冠脉微循环病变2015-04_

“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996) 18
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心肌微循环灌注
心肌微循环是指心脏微动脉和小静脉之间的血液循环，是心肌细胞与 血液进行物质交换的重要场所； 心肌微循环障碍会影响微循环灌注，引起相应心肌缺血症状。 影响心肌微循环灌注的因素：
冠脉微血管病变
□ 研究发现冠心病危险因素在引起冠脉大血管发生病变的同时或之前也会损害血管内皮功 能、影响微小血管对舒血管物质的反应或是微血管发生结构上的破坏，从而造成微血管 功能障碍导致心肌微循环灌注不足 冠脉粥样硬化不稳定斑块自行破裂或在PCI或溶栓治疗过程中碎斑块或小血栓堵塞冠脉 远端发生冠脉微栓塞（CME),从而造成微血管阻塞影响心肌微循环灌注
提要
冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变
• PCI术后心绞痛（大血管病变合并微血管病变） • 微血管心绞痛（X综合征）
• 冠心病合并糖尿病
• 女性冠心病 • PCI中的无复流现象
改善微血管功能的药物
2015
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大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在
COURAGE研究
PCI+最佳药物治疗
34%
仅最佳药物治疗
2015
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2013ESC指南强调SCAD具有多种发病机 制
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
心肌缺血的发病机制: 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变
ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病 机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
2015
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
42%
治疗后1年心绞痛发作比例
治疗后1年心绞痛发作比例
N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治 疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。
临床上最易被忽略却广泛存在的现象：大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍 然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。
Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16
2015
阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐 匿性微动脉异常
对冠脉循环侵入性评估结果
B：心肌桥 E：内皮功能障碍 F：血流储备分数低（＜0.80） R：微循环阻力指数高（≥25）
美国斯坦福大学对139例有明显心绞痛事件的阻 塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评 估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外，44%
Female，CFR＜2.0 Female，CFR≥2.0 Male，CFR＜2.0 Male，CFR≥2.0
F，CFR＜2.0 435 F，CFR ≥ 2.0 378 M，CFR＜2.0 206
M，CFR≥2.0 199
118
62
31
2015
Am Heart J 2006;151:798.e9-798.e15
患者有内皮功能的下降，21%患者存在微循环
功能障碍，5%患者的冠脉血流储备分数≤0.8。
2015
Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060
微血管性心绞痛（心脏X综合征）
10~30%的心绞痛症状病人接 受CAG检查提示冠脉正常 在美国每年有170万人因胸痛而 行冠脉造影，大约有17-50万人 冠脉造影正常而不能明确诊断 1973年Kemp提出了心脏X综合 征的概念
而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管, 特别是直径< 300um微动脉) 仍属肌 性动脉, 其收缩和扩张可显著影响心肌血流量和冠状动脉阻力的变化 其中冠脉微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所
•
• •
心外膜冠状动脉(直径2～7.5mm) 及其 主要分支(1～2mm)
冠状动脉小动脉(500～1000μ m) 微动脉（＜500μ m)、心肌组织毛细血 管(平均8μ m) 和微静脉(＜500μ m)。
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冠脉血流储备分数FFR
冠脉造影及血管内超声均被认为是 诊断冠心病的“金标准”，但它们 只能对狭窄程度进行影像学评价， 但狭窄到底对远端血流的影响却不 得而知，且对于发现微小血管的狭 窄与病变也存在一定局限。 1993年Nico Pijls 提出通过压力测 定推算冠脉血流的新指标-血流储备 分数（FFR），经过长期基础与临 床验证，FFR已成为冠脉狭窄功能 性评价的公认指标。
提要
冠脉微血管病变
临床中常见的冠脉微血管病变 改善微血管功能的药物
2015
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冠状动脉分级
冠脉微循环是指直径＜150μ m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统
冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达, 具有较强的收 缩力, 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流
□ □ □ 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术
冠脉储备功能减退
心肌代谢异常 内皮功能障碍 冠脉微血管病变 交感神经反应性↑ 抑郁等心理因素 雌激素缺乏
2015ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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冠脉血流储备CFR
25% 20% 15% MACE 10% 5% 0%
Year 0 1 264 250 107 2 125 124 51 3 43 44 19 P＜0.0001 （CFR） P=0.56 （gender）
功能性冠状动脉痉挛（Coronary Artery Spasm）
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病
斑块结构
纤维帽+脂核
斑块类型
稳定斑块 易损斑块
“ 休眠火山”
稳定型心绞痛
“ 活火山”
血栓倾向高ACS
冠心病分类
冠心病
心绞痛
稳定性心绞痛
□ 稳定型冠心病、非ST段抬高急性冠脉综合征和ST段抬高急性心肌梗死。与前 2个类型相比，诊断较为困难。对于这类患者，冠状动脉微血管功能障碍可能 是一个新的治疗靶点
医源性功能障碍：
□ 接受PCI或CABG后出现的冠脉无复流现象，药物治疗可促进其恢复
2015
Gamici PG, et al. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Medg 2007, 356: 630-840
2015
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微血管性心绞痛（心脏X综合征）
具有以下“三联征”
□ 心绞痛症状 □ 运动试验ST段压低 □ 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）
占心绞痛总数的10%-15%。
冠脉微血 管病变
中医药治疗的希望
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（ Ischemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害 包括
冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Artherosclerotic Heart Disease）
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冠脉微血管功能障碍分类
无冠状动脉疾病和心肌病情况下出现功能障碍：
□ 常见的原因有吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X 综合征），严重时足以导致心肌缺血。
存在心肌病情况下出现功能障碍：
□ 肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病情况下出现功能障碍：
心肌梗死
• 冠脉闭塞 导致持续 缺血和坏 死 • 症状重 • ECG一般 改变和特 征性改变 • 组织学坏 死表现
缺血性 心肌病
• 长期缺血 、多次心 肌梗死导 致心脏增 大、心力 衰竭和心 律失常 • 表现类似 扩张型心 肌病
猝死
• 多为缺血 心肌局部 电紊乱引 起严重心 律失常所 致 • 因原发性 心脏骤停 而猝死
冠脉血流量（仅评价心外膜冠脉；间接）
冠脉血流储备CFR 冠脉血流储备分数FFR
2015
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微循环阻力指数IMR
IMR是特异性反映微循环阻力的指标，通过温度稀释法测量出冠脉血流和微循 环两端的压力阶差，压力阶差除以冠脉血流就是微循环阻力系数 正常：IMR<25；异常：IMR>30
微血管功能的检测方法
目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定 心肌血流量、冠状动脉循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微 血管功能
心肌血流量
□ PET：正电子发射计算机技术，是目前相对直接和准确技术
□
□ □ □
心肌声学造影：超声+对比剂（ml/min/g心肌）
MRI：处于探索阶段 冠脉内插管（热稀释法；多普勒）→ml/min TIMI评分→0～3分
2015
冠脉微循环阻塞
□
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冠脉微血管病变
心肌微血管病变患者部分 存在典型的心绞痛症状， 但冠脉造影检查未见明显 冠脉狭窄。 同时，临床上有明显的冠 心病心绞痛症状的患者中 20%~30%冠脉造影正常。 在我国，只有6.3%的冠脉 微血管病变案例获得了正 确的治疗。
2015
Circulation，2009，120
2015
冠脉血流储备分数FFR
无事件生存率
FFR的临床意义：

FFR<0.75 → 心肌缺血（特异度100%） FFR>0.75 → 心肌缺血的可能性小（敏感 度88%）
随访时间（年）
DEFFER研究五年随访结果：
2015
“不明显的”冠脉狭窄造成死亡或AMI风险为每年1％
“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”,Pijls et al; The New England Joumal of Medcine; Vol 335:1703-1708(1996) 19 Pijls et al,J Am Coll Cardiol 2007;49:2105-11
不同的ACS的特点和区别
STE-ACS
STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主 血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关 动脉 • 溶栓、直接PCI • “亡羊补牢”，有一定的不可挽救 性 • • • • •
• • • • •
NSTE-ACS
NSTEMI，UAP 非闭塞性血栓 血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉 呈开通状态 • 抗栓、抗缺血、直接PCI • 可“防患未然”，具有可挽救性
心外膜下血管
微血管
□ □
FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力 比值
2015
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冠脉血流储备CFR
冠脉血流储备（Max/Basal, ＜2.0为异常） 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁 获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠 脉血流量的比值即为冠脉血流储备 冠脉内阻力主要来自微血管，冠脉血 流储备可测定微血管对刺激的反应能 力，冠脉造影正常时可间接反应微血 管功能 常用的超声心动图方法
不稳定性 Unstable AP 心绞痛
心肌梗死
Acute MI 急性心梗 陈旧性心梗
急性冠脉综合征
冠心病发展和转归
依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度
无症状性 心肌缺血
• 无症状 • 心电图负 荷试验可 见ST-T改 变 • 无组织形 态改变
心绞痛
• 一过性心 肌供血不 足 • 发作性症 状 • 无组织学 改变或有 纤维化改 变