近年国内医院感染案例整理汇总精品PPT课件
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• 【深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射 交叉感染有关，也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感 染的。据患者反映，有人曾在该诊所打了好几次封闭针，甚 至出现脓块后还到该诊所治疗。专家对该诊所的物品及诊疗 器械进行采样，送上级部门检验，专家指出是诊所使用的诊 疗器械消毒存在问题，基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。
• 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意 识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液 等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄， 缺乏相关感染知识培训。
• 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长
• 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该 院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎 病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”
• 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人 民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。
• 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
7
5、温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续 收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解 到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
8
6、安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。
• 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他 们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。
2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责 任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东 西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”
• 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中， 医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。
5
3、深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
• 【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗
质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记
过；护理部主任行政记过处分。
9
7、其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
• 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16 人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问 题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果， 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的 外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不 落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
1
• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。
• 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对医院来说， 也是一场灾难！
2
1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔 镜胆囊切除术后感染
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一 来自百度文库民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓， 数月未能痊愈。
10
8、天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。
• 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。
3
感染后千疮百孔的手术切口
4
2、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者 发生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳 区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切 口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。
• 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关
人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔
2681万。
6
4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
• 【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意 识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液 等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度 不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄， 缺乏相关感染知识培训。
• 【新闻延伸】免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长
• 2010年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该 院肾内科自2009年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎 病毒抗体（抗HCV）阳性患者47例的报告。”
• 2011年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳 性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人 民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
• 【事件回放】 2010年8月29日，北京平谷中医院一王姓妇 女为治疗胆囊炎，因肺部感染在医院死亡。法院判医院败
• 【双方观点】 1、家属：隔离措施不到位；消毒不规范。 2、医院：承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。 （医院内感染）；在正常情况下，准许医院内感染、交叉 感染发生率在10%以内。
• 【法院判决】 1、死亡与诊疗行为存在因果关系。 2、 “准许院内感染有一定发生率”的说法，不予采纳。 3、判决医院赔偿损失20万余元。
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5、温州15人因针灸感染分支杆菌
• 【事件回放】2011年下半年起,温州医学院附属第一医院陆续 收治15例疑似分支杆菌感染的病人。医生从病人的病史了解 到,这15人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北“吴美娥 中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
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6、安徽霍山血透感染事件
• 【事件回放】 2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透 析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门 对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现 28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国 家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是 一起医源性感染事件。
• 【双方反应】1、家属：数月不得根治的肿块、化脓症状，给他 们发出的一个信息是，他们或许是被细菌感染了。
2、医院：对于此次细菌感染事件，表现出了积极面对和承担责 任的态度：“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面，用的什么东 西，要么是缝线等等，使用的东西有污染，我们没有察觉到。”
• 【事件追踪】医院对患者实行免费治疗，在漫长的治疗过程中， 医院与其中7名患者签下了4000元的赔偿协议。
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3、深圳连环院内感染事件
• 【事件回放】 1998年，深圳妇儿医院发生了严重的医院感染 暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。
• 【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是 浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗
质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记
过；护理部主任行政记过处分。
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7、其他血透感染事件：
• 新华网2010年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名 患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。
• 2010年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16 人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。
• 【深度分析】调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问 题：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果， 对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的 外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不 落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
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• 一位知名的教授指出“一个严重的手术 切口感染简直就是一场严重的灾难”。
• 换言之，无数的医院感染事件说明，一 次医院感染暴发事件无疑对医院来说， 也是一场灾难！
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1、在临川区第一人民医院10余名患者腹腔 镜胆囊切除术后感染
• 【事件回放】2011年10月前后，十余名患者在抚州市临川区第一 来自百度文库民医院进行腹腔镜胆囊切除手术后，伤口反复出现肿块、化脓， 数月未能痊愈。
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8、天津市蓟县5名新生儿死亡
• 【事件回放】2009年3月，蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内 感染发生败血症，造成5名患儿死亡。
• 【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存 在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调 查，该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。医院新生 儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院新 生儿病区布局及工作流程，完全不符合环境卫生学和感染控制 的要求，不能保证手术安全。
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感染后千疮百孔的手术切口
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2、谷饶中心卫生院18名的剖官产患者 发生手术切口感染
• 【事件回放】 2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳 区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切 口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手 术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓 度、消毒与灭菌概念不清等问题。
• 【事件追踪】院长被免职，直接责任人被开除公职，其他有关
人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔
2681万。
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4、胆囊炎患者住院感染肺炎死亡
• 【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名 婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除 医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健 院发生感染问题的相关责任人进行了处理。