神经肌肉接头疾病
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神经-肌肉接头疾病
5.血清钾低于3.5mmol/L以下，心电图呈低钾性 改变，肌电图异常。
【诊断及鉴别诊断】
诊断 临床发作过程及表现,实验室检查， 发作时血清钾降低，补钾治疗有效， 有家族史。
鉴别 1.甲亢性周期性瘫痪：甲亢表现及甲状腺功能
检查 2.原发性醛固酮增多症： 3.药物性低钾： 4.格林—巴利综合征:
【病因及发病机理】
遗传因素即病理基因所引起的一系列酶及 生化改变在发病中起主导作用。
假大型肌营养不良症（Duchenne）的基 因位点在Xp21染色体上，因基因缺陷而 导致肌细胞内缺乏Dys。
【临床表现】
1假肥大型 ：X性连锁隐性遗传性疾病 （1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）：最常见
【病理】
肌浆网的空泡化
【临床表现】
1.任何年龄，青壮年多见，男＞女
2.晨起或夜晚时发病，一般持续1～2天，发作
频率不等。
3.诱因：饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷感染、 应用药物；前驱症状可有肢体酸胀、疼痛。
4.主要表现：四肢软瘫，多从双下肢开始，两侧对 称，近端较重；肌张力减低，腱反射减弱或消失； 头面部肌肉和呼吸肌很少受累；可有心率减慢， 室性早搏；发作间期一切正常。
60mg㎎ p.o Q6h 2、病因治疗 （1）肾上腺皮质激素：与抗胆碱酯酶药合用 （2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤 （3）血浆置换：胸腺切除术前处理 （4）免疫球蛋白：用于各类危象 （5）胸腺切除：全身型MG
3、危象的处理 危象：急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重
无力，以致不能维持换气功能。 是MG常见的死亡原因，应立即气管切 开，人工呼吸器。 （1）肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足引起，
【治疗及预防】
1.急性发作时：顿服10％氯化钾20～50ml， 24小时内再分次口服，总量为10克；病情 好转后减量；一般不用静脉给药。 2.甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢 3.少食多餐，限制钠盐 4.预防性治疗
【诊断及鉴别诊断】
诊断 临床发作过程及表现,实验室检查， 发作时血清钾降低，补钾治疗有效， 有家族史。
鉴别 1.甲亢性周期性瘫痪：甲亢表现及甲状腺功能
检查 2.原发性醛固酮增多症： 3.药物性低钾： 4.格林—巴利综合征:
【病因及发病机理】
遗传因素即病理基因所引起的一系列酶及 生化改变在发病中起主导作用。
假大型肌营养不良症（Duchenne）的基 因位点在Xp21染色体上，因基因缺陷而 导致肌细胞内缺乏Dys。
【临床表现】
1假肥大型 ：X性连锁隐性遗传性疾病 （1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）：最常见
【病理】
肌浆网的空泡化
【临床表现】
1.任何年龄，青壮年多见，男＞女
2.晨起或夜晚时发病，一般持续1～2天，发作
频率不等。
3.诱因：饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷感染、 应用药物；前驱症状可有肢体酸胀、疼痛。
4.主要表现：四肢软瘫，多从双下肢开始，两侧对 称，近端较重；肌张力减低，腱反射减弱或消失； 头面部肌肉和呼吸肌很少受累；可有心率减慢， 室性早搏；发作间期一切正常。
60mg㎎ p.o Q6h 2、病因治疗 （1）肾上腺皮质激素：与抗胆碱酯酶药合用 （2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤 （3）血浆置换：胸腺切除术前处理 （4）免疫球蛋白：用于各类危象 （5）胸腺切除：全身型MG
3、危象的处理 危象：急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重
无力，以致不能维持换气功能。 是MG常见的死亡原因，应立即气管切 开，人工呼吸器。 （1）肌无力危象：抗胆碱酯酶药量不足引起，
【治疗及预防】
1.急性发作时：顿服10％氯化钾20～50ml， 24小时内再分次口服，总量为10克；病情 好转后减量；一般不用静脉给药。 2.甲亢性周期性瘫痪应积极治疗甲亢 3.少食多餐，限制钠盐 4.预防性治疗
《神经肌肉接头疾病》PPT课件
通过刺激穴位和拔罐的方 式，促进气血流通，缓解 肌肉紧张和疼痛。
中药治疗
根据中医理论，采用中药 内服或外敷的方法，调理 身体，缓解症状。
营养与饮食调理
根据患者的营养需求和饮 食习惯，进行针对性的营 养与饮食调理，改善身体 状况。
05
神经肌肉接头疾病的预防与
护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心理健康，增强身体免疫 力。
随着科技的不断进步，未来还可能涌 现出新的治疗手段和方案，如基因治 疗、细胞治疗等，为神经肌肉接头疾 病的治疗提供更多选择和希望。
感谢观看
THANKS
避免接触有害物质
避免长期接触重金属、农药等有害物质，减少职业暴露和环境污 染。
定期进行体检
及早发现潜在的健康问题，采取有效的预防和治疗措施。
护理方法
药物治疗
根据病情需要，遵医嘱使用药物，注意观察药物的疗 效和不良反应。
康复训练
在医生指导下进行适当的康复训练，促进肌肉功能的 恢复。
生活方式调整
保持良好的作息规律，避免过度劳累，保持轻松愉快 的心情。
临床的临床表现多样，常见的症状包括肌肉无 力、肌肉萎缩、肌肉震颤等，严重时可导致呼吸困难、瘫痪 等。
诊断
诊断神经肌肉接头疾病需要进行详细的病史询问、体格检查 和相关实验室检查，如肌电图、肌肉活检等，以确定病因和 病变部位。
02
神经肌肉接头疾病的病理生
理
神经肌肉接头的结构与功能
其他药物
如神经营养因子、抗氧化剂等，旨在促进神经再生和保护神经肌肉接 头。
药物治疗的适应症与禁忌症
适应症
对于症状较轻的患者，药物治疗是首选。当神经肌肉接头疾病导致肌肉无力、萎 缩等症状时，药物治疗有助于缓解症状、改善生活质量。
中药治疗
根据中医理论，采用中药 内服或外敷的方法，调理 身体，缓解症状。
营养与饮食调理
根据患者的营养需求和饮 食习惯，进行针对性的营 养与饮食调理，改善身体 状况。
05
神经肌肉接头疾病的预防与
护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心理健康，增强身体免疫 力。
随着科技的不断进步，未来还可能涌 现出新的治疗手段和方案，如基因治 疗、细胞治疗等，为神经肌肉接头疾 病的治疗提供更多选择和希望。
感谢观看
THANKS
避免接触有害物质
避免长期接触重金属、农药等有害物质，减少职业暴露和环境污 染。
定期进行体检
及早发现潜在的健康问题，采取有效的预防和治疗措施。
护理方法
药物治疗
根据病情需要，遵医嘱使用药物，注意观察药物的疗 效和不良反应。
康复训练
在医生指导下进行适当的康复训练，促进肌肉功能的 恢复。
生活方式调整
保持良好的作息规律，避免过度劳累，保持轻松愉快 的心情。
临床的临床表现多样，常见的症状包括肌肉无 力、肌肉萎缩、肌肉震颤等，严重时可导致呼吸困难、瘫痪 等。
诊断
诊断神经肌肉接头疾病需要进行详细的病史询问、体格检查 和相关实验室检查，如肌电图、肌肉活检等，以确定病因和 病变部位。
02
神经肌肉接头疾病的病理生
理
神经肌肉接头的结构与功能
其他药物
如神经营养因子、抗氧化剂等，旨在促进神经再生和保护神经肌肉接 头。
药物治疗的适应症与禁忌症
适应症
对于症状较轻的患者，药物治疗是首选。当神经肌肉接头疾病导致肌肉无力、萎 缩等症状时，药物治疗有助于缓解症状、改善生活质量。
神经肌肉接头疾病
重症肌无力-鉴别诊断1
1． Lambert-Eaton综合征：
①
以四肢肌无力为主,下肢重于上肢，颅 神经支配肌障碍少见 ② 短暂用力收缩后肌无力可改善，持续 收缩则又呈病态疲劳 ③ 药物试验呈阳性,但欠敏感,肌电图高频 重复电刺激使动作电位升高 ④ 2/3病例伴发癌肿，尤以小细胞肺癌多 见
重症肌无力 - 临床分型1
Osserman根据发病年龄，受累部位和程度可 分为以下类型
Ⅰ
眼肌型
可单侧也可双侧，或左右交替,约占30%， 1/4患者可不治而愈，有的1年至数年内演变 为全身型，长期局限于眼肌型者预后良好。
重症肌无力-眼肌型
重症肌无力- 临床分型2
Ⅱa 轻度全身型累及面肌、 四肢肌、躯干肌，进展缓 慢，无危象，不伴有明显 的延髓麻痹，对药物敏感。
肉的评估。
重症肌无力 - 诊断学3
②
新斯地明试验：新斯地明0.5~1mg 肌注，20分钟后症状改善为阳性。可同 时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯地明的毒 覃碱样反应。（毒覃碱样反应：瞳孔缩 小，心动过缓，流泪，多汗，腹痛，腹 泻，呕吐等）
特点：需时长，主要用于对肢体，呼吸
肌的评估。
重症肌无力-用新斯地明前
3． 病程：
大多起病隐袭，进展缓慢，病程中可有波
动，少数发病后２－３年内自然缓解，大 多数迁延不愈，晚期运动障碍严重。少数 呈暴发起病。
重症肌无力 - 临床表现3
4． 首发症状：眼肌无力
复视和上睑下垂为最常见的首发症状。
多为一侧或双侧眼外肌麻痹，如眼睑下垂、
斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚 至眼球固定，但瞳孔括约肌一般不受累， 双侧眼症状多不对称，10岁以下小儿以眼 肌受损为常见。
神经肌肉接头疾病-重症肌无力
诊断
• 临床特点 • 疲劳试验(Jolly试验) • 抗胆碱酯酶药物试验；新斯的明1mg肌注，20~30分钟症状
明显减轻者为阳性，可持续2小时左右 • 重复电刺激：低频重复刺激，如动作电位递减幅度大于10%
为阳性，应在停用新斯的明18小时后进行 • AchR-Ab测定：具有特征性意义，眼肌型AchR-Ab升高不明
危象的处理
• 一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管 插管或切开，人工呼吸机辅助呼吸 • 肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药 • 胆碱能危象：停用抗胆碱酯酶药，输液维持， 待药物排出后重新调整剂量 • 反拗性危象：同上 • 维持呼吸功能、防治感染、肾上腺皮质激素的 应用，直至恢复
重症肌无力 ( MG ) 总结
预后好
IIA.轻度全身型：从眼外肌波及四肢，无延髓肌受累，预后一
般好
IIB.中度全身型：四肢肌群中度受累，有延髓肌麻痹现象，但
呼吸肌受累不明显，预后一般好
III.急性重症型：发病急，出现延髓肌和呼吸肌无力，预后差 IV.迟发重症型：半年至两年内由IIA、IIB型发展至延髓及呼吸
肌麻痹，预后差
V.肌萎缩型：MG病人起病半年即出现肌萎缩者。
危象的分类 p.383
• 肌无力危象(myasthenic crisis)：95%，疾病本身发 展所致，注射新斯的明后暂时好转
• 胆碱能危象(cholinergic crisis)：4%，抗胆碱酯酶药 物过量所致，注射新斯的明后加重
• 反拗性危象(brittle crisis)：1%，服用抗胆碱酯酶药 物期间，突然对药物失去反应，注射新斯的明后无 改变
静脉注射免疫球蛋白
• 包裹AchR-Ab，使其不能与AchR结合，用后4~5天起 效，可维持几周~几月 • 适用于中-重度MG病人、体弱者胸腺切除术的术前 准备 • 与血浆置换疗效相近，并发症低于血浆置换，对有 血浆置换禁忌症者是替代血浆置换的最佳方法 • 标准化方案：每天0.4g/kg，连用5天，以后4W一次
神经肌肉接头疾病张如旭
• 其血清CPK升高不如Duchenne型显著，多无
心肌病变，肌肉组织化学染色可见ⅡB纤维， 也与DMD不同
• 预后较好
诊断
病史：尤其是家族史 症状与体征 血清肌酶学改变 肌电图 肌活检 基因检测；Dys检测 免疫组化检测
Dystropin蛋白的免疫组织化学染色
正
女
常
性
携
带
者
D
B
M
M
D
D
患
患
者
者
病因学与病理机制-1
与胸腺有关的自身免疫性疾病,10%15%合并胸腺肿瘤，70%有胸腺肥大
由于病毒感染所致,使体产生了针对 AchR的抗体，从而导致腺炎、Ｓ ＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在， 故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病
MG发病机制小
神经肌肉接头解剖生理学
Anatomy of the Neuromuscular Junction • Motor unit
Motor nerve cell
Muscle fibers
✓ 通过突触连接而实现传导
✓ 是电学与化学传递相结合的复杂的过程
✓它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子 内流使突触囊泡释放Ach
✓其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终 板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩 1／3分子被AchE破坏,其余1／3则被再摄取， 准备再一次释放
各环节传递障碍可能出现的疾病
突触前膜病变：如肉毒杆菌中毒与高镁血症 可阻碍钙离子进入神经末梢；
L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach合成和释 放减少；
神经-肌肉接头疾病
湘雅医院神经内科
许宏伟 教授
神经-肌肉接头病变分类
突触前膜病变：肌无力综合征、肉毒中 毒、蛇毒、镁中毒等
心肌病变，肌肉组织化学染色可见ⅡB纤维， 也与DMD不同
• 预后较好
诊断
病史：尤其是家族史 症状与体征 血清肌酶学改变 肌电图 肌活检 基因检测；Dys检测 免疫组化检测
Dystropin蛋白的免疫组织化学染色
正
女
常
性
携
带
者
D
B
M
M
D
D
患
患
者
者
病因学与病理机制-1
与胸腺有关的自身免疫性疾病,10%15%合并胸腺肿瘤，70%有胸腺肥大
由于病毒感染所致,使体产生了针对 AchR的抗体，从而导致腺炎、Ｓ ＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在， 故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病
MG发病机制小
神经肌肉接头解剖生理学
Anatomy of the Neuromuscular Junction • Motor unit
Motor nerve cell
Muscle fibers
✓ 通过突触连接而实现传导
✓ 是电学与化学传递相结合的复杂的过程
✓它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子 内流使突触囊泡释放Ach
✓其中1／3与突触后膜上的AchR结合，产生终 板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩 1／3分子被AchE破坏,其余1／3则被再摄取， 准备再一次释放
各环节传递障碍可能出现的疾病
突触前膜病变：如肉毒杆菌中毒与高镁血症 可阻碍钙离子进入神经末梢；
L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach合成和释 放减少；
神经-肌肉接头疾病
湘雅医院神经内科
许宏伟 教授
神经-肌肉接头病变分类
突触前膜病变：肌无力综合征、肉毒中 毒、蛇毒、镁中毒等
神经--肌肉接头疾病
病因学与发病机制
实验研究证明， 本病的突触后膜上的 achR受体数目大量减少，从而确定ＭＧ 的发病机制是体内产生了AchR抗体，在 补体的参与下产生免疫应答，破坏了大 量的AchR。约80%-90%的病人可测定 出AchR抗体。
病因学与发病机制
10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有 胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因 子子感染了胸腺,刺激机体产生了
(2)免疫抑制剂
①肾上腺皮质激素 •1)递减法: 地 塞米松10～20mg静滴/日,或强的松50～100mg口服, 改善后维持8～12 周,并逐渐减量至隔日15～30mg,• 维 持数年。用药初期常用症状加重,•)渐增法:口服强的 2 松每日10mg、20mg,隔日40mg,逐步增加至隔日80～ 100mg, 改善后,稳定剂量8～12周,然后逐步减量至隔 日30mg,维持数年。 ②硫唑嘌呤:口服每日2～ 2.5mg/kg体重,症状改善后维持6～9个月,• 减至维持 渐 量每日0.8mg/kg,症状改善常见于用药后3～12个月。 用药期间注意血象和肝功。③环磷酰胺:口服 100mg,tid.儿童每日3～5mg/kg,或200～400mg,每周2• 次静滴。好转后以每日2mg/kg维持。长期应用可致白 细胞、血小板减少、胃肠道反应、出血性膀胱炎、脱 发等。
原发病的治疗，肿瘤切除等
免疫抑制剂的应用：依米兰、强的松 Guanidine：促进Ach释放，100200 mg，3/ 天 因骨髓抑制和肝功能损害已经停用。 4-Aminopyrine：40200 mg/day
作用：干扰钾敏感通道，促进Ach释放，中枢 毒性大，可出现癫痫等。
第三节 肌病（进行性肌营养不良）
特殊检查
神经肌肉接头疾病患者护理急救措施
神经肌肉接头疾病是一种罕见的疾病，患者需要特殊的护理和急救措施。
以下是一些常见的护理和急救措施：
1. 给予充足的营养和水分，保持患者的体力和免疫力。
2. 定期检查患者的呼吸和心跳，及时发现异常情况并采取相应的急救措施。
3. 给予患者足够的休息和睡眠时间，避免过度疲劳和精神紧张。
4. 给予患者适当的体育锻炼，帮助其保持肌肉力量和灵活性。
5. 给予患者药物治疗，如抗胆碱酯酶药物、免疫抑制剂等，以减轻症状和延缓疾病进展。
6. 在急性发作时，应立即采取急救措施，如给予氧气、使用呼吸机等，以保证患者的生命安全。
7. 定期进行康复训练，帮助患者恢复肌肉功能和日常生活能力。
总之，神经肌肉接头疾病患者需要全面的护理和治疗，以提高其生活质量和延长寿命。
医学课件神经肌肉接头疾病
Ach
ACHR-Ab
ACH ACHR
神经-肌肉接头
重症肌无力
重症肌无力(myasthenia gravis，MG) 是乙酰胆硷受体抗体（ACHR-Ab）介导 的，细胞免疫依赖与补体参与的神经－ 肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免 疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜 上 乙 酰 胆 硷 受 体 （ ACHR ） 。 临 床 特 点 为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性 肌无力，具有活动后加重，休息后减轻 和 晨轻幕重等特点。
治疗
1、抗胆碱酯酶药
抗胆碱脂酶类药物： ⑴口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/
日， ⑵溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。
对心率过慢，心律不齐，机械性肠 梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。
2.免疫抑制剂：
⑴皮质类固醇
Ⅰ适应证
①用抗胆碱酯酶药不足以控制的轻度以上的病 人，或疾病进展迅速的病人。
31－60
２
16－30
３
6－15
４
≤5
______________________________
3、眼球水平活动受限计分：病人向左、 右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加， 左、右眼分别计分，共8分。
______________________________
绝对 内收露白＋外展露白(mm)
记分
____ ________________________
０
≤2，无复视
１
≤4, 有复视
２
＞4, ≤8, 有复视
３
＞8, ≤12 ，有复视
４
＞12, 有复视
______________________________
神经—肌肉接头疾病概念与治疗
➢ 重复电刺激：呈衰减反应 ➢ 纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或
阻滞----间隔时间延长
神经—肌肉接hR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。
5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
诊断与鉴别诊断
2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
实验室检查-1
1. 血、尿、CSF正常 2. 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 3. 电生理：
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及：
NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
征的鉴别要点。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
流行病学资料
* 发病率：8－20／10万 * 患病率：50／10万，南方发病率较高。 * 任何年龄均可发病：
阻滞----间隔时间延长
神经—肌肉接hR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。
5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
诊断与鉴别诊断
2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
实验室检查-1
1. 血、尿、CSF正常 2. 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 3. 电生理：
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及：
NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
征的鉴别要点。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
神经—肌肉接头疾病概念和治疗
流行病学资料
* 发病率：8－20／10万 * 患病率：50／10万，南方发病率较高。 * 任何年龄均可发病：
神经肌接头疾病
first demonstrated the effectiveness of physostigmine
MG概 念（Definition）
神经-肌肉接头处 (neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired ) 自身免疫病 (auto-immune disease) —定性
an English doctor
In 1672, he wrote about “a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish”.
Samuel Wilks (1824-1911)
a British physician, biographer
第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病
1.神经-肌肉接头疾病 是一组NMJ间传递功能障碍疾病
(neuromuscular junction, NMJ) 主要包括重症肌无力、肌无力综合征等
2.肌肉疾病主要包括 周期性瘫痪、多发性肌炎等
• 神经-肌肉兴奋传递功能是通过神经末梢 与肌膜的特定部位---终板构成神经-肌肉 突触联系而实现的
既往：否认特殊病史。
病例1
入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM， 光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内 视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟 对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端 V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢 肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（++），病理征 （—）。感觉系统、共济运动正常。
MG概 念（Definition）
神经-肌肉接头处 (neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired ) 自身免疫病 (auto-immune disease) —定性
an English doctor
In 1672, he wrote about “a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish”.
Samuel Wilks (1824-1911)
a British physician, biographer
第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病
1.神经-肌肉接头疾病 是一组NMJ间传递功能障碍疾病
(neuromuscular junction, NMJ) 主要包括重症肌无力、肌无力综合征等
2.肌肉疾病主要包括 周期性瘫痪、多发性肌炎等
• 神经-肌肉兴奋传递功能是通过神经末梢 与肌膜的特定部位---终板构成神经-肌肉 突触联系而实现的
既往：否认特殊病史。
病例1
入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM， 光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内 视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟 对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端 V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢 肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（++），病理征 （—）。感觉系统、共济运动正常。
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口服补钾为主！
10％氯化20－50ml顿服，24小 时内再分次口服，总量为10克。
重症病例可加用5％葡萄糖加氯化钾静 脉滴注至症状好转。
治疗—预防性治疗
1. 避免诱因
2. 甲亢性者积极治疗甲亢
3. 口服乙酰唑胺、安体舒通 4. 高钾低钠饮食、口服补钾
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
突触的传递过程
电冲动 突触间隙
突触前膜
与AchR结合
钙离子内流
临床表现-3
受累肌肉具体表现
眼外肌 咀嚼肌 颈 肌 呼吸肌 面 肌 延髓肌 四 肢
肌无力程度随活动而变化 不符合某一神经或神经根支配区
临床表现-4
肌肉受累的次序
眼外肌 头面部 肌肉 咀嚼肌
远端肌 及全身
四肢近端 肌
颈肌
临床表现-5
危象
患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重 无力，以致不能维持换气功能为危象。 是MG死亡的常见原因 诱因： 肺部感染 手术 情绪波动 系统性疾病
临床表现-1
年龄 : 性别 : 诱因 :
20－40岁多见
男性多于女性 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、 剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮 质激素、输入大量葡萄糖
起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时 主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫
近端重，常由双下肢开始
临床表现-2
偶可累及呼吸肌而造成死亡 少累及头面肌，尿便功能正常。 可伴心律失常 发作时间：一般持续6－24小时， 或l－2天，个别可达1周 有关甲亢性HOPP：
实验室及其他检查
血清钾检查：血钾↓ 心电图：典型低钾性改变，出现U波，P-R 间期、Q-T间期延长，S-T段↓ 肌电图：电位幅度降低或消失 疑甲亢者：甲状腺功能检查
诊 断
典型的病史与症状 实验室检查：血清钾降低 心电图：低钾表现 肌电图：电位幅度降低或消失 补钾治疗有效
鉴别诊断-1
避免不利因素 1.避免劳累 精神创伤 感染 2.忌用对神经—肌肉传递阻滞药物
治 疗 -2
抗胆碱酯酶药 药理：可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJ 处释ACh作用的时间，使递质和受体间作用 的次数增加，改善肌力 指征：各型患者 常用：溴吡斯的明 新斯的明
抗胆碱酯酶药副作用
1. 毒蕈碱样作用 腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气 管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 阿托品可对抗 2. 烟碱样作用 肌束颤动等
常见肌病临床表现
1.肌无力 2.肌痛和触痛 3.肌肉萎缩 4.肌肉肥大 5.肌强直
第二节 周期性瘫痪
periodic paralysis
定义
是一组反复发作的、发作期与血清钾代谢 异常有关的、以骨骼肌迟缓型瘫痪为特征的 一组疾病。
分型
1. 低钾型 2. 高钾型 3. 正常血钾型 部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性瘫痪
终板电位
囊泡释放 Ach
肌肉收缩
发病机制-1 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
重症肌无力
AchR受损减少
有机磷中毒
胆碱酯酶活力受 抑制，Ach 作用过 度延长，产生去极 化传递障碍
发病机制-2 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
Lambert-Eaton综
合征和氨基甙类药物— ACh合成和释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血 症—阻碍钙离子进入神 经末梢 美洲箭毒素—与AchR 结合，阻断了Ach与 AchR结合
诊断与鉴别诊断
一、确定是否重症肌无力
二、有无重症肌无力的合并症
三、与其他肌无力现象鉴别
确定是否重症肌无力
1. 侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重 特点
2. 疲劳试验（Jolly试验）
3. 抗胆碱酯酶药物试验
（1）新斯的明试验(见下图) （2）腾喜龙试验
4. 电生理检查 5. AchR抗体浓度测定
重症肌无力-用新斯的明之前
危象分类
1. 肌无力危象—抗胆碱酯酶药量不足所致 2. 胆碱能危象—抗胆碱酯酶药过量所致
3. 反拗危象—抗胆碱酯酶药不敏感所致
临床表现-6
合并病
* * * * * *
胸腺异常 增生（80%）胸腺瘤（15%） 甲亢 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮
临床分型-1.成年型（Osserman分型）
危象的处理
一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理
三、配 合 其 它 措 施
三种肌无力危象的鉴别
肌无力危象
病 史
胆碱能危象
反拗危象
不明
感染、分娩、 抗胆碱酯酶药 氨基甙类抗生素 过量 瞳孔大小 大 小 出 汗 少 多 流 涎 无 多 腹痛腹泻 无 明显 肌束颤动 无 常见 新斯的明试验 良好 加重 阿托品 无效 良好
治 疗 -3
激素（皮质类固醇） 指征：无严重感染、消化性溃疡、高血压和糖 尿病等激素禁忌的各型患者 给药方法： 1.大剂量泼尼松递减隔日疗法 2.大剂量甲强龙冲击疗法 适用于大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生 危象的病例
应用激素注意事项
1. 起效后抗胆碱酯酶药可渐减量，甚至停用 2. 大剂量约80％患者在治疗中出现症状加重，多发 生在治疗后2周内，甚至危象 3. 注意保护胃粘膜、补钾、补钙等
临床分型-2.儿童型
约占我国MG患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻 痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病 例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。 1.新生儿MG：约有10%的MG孕妇可将AChR抗体 IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声 低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。 2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
实验室检查-1
1. 2. 3. 血、尿、CSF正常 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 电生理： 重复电刺激：呈衰减反应 纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或 阻滞----间隔时间延长
实验室检查-2
4. AChR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。 5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
低钾型周期性瘫痪
hypokalemic periodic paralysis
（HoPP）
病因：常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，我国以散发 者多见
临床表现：
发作性肌无力 血清钾降低 补钾后迅速缓解
发病机制
K＋在细胞内外运转异常，发作时细胞内 K＋增加，细胞外、血清中K＋减少，肌膜去 极化。
治 疗 -4
免疫抑制剂 激素治疗半年内无改善，可用。 常用：硫唑嘌呤 环磷酰胺 血浆置换 1-3次/周 短期迅速去除AChR-Ab 并发症多，费用昂贵 用于：难治、重症、危象的抢救 胸腺切除的术前处理
治 疗 -5
免疫球蛋白 用于各种危象 0.4g/(kg· d),连用3-5天 胸腺切除 适合全身型者 儿童及大于65岁者个体化 疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗
MG
Lambert-Eaton
疲劳试验
（＋）
短暂用力后肌力增 强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征 性表现 可呈（＋），但不 明显
新斯的明试验
（＋）
低 频 、 高 频 重 复 波幅均降低，低频更 低 频 使 波 幅 降 低 ， 明显 高频可使波幅增高 电刺激 血清AChR-Ab水平 增高 不增高
治 疗 -1
重症肌无力-用新斯的明之后
有无重症肌无力的合并症
胸腺肿瘤 甲状腺机能亢进 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮
与其他肌无力现象鉴别
肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤 其他原因引起的眼肌麻痹： 动眼神经麻痹 伴有口咽、肢体肌无力的疾病： 进行性肌营养不良症 肌萎缩侧索硬化症 甲亢性肌无力 Lambert-Eaton综合征
酰胺、心得安、美多心安 * 抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定 、锂 * 抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺 * 麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚 * 其他-青霉胺 、氯喹
临床表现-2
临床特征： 部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动 性:常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻 暮重等特点。
平滑肌、膀胱括约肌不受 累！
神经—肌肉接头疾病
Diseases of Neuromuscular Junction
教学内容
（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、 重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。 （二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。 （三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临 床表现、鉴别诊断和抢救原则。 （四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合 征的鉴别要点。
本组疾病的特征表现 波动性肌无力和易疲劳，活动后可明 显加重 ，临床体征和特殊电生理检查 可证实。
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及： NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
格林－巴利综合征
①有神经根痛和感觉障碍 ②可有颅神经损害 ③脑脊液:蛋白-细胞分离
原发性醛固酮增多症
①高血压； ②高血钠； ③高醛固酮血症； ④低血K
鉴别诊断-2
肾小管性酸中毒
①高血氯 ④HCO3↓ ②PH↓ ③血K↓ ⑤血Na ↓
应用噻嗪类利尿药 胃肠疾病引起钾离子大量丧失 癔病
10％氯化20－50ml顿服，24小 时内再分次口服，总量为10克。
重症病例可加用5％葡萄糖加氯化钾静 脉滴注至症状好转。
治疗—预防性治疗
1. 避免诱因
2. 甲亢性者积极治疗甲亢
3. 口服乙酰唑胺、安体舒通 4. 高钾低钠饮食、口服补钾
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
突触的传递过程
电冲动 突触间隙
突触前膜
与AchR结合
钙离子内流
临床表现-3
受累肌肉具体表现
眼外肌 咀嚼肌 颈 肌 呼吸肌 面 肌 延髓肌 四 肢
肌无力程度随活动而变化 不符合某一神经或神经根支配区
临床表现-4
肌肉受累的次序
眼外肌 头面部 肌肉 咀嚼肌
远端肌 及全身
四肢近端 肌
颈肌
临床表现-5
危象
患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重 无力，以致不能维持换气功能为危象。 是MG死亡的常见原因 诱因： 肺部感染 手术 情绪波动 系统性疾病
临床表现-1
年龄 : 性别 : 诱因 :
20－40岁多见
男性多于女性 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、 剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮 质激素、输入大量葡萄糖
起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时 主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫
近端重，常由双下肢开始
临床表现-2
偶可累及呼吸肌而造成死亡 少累及头面肌，尿便功能正常。 可伴心律失常 发作时间：一般持续6－24小时， 或l－2天，个别可达1周 有关甲亢性HOPP：
实验室及其他检查
血清钾检查：血钾↓ 心电图：典型低钾性改变，出现U波，P-R 间期、Q-T间期延长，S-T段↓ 肌电图：电位幅度降低或消失 疑甲亢者：甲状腺功能检查
诊 断
典型的病史与症状 实验室检查：血清钾降低 心电图：低钾表现 肌电图：电位幅度降低或消失 补钾治疗有效
鉴别诊断-1
避免不利因素 1.避免劳累 精神创伤 感染 2.忌用对神经—肌肉传递阻滞药物
治 疗 -2
抗胆碱酯酶药 药理：可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJ 处释ACh作用的时间，使递质和受体间作用 的次数增加，改善肌力 指征：各型患者 常用：溴吡斯的明 新斯的明
抗胆碱酯酶药副作用
1. 毒蕈碱样作用 腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气 管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 阿托品可对抗 2. 烟碱样作用 肌束颤动等
常见肌病临床表现
1.肌无力 2.肌痛和触痛 3.肌肉萎缩 4.肌肉肥大 5.肌强直
第二节 周期性瘫痪
periodic paralysis
定义
是一组反复发作的、发作期与血清钾代谢 异常有关的、以骨骼肌迟缓型瘫痪为特征的 一组疾病。
分型
1. 低钾型 2. 高钾型 3. 正常血钾型 部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性瘫痪
终板电位
囊泡释放 Ach
肌肉收缩
发病机制-1 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
重症肌无力
AchR受损减少
有机磷中毒
胆碱酯酶活力受 抑制，Ach 作用过 度延长，产生去极 化传递障碍
发病机制-2 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
Lambert-Eaton综
合征和氨基甙类药物— ACh合成和释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血 症—阻碍钙离子进入神 经末梢 美洲箭毒素—与AchR 结合，阻断了Ach与 AchR结合
诊断与鉴别诊断
一、确定是否重症肌无力
二、有无重症肌无力的合并症
三、与其他肌无力现象鉴别
确定是否重症肌无力
1. 侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重 特点
2. 疲劳试验（Jolly试验）
3. 抗胆碱酯酶药物试验
（1）新斯的明试验(见下图) （2）腾喜龙试验
4. 电生理检查 5. AchR抗体浓度测定
重症肌无力-用新斯的明之前
危象分类
1. 肌无力危象—抗胆碱酯酶药量不足所致 2. 胆碱能危象—抗胆碱酯酶药过量所致
3. 反拗危象—抗胆碱酯酶药不敏感所致
临床表现-6
合并病
* * * * * *
胸腺异常 增生（80%）胸腺瘤（15%） 甲亢 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮
临床分型-1.成年型（Osserman分型）
危象的处理
一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理
三、配 合 其 它 措 施
三种肌无力危象的鉴别
肌无力危象
病 史
胆碱能危象
反拗危象
不明
感染、分娩、 抗胆碱酯酶药 氨基甙类抗生素 过量 瞳孔大小 大 小 出 汗 少 多 流 涎 无 多 腹痛腹泻 无 明显 肌束颤动 无 常见 新斯的明试验 良好 加重 阿托品 无效 良好
治 疗 -3
激素（皮质类固醇） 指征：无严重感染、消化性溃疡、高血压和糖 尿病等激素禁忌的各型患者 给药方法： 1.大剂量泼尼松递减隔日疗法 2.大剂量甲强龙冲击疗法 适用于大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生 危象的病例
应用激素注意事项
1. 起效后抗胆碱酯酶药可渐减量，甚至停用 2. 大剂量约80％患者在治疗中出现症状加重，多发 生在治疗后2周内，甚至危象 3. 注意保护胃粘膜、补钾、补钙等
临床分型-2.儿童型
约占我国MG患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻 痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病 例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。 1.新生儿MG：约有10%的MG孕妇可将AChR抗体 IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声 低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。 2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
实验室检查-1
1. 2. 3. 血、尿、CSF正常 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 电生理： 重复电刺激：呈衰减反应 纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或 阻滞----间隔时间延长
实验室检查-2
4. AChR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。 5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
低钾型周期性瘫痪
hypokalemic periodic paralysis
（HoPP）
病因：常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，我国以散发 者多见
临床表现：
发作性肌无力 血清钾降低 补钾后迅速缓解
发病机制
K＋在细胞内外运转异常，发作时细胞内 K＋增加，细胞外、血清中K＋减少，肌膜去 极化。
治 疗 -4
免疫抑制剂 激素治疗半年内无改善，可用。 常用：硫唑嘌呤 环磷酰胺 血浆置换 1-3次/周 短期迅速去除AChR-Ab 并发症多，费用昂贵 用于：难治、重症、危象的抢救 胸腺切除的术前处理
治 疗 -5
免疫球蛋白 用于各种危象 0.4g/(kg· d),连用3-5天 胸腺切除 适合全身型者 儿童及大于65岁者个体化 疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗
MG
Lambert-Eaton
疲劳试验
（＋）
短暂用力后肌力增 强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征 性表现 可呈（＋），但不 明显
新斯的明试验
（＋）
低 频 、 高 频 重 复 波幅均降低，低频更 低 频 使 波 幅 降 低 ， 明显 高频可使波幅增高 电刺激 血清AChR-Ab水平 增高 不增高
治 疗 -1
重症肌无力-用新斯的明之后
有无重症肌无力的合并症
胸腺肿瘤 甲状腺机能亢进 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮
与其他肌无力现象鉴别
肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤 其他原因引起的眼肌麻痹： 动眼神经麻痹 伴有口咽、肢体肌无力的疾病： 进行性肌营养不良症 肌萎缩侧索硬化症 甲亢性肌无力 Lambert-Eaton综合征
酰胺、心得安、美多心安 * 抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定 、锂 * 抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺 * 麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚 * 其他-青霉胺 、氯喹
临床表现-2
临床特征： 部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动 性:常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻 暮重等特点。
平滑肌、膀胱括约肌不受 累！
神经—肌肉接头疾病
Diseases of Neuromuscular Junction
教学内容
（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、 重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。 （二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。 （三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临 床表现、鉴别诊断和抢救原则。 （四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合 征的鉴别要点。
本组疾病的特征表现 波动性肌无力和易疲劳，活动后可明 显加重 ，临床体征和特殊电生理检查 可证实。
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及： NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
格林－巴利综合征
①有神经根痛和感觉障碍 ②可有颅神经损害 ③脑脊液:蛋白-细胞分离
原发性醛固酮增多症
①高血压； ②高血钠； ③高醛固酮血症； ④低血K
鉴别诊断-2
肾小管性酸中毒
①高血氯 ④HCO3↓ ②PH↓ ③血K↓ ⑤血Na ↓
应用噻嗪类利尿药 胃肠疾病引起钾离子大量丧失 癔病