神经肌肉接头疾病

治 疗 -4
免疫抑制剂 激素治疗半年内无改善，可用。 常用：硫唑嘌呤 环磷酰胺 血浆置换 1-3次/周 短期迅速去除AChR-Ab 并发症多，费用昂贵 用于：难治、重症、危象的抢救 胸腺切除的术前处理
治 疗 -5
免疫球蛋白 用于各种危象 0.4g/(kg· d),连用3-5天 胸腺切除 适合全身型者 儿童及大于65岁者个体化 疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗
GM与Lambert-Eaton综合征鉴别表
MG
病变性质及部位
Lambert-Eaton
自 身 免 疫 病 ， 突 触 后 膜 自身免疫病，累及胆碱 AChR 病变导致 NMJ 传递障 能突触前膜电压依赖性 钙通道 碍 女性居多 男性居多
患者性别
伴发疾病
临床特点
其他自身免疫疾病
癌症，如肺癌
眼 外 肌 、 延 髓 肌 受 累 ， 四肢肌无力为主，下肢 全 身 性 骨 胳 肌 波 动 性 肌 症状重，脑神经支配肌 无 力 ， 活 动后 加 重 、 休 不受累或轻 息后减轻，晨轻暮重
口服补钾为主！
10％氯化钾20－50ml顿服，24小 时内再分次口服，总量为10克。
重症病例可加用5％葡萄糖加氯化钾静 脉滴注至症状好转。
治疗—预防性治疗
1. 避免诱因
2. 甲亢性者积极治疗甲亢
3. 口服乙酰唑胺、安体舒通 4. 高钾低钠饮食、口服补钾
临床表现-3
受累肌肉具体表现
眼外肌 咀嚼肌 颈 肌 呼吸肌 面 肌 延髓肌 四 肢
肌无力程度随活动而变化 不符合某一神经或神经根支配区
临床表现-4
肌肉受累的次序
眼外肌 头面部 肌肉 咀嚼肌
远端肌 及全身
四肢近端 肌
颈肌
临床表现-5
危象
患者急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重 无力，以致不能维持换气功能为危象。 是MG死亡的常见原因 诱因： 肺部感染 手术 情绪波动 系统性疾病
诊断与鉴别诊断
一、确定是否重症肌无力
二、有无重症肌无力的合并症
三、与其他肌无力现象鉴别
确定是否重症肌无力
1. 侵犯骨骼肌、症状波动性、晨轻暮重 特点
2. 疲劳试验（Jolly试验）
3. 抗胆碱酯酶药物试验
（1）新斯的明试验(见下图) （2）腾喜龙试验
4. 电生理检查 5. AchR抗体浓度测定
重症肌无力-用新斯的明之前
低钾型周期性瘫痪
hypokalemic periodic paralysis
（HoPP）
病因：常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，我国以散发 者多见
临床表现：

发作性肌无力 血清钾降低 补钾后迅速缓解
发病机制
K＋在细胞内外运转异常，发作时细胞内 K＋增加，细胞外、血清中K＋减少，肌膜去 极化。
病因及发病机制
病毒 胸腺 遗传 胸腺素a B细胞活性增强
原始抗原（肌样细胞的AchR)
辅助T细胞↑
抑制T细胞↓
胸腺外合成
交叉反应
AchR抗体
破坏
AchR
数目减少 肌无力
溶解C9
C3
功能减低
病 理
胸腺
80%胸腺不退化，腺体淋巴细胞增殖
15%淋巴上皮细胞型胸腺瘤
突触后膜
皱褶丧失或减少 间隙加宽 残余皱褶中可检出抗体和免疫复合物
第一节 概述
定义 神经-肌肉接头（NMJ）疾病是指一组NMJ处 传递功能障碍疾病。 神经-肌肉接头（突触） 运动神经末梢的突触膜与支配的肌纤维接近， 但并不相连，此称神经－肌肉接头，也称突触。
突触的结构
突触前膜 突触间隙 突触后膜
突触的传递过程
电冲动 突触间隙
突触前膜
与AchR结合
钙离子内流
危象分类
1. 肌无力危象—抗胆碱酯酶药量不足所致 2. 胆碱能危象—抗胆碱酯酶药过量所致
3. 反拗危象—抗胆碱酯酶药不敏感所致
临床表现-6
合并病
* * * * * *
胸腺异常 增生（80%）胸腺瘤（15%） 甲亢 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮
临床分型-1.成年型（Osserman分型）
治 疗 -3
激素（皮质类固醇） 指征：无严重感染、消化性溃疡、高血压和糖 尿病等激素禁忌的各型患者 给药方法： 1.大剂量泼尼松递减隔日疗法 2.大剂量甲强龙冲击疗法 适用于大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生 危象的病例
应用激素注意事项
1. 起效后抗胆碱酯酶药可渐减量，甚至停用 2. 大剂量约80％患者在治疗中出现症状加重，多发 生在治疗后2周内，甚至危象 3. 注意保护胃粘膜、补钾、补钙等

实验室及其他检查
血清钾检查：血钾↓ 心电图：典型低钾性改变，出现U波，P-R 间期、Q-T间期延长，S-T段↓ 肌电图：电位幅度降低或消失 疑甲亢者：甲状腺功能检查
诊 断
典型的病史与症状 实验室检查：血清钾降低 心电图：低钾表现 肌电图：电位幅度降低或消失 补钾治疗有效
鉴别诊断-1
正常或偏大 多少不定 少 无 无 不定 无效
各种危象的特殊处理
肌无力危象： 加大抗胆碱酯酶量！ 胆碱能危象： 立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品 反拗危象： 停抗胆碱酯酶药！输液维持，改其它疗法
其它措施
保持呼吸道通畅，气管切开
积极抗感染
加强护理
肌肉疾病
Muscular Diseases
教学内容
（一） 了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。 （二） 掌握周期性麻痹的概念、临床表现、 治疗。 （三） 了解周期性麻痹的病因及发病机制， 离子通道及离子通道病。
第一节 定义
概述
肌肉疾病：通常是指骨骼肌（横纹肌） 疾病。
常见肌病及病因
肌营养不良、炎症性肌病—肌原纤维损害 周期性瘫痪—钙通道病变，终板电位下降，去 极化阻断 强直性肌病—膜电位不稳定 线粒体肌病—酶或载体不能进行正常的氧化代 谢，ATP生成障碍 废用性肌萎缩—Ⅱ型肌纤维变性

Ⅰ型：眼肌型（15%-20%）：仅眼肌受累 ⅡA：轻度全身型（30%）：能自理，进展慢，无危象， 对药物敏感 。 ⅡB：中度全身型（25%）：骨骼肌和球肌严重受累， 无危象，药物敏感性欠佳。 Ⅲ型：急性重症型（15%）：症状重、进展快，数周或 数月内达高峰，危象，胸腺瘤高发，死亡率高。 Ⅳ型：迟发重症型（10%）：症状同Ⅲ型，由I、II型经 2年以上的进展逐渐发展而来。 Ⅴ型：肌萎缩型：少数肌无力伴肌萎缩
流行病学资料
* 发病率：8－20／10万 * 患病率：50／10万，南方发病率较高。 * 任何年龄均可发病：
＜40岁，男︰女＝1︰2～3； ＞40岁，男＞女，且多伴胸腺瘤。
临床表现-1
起病方式：隐袭 诱因或诱发加剧因素： 感染 月经 过度疲劳 分娩 某些药物
对神经-肌肉传递阻滞药物
* 抗生素-氨基甙类抗生素、四环素 * 心血管药物-利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因
临床表现-1
年龄 : 性别 : 诱因 :
20－40岁多见
男性多于女性 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、 剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮 质激素、输入大量葡萄糖
起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时 主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫
近端重，常由双下肢开始
临床表现-2
偶可累及呼吸肌而造成死亡 少累及头面肌，尿便功能正常。 可伴心律失常 发作时间：一般持续6－24小时， 或l－2天，个别可达1周 有关甲亢性HOPP：
MG
Lambert-Eaton
疲劳试验
（＋）
短暂用力后肌力增 强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征 性表现 可呈（＋），但不 明显
新斯的明试验
（＋）
低 频 、 高 频 重 复 波幅均降低，低频更 低 频 使 波 幅 降 低 ， 明显 高频可使波幅增高 电刺激 血清AChR-Ab水平 增高 不增高
治 疗 -1
酰胺、心得安、美多心安 * 抗精神病药-氯丙嗪、氯硝安定、安定 、锂 * 抗痫药-苯妥英钠、乙琥胺 * 麻醉药-吗啡、氯仿、箭毒、乙醚 * 其他-青霉胺 、氯喹
临床表现-2
临床特征： 部分或全身骨骼肌病态疲劳，呈波动 性:常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻 暮重等特点。
平滑肌、膀胱括约肌不受 累！
危象的处理
一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理
三、配 合 其 它 措 施
三种肌无力危象的鉴别


肌无力危象
病 史
胆碱能危象
反拗危象
不明




感染、分娩、 抗胆碱酯酶药 氨基甙类抗生素 过量 瞳孔大小 大 小 出 汗 少 多 流 涎 无 多 腹痛腹泻 无 明显 肌束颤动 无 常见 新斯的明试验 良好 加重 阿托品 无效 良好
临床分型-2.儿童型
约占我国MG患者的10%，大多数仅限于眼外肌麻 痹，双眼睑下垂可交替出现呈拉锯状。约1/4病 例可自然缓解，仅少数病例累及全身骨骼肌。 1.新生儿MG：约有10%的MG孕妇可将AChR抗体 IgG经胎盘传给胎儿，患儿出生后即哭声 低、吸吮无力、肌张力低、动作减少。 2.先天性MG：出生后短期内出现持续 眼外肌麻痹，常有阳性家族史。
本组疾病的特征表现 波动性肌无力和易疲劳，活动后可明 显加重 ，临床体征和特殊电生理检查 可证实。
第二节
重症肌无力
Myasthenia Gravis
定义
乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、 细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经—肌肉 接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变主要累及： NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AchR）
避免不利因素 1.避免劳累 精神创伤 感染 2.忌用对神经—肌肉传递阻滞药物
治 疗 -2
抗胆碱酯酶药 药理：可逆性抑制胆碱酯酶，增加NMJ 处释ACh作用的时间，使递质和受体间作用 的次数增加，改善肌力 指征：各型患者 常用：溴吡斯的明 新斯的明
抗胆碱酯酶药副作用
1. 毒蕈碱样作用 腹痛、恶心、呕吐、腹泻、流涎、支气 管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等 阿托品可对抗 2. 烟碱样作用 肌束颤动等
终板电位
囊泡释放 Ach
肌肉收缩
发病机制-1 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
重症肌无力
AchR受损减少
有机磷中毒
胆碱酯酶活力受 抑制，Ach 作用过 度延长，产Βιβλιοθήκη Baidu去极 化传递障碍
发病机制-2 --突触传递的任一环节障碍均可产生NMJ疾病
Lambert-Eaton综
合征和氨基甙类药物— ACh合成和释放减少 肉毒杆菌中毒和高镁血 症—阻碍钙离子进入神 经末梢 美洲箭毒素—与AchR 结合，阻断了Ach与 AchR结合
常见肌病临床表现
1.肌无力 2.肌痛和触痛 3.肌肉萎缩 4.肌肉肥大 5.肌强直
第二节 周期性瘫痪
periodic paralysis
定义
是一组反复发作的、发作期与血清钾代谢 异常有关的、以骨骼肌迟缓型瘫痪为特征的 一组疾病。
分型
1. 低钾型 2. 高钾型 3. 正常血钾型 部分病例合并甲亢，称为甲亢性周期性瘫痪
临床分型-3.少年型
多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻 痹，部分伴吞咽困难及四肢乏力。
实验室检查-1
1. 2. 3. 血、尿、CSF正常 胸部CT可发现胸腺增生或瘤 电生理： 重复电刺激：呈衰减反应 纤维肌电图：颤抖（jitter）增宽和/或 阻滞----间隔时间延长
实验室检查-2
4. AChR-Ab检测 阳性率为85％－90％。 但抗体滴度与临床症状不一致。 5. 其他：抗核抗体、甲状腺抗体等。
神经—肌肉接头疾病
Diseases of Neuromuscular Junction
教学内容
（一）了解神经-肌肉接头的解剖和传递特点、 重症肌无力的病因及发病机制、临床分型。 （二）掌握重症肌无力的概念、临床表现、治疗。 （三）重点掌握重症肌无力危象概念、类型、临 床表现、鉴别诊断和抢救原则。 （四）了解重症肌无力与Lamber-Eaton综合 征的鉴别要点。
格林－巴利综合征
①有神经根痛和感觉障碍 ②可有颅神经损害 ③脑脊液:蛋白-细胞分离
原发性醛固酮增多症
①高血压； ②高血钠； ③高醛固酮血症； ④低血K
鉴别诊断-2
肾小管性酸中毒
①高血氯 ④HCO3↓ ②PH↓ ③血K↓ ⑤血Na ↓
应用噻嗪类利尿药 胃肠疾病引起钾离子大量丧失 癔病
治疗—发作的治疗
重症肌无力-用新斯的明之后
有无重症肌无力的合并症
胸腺肿瘤 甲状腺机能亢进 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮

与其他肌无力现象鉴别
肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤 其他原因引起的眼肌麻痹： 动眼神经麻痹 伴有口咽、肢体肌无力的疾病： 进行性肌营养不良症 肌萎缩侧索硬化症 甲亢性肌无力 Lambert-Eaton综合征