支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治1

救治要点：
1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工 气道； 2、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后 叶素静脉滴注维持； 3、患侧卧位； 4、人工通气； 5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的 情况下，将自主呼吸打掉。 6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手 术干预。
Case 5
一、救治所需的相关器材
40 CM
支气管封堵导管
2、建立相应救治SOP，并要对所属人员 进行不断的培训；
救治要点：
1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工 气道； 2、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后 叶素静脉滴注维持； 3、患侧卧位； 4、人工通气； 5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的 情况下，将自主呼吸打掉。 6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手 术干预。
我们迅速给患者进行了气管插管，并不断地将气管内的积血 吸出，但由于出血量太大，10分钟的时间，估计约有1000ml, 血氧饱和度掉至40%，我们迅速给患者接上人工通气，但氧 饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。 迅速将其体位调整至患侧卧位，并清理气道内的残余血块后，血 氧饱和度逐步升至85~90%。给予静脉镇静后，生命体征逐渐 平稳后转胸外科手术。
Case 3
患者胡清华，男性，73岁，已 婚，汉族，江西籍。 因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门 诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入 院。
患者于2006年7月，无明显诱因出现发热,最高达 39.3℃,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示 右下肺片状渗出性改变。 在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但 复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。 9月30日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院 抗感染治疗，症状再次缓解，复查CT提示右肺下叶后基 底段可见片状高密度影，较前有所吸收。 11月6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检 查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症， 部分鳞状上皮轻度异型增生。
wenku.baidu.com
压迫20分钟后，松掉球囊，观察出血停止，撤出球囊。清理 气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。
小心将气道内积血清除干净后术毕。
(术后发现患者的血小板仅为4.5X10 `9/L)
教
训
1、术前未对患者的凝血功能进行评价；
2、支架植入术中，因有气管套管的存在， 推送器植入过程中，未能监视推送器植入的 植入深度，导致推送器将远端支气管及肺组 织损伤，加之血小板减少等凝血功能障碍， 结果导致了支气管镜操作相关性大出血的发 生。
我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？
可不可以不做手术呢？
Crocco et al. [7] reported a 71% mortality rate in patients who lost > 600 ml of blood in 4 h, a mortality rate of 22% in patients with >600 ml within 4–16 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 16–48 h. When considering patients who lost more than 600 ml of blood within 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% in those deemed inoperable, 78% in operable patients who were not operated on because of patient refusal or delay in management as compared to 23% in those who underwent surgical resection.
会诊意见
经我科会诊后，考虑行支气管镜检查指征，
目的为： 1）肺部CT见右中间支气管腔内似见肿物，支气管镜检查可 以明确病原学诊断； 2）支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物，通畅气
道，改善右下肺阻塞性肺炎。
致命性大咯血的发生：
口鼻腔内有大量暗红色血液涌出，
2分钟内咯血超过2000ml！
随即行加长型的气管插管，并将气管套管的前端插入 左主支气管，球囊充气后将左肺保护起来。
但观察一段时间后，患者的氧和很好。但右侧主支气管 的出血仍不端的从气管腔内咯出。
怎么办？
将气管导管后退，使导管的气囊正好嵌在隆突位置。这样在保护 左肺的同时，也将右肺封闭，以阻止右肺动脉的出血。
经过调整气管套管的位置，患者气道内出血停止。 在此过程中，心跳一直未恢复。
支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治
第二军医大学呼吸病专科中心 第二军医大学附属长海医院
李 强
一、定义
咯血（hemoptysis）：是指喉部以 下的呼吸道出血，经口腔咯出。
少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次 咯血量超过100ml者。(约占整 个咯血病人的5％，但死亡率高 达7－32％)
Dieulafoy’s diseas of the bronchi
患者,男性,48岁,“因反复间断性大咯 血4年，再发入院”。既往一直诊断为 “支扩”。
在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：
Dieulafoy’s diseas of the bronchi，大家 在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时 要特别注意。
术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中 同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细 致评估。
救治成功的要点或经验：
1、在第一时间给病人建立了人工气道； 2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立 止血1个单位； 3、患侧卧位； 4、人工通气； 5、咪唑安定5mg,静推。
一、救治所需的相关器材
经
验
1、对于这种发生在远端支气管的大出血，支 气管腔内的球囊压迫是一种有效的止血手 段。如果发生在段一下支气管的出血，亦 可直接采用支气管镜压迫止血。
4、有条件的单位，在进行活检或介入治疗前， 可采用EBUS探测，以避开血管。
5、不要将注意力只集中在支气管腔内
很多大夫看到这种情况，即想着用APC或电刀去对肿瘤组织进行清理
40 CM
支气管封堵导管
Case 4
在对右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。
救治过程
我们随即给患者 1、实施了气管插管； 2、随后将患者调整患侧卧位； 3、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血1 个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生 理盐水局部喷洒等，但出血仍不止； 4、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支 气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中 下肺切除。
支气管粘膜坏死明显，透明软 骨亦可见变性、坏死，坏死组 织内散在分布大量曲菌菌丝 及孢子（HE×100）。
切除的右中下肺 组织实变，肺泡 腔内充满新鲜 （HE×100）
经过这里患者的成功救治，我们心里有 底了，在我们长海医院不应该因为支气管镜 相关性出血，而导致患者的死亡。
如何做到的？
1、要完善支气管镜室的各种各种抢救药品和器材；
单位时间内的咯血量有关：
<4h； 死亡率为 71％ 4－16h； 死亡率为 45％ 16－48h；死亡率为 5％
咯血量>600ml
教训一
患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左 下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。
患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左 下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。
我们选择了给其右主支气管植入了一枚金属支架
为什么？
1、这种巨大肿瘤伴有空洞的病灶，肿瘤组织往往侵 及血管，即便是不去招惹，有时也会发生大出血。 你若去招惹它，这种几率将会大大增加。 2、选择支架植入的益处在于，不仅恢复了气道的开 放，更重要的是将右上叶支气管开口封闭，这样一 旦发生空洞内的出血，不至于溢出而造成患者的窒 息死亡。
雷某，男性，25岁。 反复发热3月伴双下肢出血点，咳嗽痰中带血1周。 患者入院后行外周血测定及骨穿明确诊断为“急性髓细 胞白血病”，给予IDA化疗后，一度出现粒细胞缺乏并反 复发热，曾行血培养1次提示“缺陷短波单胞菌”，先后 给予替考拉宁、美罗培南等多种抗生素应用2周，血常规 正常，患者渐出现咳嗽、痰中带血，考虑真菌感染可能 ，故加用两性霉素B针剂滴抗曲菌治疗1周。发热无缓解 ，痰中带血症状好转。 查体：右下肺呼吸音弱，语颤减弱，可及少量干湿罗音.
退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开 口处有一息肉样性生物，见下图：
活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。
活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引 血液，但很快视野消失。 医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜 子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶 到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5小时后 无效，宣布病人死亡。
支气管镜下所见
支气管镜检查，术中气管镜经鼻插 入顺利，声门闭合可，气管环存在，隆突锐， 活动可，右下叶基底段开口被新生物大部阻 塞，内有较多粘稠分泌物，新生物边缘距右 中叶开口0.5cm，于该处活检，左右其余各 叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为： 错构瘤。
在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血
Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al: Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968; 121: 495–498.
经过这几个病人的救治过程的经验 和教训的总结：
1、我们进一步完善了我们的抢救药品和器材；
2、形成了我们针对支气管镜诊疗相关大咯血救 治的SOP。
引起大咯血的前3位常见病因：
1、肺结核； 2、支气管扩张； 3、肺部肿瘤；
医源性大咯血：支气管镜相关大咯血、经皮介入诊疗、 经血管的介入诊疗、放射治疗等。
支气管镜操作相关性大咯血的定义：
所有因支气管镜诊断或治疗性操作所引起的， 单次出血量>100ml的声门以下的出血，我们称其为 “~”。
在咯血病人中，其死亡率与
3、术前要充分地了解和评估患者的全身 和病灶的情况；
Case5、
患者韩某，女性，75岁，因食道恶性肿瘤，于2011年 11月17日，在外院行食管癌根治手术。术后因发生呼吸 衰竭，而行气管切开，留置气管插管。2011年2月4日， 患者于更换气管套管后出现窒息，紧急行床边支气管镜检 查，未见明显异常，清理气道后患者平稳。 此后，患者反复出现过3次短暂窒息，2011年12月13日 再次支气管镜检查，证实为“胸胃气管瘘”。立即给予更 换加长气管插管，并辅助机械通气，2012年1月30日来我 院急诊植入气管覆膜金属支架。后经抗感染、化痰，平喘 等综合治疗，2012年2月15日成功脱机出院。 2012年11月16日，患者再次出现窒息，于当地支气管 镜检查发现，气管套管下方至隆突上，气管粘膜组织增生 、肥厚，管腔狭窄。
我 很 无 辜 ！
操作者
整个团队。
事情处理完了以后，留给我们的教训和 困惑：
1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间 建立起人工气道； 2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？
Dieulafoy’s diseas of the bronchi
1898年法国的外科医生---dieulafoy 发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。 后来发现在胃之外的许多脏器都存 在这类血管变异,但发生在支气管系统的 报道则很少。
经过1个小时的奋战，患者气道内出血停止，氧和稳定。 并给予一整套的心肺复苏措施的处理。 期间血液科、心内科、麻醉科、胸外科教授陆续赶到现 场参与抢救，共给患者紧急输血4500ml。 在抢救到90分钟，大家都感到要绝望，准备要和家属告 知患者没有生还的希望时，奇迹发生了，患者的心跳恢复。
病理所见：
2012年12月3日再次来我院急诊，行气管下段覆膜金属支架植入术
术后患者咳嗽，且不断有鲜血从气管套管咳出，气管镜 从气管套管中进入气管腔后发现，右侧基底段支气管不断 有新鲜血液溢出，立即给予冰肾上腺生理盐水，凝血酶等 局部止血药物，同时给予垂体后叶素6个单位静推，但止血 效果欠佳。随即给予有中间段支气管腔内球囊压迫止血。