型，稳定型心绞痛是最常见的类型
心绞痛的症状可因运动、情绪激动等诱发因素而加重
稳定型心绞痛：由冠状动脉粥样硬化引起 的心肌缺血缺氧症状，表现为阵发性胸骨 后疼痛。
手术治疗：对于多支冠状动脉病变或左主干病变的患者，可以考虑冠状动脉搭桥手术。
其他治疗：如生活方式调整、控制危险因素等。
定期复查，监测病情变化 遵循医嘱，按时服药
调整生活方式，如戒烟、限 酒、合理饮食等
控制危险因素，如高血压、 高血脂等
定期进行体检， 及早发现心绞痛 症状
保持健康的生活 方式，包括合理 饮食、适量运动、 戒烟限酒等
对治疗的影响： 了解病理生理机 制有助于制定更 有效的治疗方案， 例如药物治疗、 介入治疗或搭桥 手术等。
治疗方案选择： 根据病理生理机 制，医生可以更 准确地评估患者 情况并选择最合 适的治疗方案。
治疗效果评估： 治疗后的效果评 估也需要根据病 理生理机制的变 化来进行，以确 定治疗方案的有 效性。
病例选择：选择 具有代表性的老 年稳定型心绞痛 病例
病例特点：分析 病例的临床表现、 诊断依据和治疗 方法
病例讨论：针对 病例展开讨论， 探讨诊断和治疗 中的难点和疑点
病例总结：总结 病例特点和经验 教训，提出改进 建议和展望
药物治疗：介绍常用的药物及其 效果
并发症处理：介绍心绞痛并发症 的预防和处理方法
不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑 块破裂或出血引起的心肌缺血缺氧症状， 表现为胸骨后疼痛，易进展为心肌梗死。
稳定型心绞痛和其治疗讲课讲稿28页PPT
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
稳定型心绞痛和其治疗讲课讲稿
6、露凝源自无游氛，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
内科学稳定型心绞痛精选幻灯片
ppt课件.
11
临床表现
➢ 症状 部位
性质
以发作性胸痛 诱因
为主要临床表
持续时间
现，典型的疼 痛特点：
缓解方式
➢体征
ppt课件.
12
部位
主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区， 有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚， 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、 咽或下颌部。
ppt课件.
纤维帽 (平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜
ppt课件.
中层平滑肌细胞 (收缩型)
4
发病机制
当冠状动脉供血与心肌需血之间发 生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心 肌代谢的需要，引起心肌暂时的缺血、 缺氧时，即可发生心绞痛。
ppt课件.
5
决定心肌耗氧量的主要因素
心率 心肌收缩力 心肌张力
稳定型心绞痛
ppt课件.
1
心绞痛的分型
劳力性心绞痛： 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛
自发性心绞痛 混合性心绞痛
ppt课件.
2
概念
稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固 定性严重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、 暂时的心肌缺血与缺氧临床综合征。
28
超声心动图
二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺负荷试验） 可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、室壁瘤 和EF降低。
ppt课件.
29
稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
超声心动图
2．负荷超声心动图 分类：运动负荷超声心动图
药物负荷超声心动图 心房调搏负荷试验 评价： ①心肌缺血范围与程度 ②室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤
第04章冠心病(1)稳定性心绞痛_内科学第8版第二篇
外膜
8
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
血栓
lipid core 脂核
→
外膜
9
动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程
斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块
不稳定性 心绞痛
心肌梗死
}ACS
缺血性中 风/TIA
临床无症状 稳定性心绞痛 间歇性跛行
15
1979年WHO分型
1.隐匿性或无症状性冠心病 2.心绞痛 3.心悸梗死 4.缺血性心肌病 5.猝死
16
新的分型
1.急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗 死 ST段抬高型心肌梗死 冠心病猝死
2.慢性冠脉病 稳定型心绞痛 隐匿性冠心病 缺血性心肌病
不运动 厚味
6
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
纤维 动脉粥样硬化 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细胞 和胶原增生
主要为脂肪积聚
栓塞 出血
7
稳定的动脉粥样硬化斑块
外膜
纤维帽Βιβλιοθήκη 内皮细胞(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
三、冠状动脉粥样硬化 四、颅脑动脉粥样硬化 五、肾动脉粥样硬化 六、肠系膜动脉粥样硬化 七、四肢动脉粥样硬化
12
4.野寺---咏足太阴脾经五穴 隐白云中一老僧，大都离俗少人憎， 几回太白商丘过，汲饮阴陵泉几升。
隐白大都足太阴，太白商丘并阴陵。
稳定型心绞痛总(内科学课件)
心率 加快
收缩力 加强
张力 增加
冠脉供血
供
需
心肌耗氧
（一）发作时
供
需
1.休息（休心） 立刻停止活动，症状逐渐缓解
2.药物（扩冠） 硝酸甘油 舌下含服
（二）缓解期
பைடு நூலகம்
缓解期
生活方式 药物
血管重建
药物治疗
改善缺血 减轻症状
预防心梗 改善预后
改善缺血 减轻症状
β受体拮抗剂 硝酸酯类药 钙通道阻滞剂
其他药物
24h动态ECG 冠状动脉CTA 冠脉照影（困难）
PART 五
鉴别诊断
UA 共性：部位、性质、心电图；个性：诱因
程度、时间、ECG动态变化、心肌坏死标志物
心梗
X综 合征
女性、ECG负荷试验（+）、造影阴性
肋间神经痛
心脏神经症
胃食管反流病
诱因 部位 性质 时间
放射 加重 缓解 伴随
1-2肋间，不一定 前胸
为什么胸痛只是短暂的， 休息或
含服硝酸甘油后可缓解？
PART 二
发病机制
脂 池
管腔
中膜 平滑肌
饺子皮厚
稳定： 狭窄相对固定
外膜
饺子馅少
脂质池
→ 外膜
冠脉供血
供
需
心肌耗氧
PART 三
临床表现
症状 胸痛
（一）
1.诱因：体力劳动、情绪激动时 饱食、寒冷、吸烟
2.部位: 胸骨体之后、心前区 左肩内侧、无名指、小指、颈、 咽、下颌 误漏
病历摘要
男性，62岁。发作性胸痛2年。 患者于2年前开始出现劳累后心前区压榨样疼痛，向左胸背部放射， 伴心悸。胸痛每次持续2-3分钟，休息后可自行缓解，此后上述症状时有 发作，程度和持续时间每次均相似。患病以来，日常活动正常，体重无 明显变化，睡眠差，大小便正常，既往有“高血压”1年，血压最高为 170/86 mmHg，自服“硝苯地平控释片”30mg，每日1次，血压控制在 130/60 mmHg左右。否认药物过敏史，吸烟30余年，每日20余支，不饮酒 ，无遗传病家族史。
内科学_各论_疾病：稳定型心绞痛_课件模板
内科学疾病部分：稳定型心绞痛>>>
病因：
环境寒冷使心绞痛易于发作，这是因为前 者一方面使静息或运动时周围血管阻力增 加，动脉压增高，通过需氧量增加，使出 现心绞痛的阈值降低;另一方面它引起冠 状动脉收缩，这是心绞痛阈值降低的另一 原因。
4.混合型心绞痛 这个术语是由 Maseri提出的，用以描述许多界于固定性 和可变阈值之间的
内科学疾病部分：稳定型心绞痛>>>
症状及病史：
症状的、临床有明显周围血管疾病或颈动 脉疾病的患者，而且也见于无症状的、但 已有踝-臂血压指数降低或超声波检查已 证实的早期颈动脉疾病病人。触诊和听诊 如发现有颈动脉和周围动脉疾病，则提示 不明原因的胸部不适可能是由冠心病引起。 检查患者静脉系统，特别对下肢静脉的评 价，对冠状动脉搭桥手术中决
内科学疾病部分：稳定型心绞痛>>>
病因：
典型的稳定型心绞痛患者的固定性狭窄程 度已足够导致冠脉血流量不足，不能满足 运动增加的需氧量。在此基础上，仅有较 小的冠状动脉动态收缩就足以造成冠脉流 量储备功能的进一步不足，使冠状动脉血 流量降到关键性水平以下，引起心肌缺血。
3.固定性阈值和可变的阈值心绞痛的 比较 在慢性心绞痛病人
内科学疾病部分：稳定型心绞痛>>>
病因：
主动脉炎、严重贫血、甲亢、陈发性心动 过速;⑤低血压、血液黏滞度增高或血流 缓慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。 其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥 样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。
(二)发病机制 心绞痛是心肌缺血的后果，是心肌需 氧和供氧之间的不平衡造成的。增加心率、 左室室壁
内科学疾病部分：稳定型心绞痛>>>
稳定型心绞痛诊断与治疗PPT
窄的血管
药物洗脱支架 （DES）：在 支架表面涂覆 药物，防止血
管再狭窄
药物涂层球囊 （DCB）：在 球囊表面涂覆 药物，扩张血 管并抑制血管
再狭窄
康复治疗
药物治疗：使用抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂等 生活方式调整：戒烟、限酒、控制体重、合理饮食、适当运动 心理辅导：缓解焦虑、抑郁等不良情绪 康复训练：进行有氧运动、呼吸训练等，提高心肺功能
患者自我管理指导
保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心态 定期监测血压、血脂、血糖等指标，及时调整药物治疗方案 避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素 随身携带急救药物，如硝酸甘油、阿司匹林等，以便在出现心绞痛症状时及时服用
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
PART 4
稳定型心绞痛预防
健康生活方式
戒烟限酒：减少烟草和酒精的摄入，降 低心绞痛的风险
控制体重：保持健康的体重，避免肥 胖带来的健康风险
合理饮食：多吃蔬菜水果，少吃高脂 肪、高糖、高盐的食物
保持良好的心理状态：学会释放压力， 保持乐观积极的心态
适量运动：每周至少进行150分钟的中 等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自 行车等
定期体检：定期进行心电图、血脂、 血糖等检查，及时发现并治疗潜在的 疾病风险
控制危险因素
控制血压： 保持血压 在正常范 围内，避 免高血压
控制血脂： 保持血脂 在正常范 围内，避 免高血脂
控制血糖： 保持血糖 在正常范 围内，避 免高血糖
戒烟：戒 烟可以降 低心绞痛 的风险
健康饮食： 多吃蔬菜 水果，少 吃高脂肪、 高糖、高 盐食物
患者教育
教育方式：医生讲解、患者 教育手册、视频教学等
稳定型心绞痛的规范化治疗PPT课件
改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(2)
• β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂 量开始。用药后要求静息心率降至55－60次 /min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可 降至50次/min。 • β受体阻滞剂禁忌证:包括严重心动过缓、高 度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮 喘和变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。
改善预后的药物--β 受体阻滞剂(2)
心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，
如无禁忌证，应使用β受体阻滞剂（ⅠA）。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小
剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心 率不低于50次/min为宜。
表2
药品名称
常用β受体阻滞剂
常用剂量 服药方法 选择性
普奈洛尔 10－20mg 美托洛尔 25－100mg 美托洛尔缓释片 50－200mg 阿替洛尔 25－50mg 比索洛尔 5－l0mg 阿罗洛尔 5－l0mg
改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(2)
• 具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏 定）可用于β阻断剂禁忌者。 • 短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用，对有 心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平。 • 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞 痛，钙拮抗剂是一线药物。
改善缺血症状的药物-其他治疗药物
改善预后的药物--调脂治疗(6)
他 汀 类：
洛伐他汀(美降之)20 ～ 40mg QN 普伐他汀(普拉固)20 ～ 40mg QN 辛伐他汀 (舒降之)20 ～ 40mg QN
氯伐他汀(来适可)40 ～ 80mg QN
阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10～80mg QN 西立伐他汀(拜斯亭)0.3～0.8mg QN
慢性稳定型心绞痛的规范化治疗
完整版_第八版内科冠心病课件
完整版_第八版内科冠心病课件内科冠心病课件第一章：冠心病概述1.1 定义冠心病是由冠状动脉阻塞引起的心肌缺血性疾病，主要表现为心绞痛、心肌梗死等。
1.2 病因和发病机制1.2.1 冠状动脉粥样硬化1.2.2 冠状动脉痉挛1.2.3 血管内膜损伤1.2.4 血小板聚集和血栓形成第二章：冠心病分类2.1 稳定型心绞痛2.1.1 定义2.1.2 临床表现2.1.3 诊断与鉴别诊断2.2 不稳定型心绞痛2.2.1 定义2.2.2 临床表现2.2.3 诊断与鉴别诊断2.3 心肌梗死2.3.1 定义2.3.2 临床表现2.3.3 诊断与鉴别诊断第三章：冠心病的评估与诊断3.1 临床评估3.1.1 风险因素评估3.1.2 病史采集与体格检查3.2 实验室检查3.2.1 血液生化指标3.2.2 心电图3.2.3 放射学检查3.2.4 冠状动脉造影3.3 诊断与分期3.3.1 诊断标准3.3.2 分期评估第四章：冠心病的治疗4.1 生活方式干预4.1.1 管理风险因素4.1.2 合理饮食4.1.3 体育锻炼4.2 药物治疗4.2.1 抗血小板药物4.2.2 抗血栓药物4.2.3 抗心绞痛药物4.2.4 ACEI/ARB4.2.5 β受体阻滞剂4.2.6 他汀类药物4.2.7 钙离子拮抗剂4.3 介入治疗4.3.1 经皮冠状动脉介入术4.3.2 支架植入术4.3.3 冠状动脉搭桥术4.4 心脏再同步治疗4.5 心脏移植第五章：冠心病的并发症与预后5.1 心力衰竭5.2 心律失常5.3 冠状动脉粥样硬化5.4 非心源性死亡5.5 预后评估附件列表：1.临床评估表2.心血管疾病风险评估表法律名词及注释：1.冠心病：Coronary Heart Disease，简称CHD。
2.冠状动脉造影：Coronary Angiography，简称CAG。
3.冠状动脉搭桥术：Coronary Artery Bypass Grafting，简称CABG。
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CAD诊断：新方法
血管内超声(IVUS)测 量显示，冠脉造影发 现的严重狭窄不是活 动病变.
A
B
A B
诊断
典型发作特点 休息或含硝酸甘油后缓解 存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、 高血压、高血脂、吸烟、糖尿病 心电图 冠状动脉造影
鉴别诊断
急性心肌梗死 心脏神经症 胸廓骨骼肌病变：肋间神经痛、肋软骨炎、颈 椎或胸椎病、肩周炎及胸壁带状疱疹前期等。 消化系统疾病：返流性食管炎、膈疝、消化性 溃疡、胆囊炎、胆心综合征等。 其他心血管疾病引起的心绞痛。
“心率收缩压”常作为简便而实用的估计 心肌氧耗量的临床指标。
发病机制
心肌细胞摄取血液氧含量的65-75% 冠状动脉有强大的储备力量
运动、缺氧时，冠状动脉通过适当
的扩张来增加血流量 冠状动脉病变，血流量减少，扩张 性减弱，一旦耗氧量增加即引起心 绞痛
发病机制
心率 加快 心肌收缩 力加强 心肌张 力增加 冠脉 痉挛 循环血 量减少 冠脉狭 窄固定
病理生理
患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增
快、肺动脉压增高，反映心脏和肺的顺应性降低。 发作时，左室收缩力降低，心排血量降低，左室 舒张末压增高。左室壁收缩不协调。
临床表现
部位 性质 以发作性胸痛 诱因 持续时间 为主要临床表 现，典型的疼 缓解方式
痛特点：
症状
体征
部位
主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前 区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很 清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指， 或至颈、咽或下颌部。
可数天或数周发作一次，亦可一天
内多次发作。
体征
心绞痛发作时常见
心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第三或第四心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩 期杂音（乳头肌缺血，功能失调引起二尖瓣关闭不全所 致）。
实验室检查
血生化 心肌坏死标志物
心电图
是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检 查方法，包括： 静息时心电图 发作时心电图 动态心电图 心电图负荷试验： 平板运动试验
稳定型心绞痛
心绞痛的分型
劳力性心绞痛：
稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛
概念
稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP )是在冠状动固定性严
重脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起急剧的、暂时的心肌缺血与 缺氧临床综合征。 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部， 可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，常发生于 劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。
超声心动图
2．负荷超声心动图 分类：运动负荷超声心动图 药物负荷超声心动图 心房调搏负荷试验 评价： ①心肌缺血范围与程度 ②室壁运动异常：运动减弱、运动 消失、矛盾运动、室壁瘤
稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
放射性核素检查
①201TI-心肌显像 静息时201TI显像灌注缺损-心肌 梗死 运动后显像灌注缺损-冠状动脉 缺血 ②放射性核素心室造影 ③正电子发射断层心肌显（PET） 判断心肌血流灌注 了解心肌代谢情况
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min ，间隔时间1min
超声心动图
二维超声心动图：（静息或多巴份丁胺负荷试 验）可探测到节段性运动异常、心肌收缩减弱、 室壁瘤和EF降低。
稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
稳定的动脉粥样硬化斑块模式图
外膜
内皮细胞
纤维帽 (平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞
(修复型)
脂核
外膜 中层平滑肌细胞 (收缩型)
发病机制
当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛
盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的
需要，引起心肌暂时的缺血、缺氧时，即 可发生心绞痛。
决定心肌耗氧量的主要因素
心率
心肌收缩力 心肌张力
平板负荷试验
稳定型心绞痛
Stable angina pectoris
负荷心电图
3．负荷心电图： 目的：对疑诊CAD者检查有无潜在 心肌缺血 指征：疑诊CAD，危险因素患者的筛 查，非梗死部位心肌缺血的监 测，血运重建术前后评价 禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等 阳性标准：ST段压低≥0.1mV持续2min.
心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点
项目 1、部位 2、性质 疼 痛 3、诱因 4、时限 5、频率 6、硝酸甘油疗效 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 坏死 物质 吸收 表现 1、发热 心绞痛 急性心梗
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性 劳力、情激、受寒、饱餐等 短，1-5min或15min以内
相同，可在较低位置或上腹部
Ⅰ级
Ⅱ级
一般体力活动不受限，仅在强、快和持续用力时
发生心绞痛。 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷和刮 风中、精神应激、醒后数小时内发作心绞痛，一 般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。
Ⅲ级 Ⅳ级
一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行
200m或登楼一层引起心绞痛。
轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
CAG
其他检查
冠状动脉内超声显像（IVUS）：可显示
血管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 核磁共振 （ MRI）：可显示冠脉近段血 管壁斑块、狭窄程度和斑块性质。 冠状动脉血管内窥镜：可显示冠脉血管 壁斑块和血栓。 冠状动脉内光学相干断层显像（OCT） 冠状动脉血流储备分数测定(FFR)
发作期治疗
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
硝酸甘油
0.3—0.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分钟即开始起 效，约半小时后作用消失。
延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，但应
相似，但更剧烈 不常有 长，数小时或1-2天
频繁发作
显著缓解 极少 升高或无显著改变 无 无
不频繁
作用较差 常有 常降低，甚至发生休克 可有 常有
2、WBC↑、N↑、E↓
3、ESR增快 4、血清心肌酶增高
无
无 无
常有
常有 常有
心电图变化
无变化或暂时性ST－T变化
有特征性和动态性变化
CCS心绞痛程度分级
缓解期的治疗
4.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 5.抑制血小板聚集：肠溶阿司匹林（aspirin) 6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 7.介入治疗：PCI 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）
搭桥
扩张
支架
冠心病的治疗新技术
PCI
PCI
PCI
治疗原则
β受体阻滞剂 (B) 硝酸酯 (C) 地尔硫卓类钙拮 抗剂 介入或手术 治疗
心肌耗氧
冠脉供血
发病机制
冠脉供血 心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求
一过性缺血缺氧
心绞痛(AP)
病理解剖
冠状动脉造影显示稳定型心绞痛的患者有1、2或3支动脉直
径减少＞70％的病变者分别各有25％左右，5％～10％有左 冠状动脉主干狭窄。 其余约15％患者无显著狭窄，而与冠状动脉痉挛、冠状循 环小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度 活动、儿茶酚胺分泌增加等有关。
性质
• 压迫、发闷、紧缩、烧灼感，
偶伴濒死感 • 不象针刺或刀割样痛 • 发作时病人常不自觉地停止 原来的活动
诱因
体力劳动
情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 急性循环衰竭
缓解方式
休息或含服硝酸甘油可缓解。
持续时间
疼痛出现后常逐渐加重，3～ 5min内逐渐消失，很少超过半小时。
是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管
送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动
脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔狭窄部位和程 度的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的“金标
准”。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治
疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。
选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准
静息时心电图
约半数患者心电图正常，也可有陈旧
性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波
异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室
性、房性期前收缩等心律失常。
心绞痛发作时心电图
绝大多数出现暂时性的ST段移位。因心内 膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心 肌缺血的ST段压低（≥0.1mv）发作缓解后恢复。 有时出现T波改变（倒置或平时倒置发作时直 立）。
稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较
冠状动脉增强CT检查（CTA）
冠状动脉造影检查
最重要的检查手段。适应证： （l）胸痛似心绞痛而不能确定者; （2）冠状动脉造影明确病变，以决定是否 介入性治疗或冠状动脉旁路移植术。 （3）中老年患者出现严重心律失常、心脏 增大或充血性心力衰竭而怀疑冠心病者。
冠状动脉造影
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负 荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心 绞痛首选
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后 负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型 心绞痛首选