慢性伤口护理基础资料

烧伤与皮肤外科
伤口的护理理论及实践进展
六、生物敷料类 1.组成：异体皮、异种皮、人造皮等 2.优点：较好的贴敷伤口，防止水分丢失和细菌 入侵，具有和吸收和呼吸功能，提供湿性环境， 预防体温散失过度而致低体温综合症 3.缺点：价格高，不透明 4.适应症及用途：适用于大面积烧伤及大面积皮 肤撕脱伤
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伤口护理技术
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伤口评估 伤口的局部处理技术 营养护理 疼痛护理 心理护理
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伤口护理技术
伤口清洗
伤口局部处理技术
清创技术
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伤口护理技术
一、伤口清洗 （一）目的 局部清洗的目的是减少伤口内的 贮菌量及毒素吸收，清除伤口腐败 组织，使伤口保持洁净，为伤口愈 合提供一个清洁的环境。
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伤口的护理理论及实践进展
有待于解决的问题 伤口愈合的过程需要在多长时间内保持湿润的环 境？是持续保持湿润还是间断性保持湿润？在伤 口愈合的三个阶段是否有不同的要求？ 伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分 是否可以利用和如何再利用？ 湿性治疗中伤口环境中的生长因子作用机制如何？
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伤口护理技术
（二）方法
（1）传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗，此方 法由于其纤维组织遗留与伤口内，成为感染的核心， 并引起异物反应而延迟伤口愈合，因此受到挑战。 (2)改良法清洗伤口：生理盐水涡流式冲洗 (3)对伤口渗液的认识和清除 (4)清洗溶液的选择：目前认为生理盐水是最好的选择。 双氧水在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗 留在伤口中。 新洁尔灭、洗必泰;乙醇、碘酊已不主张使用
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伤口及伤口愈合的基本概念
评估方法：
观察伤口的局部状况 交谈：通过语言交流获取主观资料，建立护患关系 测量：应用评估工具 实验室检查：定期抽血查营养指标（特别是慢性伤口），评估伤口 有无感染，可做细菌培养（可行“十点法”采样）
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Don’t forget: 先用生理盐水 清理表面，在 深部取样！
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七、药膜类 1.组成：由医用高分子材料、特效药物和中草药组成 2.优点：快速去痛、止血消炎，及皮肤屏障作用 3.缺点：吸收渗液差，需勤更换敷料 4.适应症：适用于表浅的急性伤口，渗出少的慢性伤口 八、交互式湿疗伤口敷料 1.组成：由多层敷料组成，第一、四层为纤维层，第二、 三层为聚丙烯酸酯（SAP），具有吸收分泌物和清洁伤 口的作用
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伤口的护理理论及实践进展
湿润的愈合环境 · 促进生长因子释放，刺激细胞增殖 封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、PDG F 渗液自身滋养理论：未感染的伤口渗液能 促进成纤维细胞、内皮细胞、角质细胞的 生长 促进生长因子受体与生长因子结合 促进免疫细胞活性及其功能增强 加快表皮细胞迁移的速度
慢性伤口护理基础知识
主要内容
一
伤口及伤口愈合的基本感念
二
伤口护理理论及实践进展
三
伤口护理技术及常见伤口的护理方法
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伤口及伤口愈合的基本概念
一、伤口的定义与分类： （一）定义： 1.伤口：是指皮肤组织的完整性受到破坏，并伴有机体物 质的缺失。 2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部 器官的深层伤口。
防止控制感染→健康环境→保护红色肉芽组织→促进生长愈合
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伤口及伤口愈合的基本概念
5.浅层伤口： 防止和减轻感染，保存残存上皮组织，为再上 皮化提供一个适宜的愈合环境。 6.全层伤口： 尽早去除坏死组织并覆盖创面，以保存残存的 上皮组织，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境。 7.急性伤口 8.慢性伤口
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伤口及伤口愈合的基本概念
图1
图2
伤口评估表的Байду номын сангаас用
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伤口及伤口愈合的基本概念
二、护理原则： （一）总原则： 伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目 的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮 化。 评价各种伤口处理方法的标准：
清除刺激源 保护伤口及 其周围组织 清除坏死组 织 预防和控制 感染 使病人感到 舒适
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伤口及伤口愈合的基本概念
（二）分类及伤口评估： 按时间分类
急性伤口：突然发生和持续时间短的伤口，治疗迅速且未发生感染（如手术 切口，皮肤擦伤、供皮区）、【一般不用湿性敷料】 慢性伤口：长期存在或易复发的伤口（如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足 溃疡、其他难愈创面）
烫伤 玻璃划伤
骶尾部压疮 压疮
伤口的护理理论及实践进展 封闭敷料的应用与进展
之主要种类及其代表性产品
一、薄膜类敷料 组成 ：大多是聚氨酯类或硅氧烷弹性体制成都粘性衬垫 优点 ：易于观察伤口 、保护伤口；透气防水；固定妥 帖，舒适，低致敏性，使用方便， 缺点 :缺乏吸收性能，不适合渗液过多的伤口 适应症： 主要适用于各种穿刺口、无菌手术切口、急性 皮肤损伤
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二、 水胶体类敷料 1.组成 ：由亲水胶态微粒的明胶、果胶和羧基甲 基纤维素混合而成。 2.优点：可吸收部分渗液，具有自融清创作用， 封闭伤口不与创面粘连，更换敷料时无疼痛感。 3.缺点： 不易观察伤口，若伤口有过多渗液容易 外溢。 4.适应症 ：适应与Ⅱ度至IV度压创，I到IV级的糖 尿病足溃疡，以及干痂伤口创面，主要用于覆盖 创面、软化痂皮、自溶清创、提供湿性环境，促 进伤口愈合
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四、硅橡胶类敷料 五、藻酸盐类
1.组成：由一种类似纤维素的不溶性多糖藻酸盐制成 2.优点：具有极强的吸收性。藻酸盐中钙离子在伤口表 面形成一层稳定的网状凝胶，有助于止血。能保持湿润 环境，对周围新生肉芽不产生任何压力和刺激。 3.缺点：需要辅助固定、 4.适应症及用途：使用与渗液多大伤口，主要起吸收渗 液、清创、止血，促进窦道或腔洞闭合的作用。
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伤口及伤口愈合的基本概念
根据受伤的原因：机械性 或损伤性伤口、热力伤和 化学性伤口、溃疡性伤口 根据伤口的颜色： 红色伤口 黄色伤口 黑色伤口 混合伤口 1.黑黄混合伤口 2.红黄混合伤口
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伤口及伤口愈合的基本概念
按受伤累及皮肤的深度
浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存毛囊的伤口（如Ⅰ°～浅Ⅱ°烫伤 /烧伤/电灼伤/发射性损伤， Ⅰ°～Ⅱ°压疮， Ⅰ级糖尿病足溃疡） 全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至 侵犯肌腱和骨骼（如Ⅱ° ～Ⅲ°烫伤 / 化学烧伤/电击伤， Ⅲ°～ Ⅳ°压 创和 Ⅱ 级以上的糖尿病足溃疡）
评估内容
伤口形成原因及持续时间 曾接受治疗和护理的详细情况 伤口的局部状况，包括：伤口的部位、形状、所伤及的皮层及其对周 围组织的影响，伤口的范围（长、宽、深），有无腔洞或窦道，伤口 有无感染，渗出情况，伤口气味、细菌生长的种类及药物敏感试验结 果 全身状况：重点估计与伤口愈合相关的营养状况和心理状况（如红斑 狼疮患者）
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伤口及伤口愈合的基本概念
按伤口愈合方法分类
一期愈合：是无感染的急性伤口的愈合方式 一期延迟愈合：介于一、二期间，是大多数污染伤口的愈合方式，由上皮细 胞修复愈合。 二期愈合：是被污染或有污染的伤口愈合方式，通过纤 维组织和疤痕来愈 合。 三期愈合：又称慢性伤口愈合，一般超过8周，此类常有血供不良、合并感 染或需做伤口张力牵引。
烫伤
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按有无感染评估分类
清洁伤口：指没有被污染更没有被感染的伤口（如心脏、肝 脏、肾脏手术切口） 污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口（如皮肤撕裂伤、 烧伤） 感染性伤口：指外观有腐败炎性分泌物，培养出大量的条件致 病菌。
污染伤口
感染伤口
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伤口湿润环境愈合理论的诞生 · 2个重要发现标志着伤口湿润环境愈合理论的诞 生 · 1 958年：0 r l ando发现水泡完整的伤口比破 溃的伤口愈合速度明显加快 · 1 962年：W i nter博士首次证实湿润且具通 透性的伤口环境使愈合过程明显加 速 · 1 963年H i m man和maibach报道了同样的 发 现
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（三）维生素：大量的维生素c能明显促进胶原蛋 白合成的速度，能促进肉芽组织生长而加速伤口 愈合 需要说明的是，在伤口护理治疗中，不能 盲目的机械的使用药物湿敷，要获得良好的效果， 必须在使用前、使用中、使用后不断评估和调整， 以摸索出有效的个体化剂量湿敷配方。
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按伤口发展阶段分类（有些伤口有明显发展阶段）
第一阶段：相当于Ⅰ°压疮 第二阶段：相当于Ⅱ°压疮 第三阶段：全层皮肤缺血坏死 第四阶段：在第三阶段的基础上有感染，达筋膜、肌层 第五阶段：从皮肤至骨呈典型圆锥形缺损，呈洞穴狀 第六阶段：伤口基底是骨表面，充满渗液，伤口皮肤边 缘变硬、增厚、翻卷，伤口含大量细菌，迁 延成为慢性伤口。
一期延迟愈合
二期愈合
三期愈合
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伤口周围皮肤的评估
颜色
弹性 硬化 水肿 完整性：有无侵润、皮 炎、糜烂etc。
下肢静脉溃疡伤口周围皮肤的改变： 色素沉着、变硬、弹性差、边缘增厚 等
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评估工具：
米尺、量杯、无菌棉签、手电筒、照相机、数字化疼痛评估
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4.混合伤口： ①25%的红色伤口+75%的黑色伤口 以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。 ②25%的黄色伤口+75%的黑色伤口 以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色 分泌物，控制局部感染。 ③50%的黄色伤口+50％的红色伤口 以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼 顾保护红色肉芽组织
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评估记录：
一般性记录：伤口部位、形状、颜色、范围及深度 如骶尾部、不规则形、黑黄红型混合伤口、大小 是：5*6*1.5cm 伤口测量：以身体失状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于 皮肤表面为伤口的深。如图1 钟表式记录：适用于管腔、窦道类伤口。如图2 伤口渗出液的测量与描述： 例如 性状：血性、浆液性、脓性 颜色：黑、红、淡红、淡黄、清亮、黄绿etc. 气味：腥臭、恶臭、腐臭 量：少量24h<5ml,中量5～10ml,大量>10ml 瘘管、窦道、潜行的描述
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三、 水凝胶类敷料 1.组成：聚丙烯酰胺和环氧聚合物 2.优点：病人感觉舒适，无疼痛，与创面不粘连， 易清创 3.缺点：容易被污染，需勤更换 4.适应症及用途：适用于已经完全清创，处于肉 芽期或上皮形成期的红色伤口，供皮区伤口等。 主要作用是保护伤口，促进愈合，减少更换敷料 次数。
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评估结果：
对伤口当前状况和预后做出判断
急性期红色浅层伤口：如各项营养指标正常、伤口培养 无致病菌生长，可判断愈合时间为7～10天 混合型全层伤口：如伤口培养为双重或多重感染，即使 营养指标正常，也需2～3月以瘢痕方式愈合 合并严重营养不良：一般大于4个月甚至可迁延不愈半 年以上，如糖尿病患者
湿润的环境
控制流出的 液体及气体
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（二）伤口护理中的分原则： 1.红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口的 局部湿润清洁。 2.黄色伤口：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和 控制局部感染。 3.黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。 ※清创的方法因人而异
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伤口局部用药新近展 一、局部抗菌制剂 （一）磺胺嘧啶银：广谱抗菌 优点——不引起疼痛 缺点——会引起暂时性的白细胞减少 5%~7%的过敏率 （二）甲磺灭脓混悬液 （三）硝酸银溶液 其他抗生素因易产生耐药菌株而不主张局部使用
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二、促进组织细胞生长类制剂 （一）生长因子 （二）胰岛素溶液：胰岛素湿敷能明显消除组织水 肿，促进肉芽生长。
方法：
用量随伤口大小、深度、范围及病人的反应及时调整， 从8u开始，每次按4~8u增加，max36u。用注射器抽取 胰岛素直接均匀喷洒在伤口床上。
注意：使用治疗期间，需检测患者的血糖！
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