白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
EUS、白光内镜、ME-NBI在早期胃癌浸润深度诊断中的效果
㊃消化专栏㊃[收稿日期]2023-01-13[基金项目]河北省廊坊市科学技术研究与发展计划(2020013128)[作者简介]梁慧霞(1974-),女,河北廊坊人,河北中石油中心医院副主任医师,医学学士,从事消化科疾病诊治研究㊂E U S ㊁白光内镜㊁M E -N B I 在早期胃癌浸润深度诊断中的效果梁慧霞,胡颖华,戚美娅,闫再宏,王 醒,董晓琳(河北中石油中心医院消化科,河北廊坊065000) [摘要] 目的探讨超声内镜(e n d o s c o p i cu l t r a s o u n d ,E U S )㊁白光内镜(w h i t e l i g h t e n d o s c o p y ,W L I )㊁放大内镜结合窄带显像(e n l a r g e de n d o s c o p y c o m b i n e dw i t hn a r r o w b a n d i m a g i n g ,M E -N B I )在早期胃癌浸润深度诊断中的效果㊂方法选取河北中石油中心医院治疗的早期胃癌患者78例㊂同时选取正常体检者60例为对照组,比较E U S㊁W L I ㊁M E -N B I 及三者联合诊断浸润深度的准确率差异㊂采用多因素L o g i s t i c 回归模型分析建立数据模型分析影响E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断早期胃癌浸润深度准确率的相关因素㊂结果病理结果显示:T 1a 期患者50例,T 1b 期患者28例㊂在T 1a 病变中,E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断准确率为92.00%,明显高于E U S ㊁W L I 单独诊断(P <0.05)㊂在T 1b 病变中,E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断准确率为92.86%,明显高于W I L 单独诊断(P <0.05)㊂病变大小ȡ2c m 患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率为77.29%,明显低于病变大小<2c m 患者(P <0.05)㊂凹陷型形态患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率为66.67%,明显低于隆起型㊁平坦型形态患者(P <0.05)㊂贲门胃底区病变E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率76.92%明显低于胃体区病变㊁胃窦幽门区病变(P <0.05)㊂多因素L o g i s t i c 回归分析显示:病变大小㊁病变形态㊁病变部位是E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的影响因素(P <0.05)㊂结论E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断早期胃癌浸润深度有较高的价值,三者联合诊断准确率受病变大小㊁病变形态㊁病变部位的影响㊂[关键词] 胃肿瘤;腔内超声检查;白光内镜;放大内镜 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.02.004 [中图分类号] R 735.2 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)02-0141-06E f f e c t s o fE U S ,w h i t e l i g h t e n d o s c o p y a n dM E -N B I i n t h e d i a g n o s i s o f d e pt ho f i n v a s i o no f e a r l y g a s t r i c c a n c e r L I A N G H u i -x i a ,HU Y i n g -h u a ,Q IM e i -y a ,Y A NZ a i -h o n g ,WA N G X i n g,D O N G X i a o -l i n (D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,H e b e iP e t r oC h i n aC e n t r a lH o s pi t a l ,L a n g f a n g 065000,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T oe x p l o r e t h eef f e c t o f e n d o s c o p i cu l t r a s o n og r a ph y (E U S ),w hi t e l i g h t e n d o s c o p y (W L E ),m a g n i f y i n g e n d o s c o p y c o m b i n e dw i t hn a r r o w ba n d i m a g i n g (M E -N B I )i n t h e d i a g n o s i s o f d e p t ho f i n v a s i o no f e a r l yga s t r i c c a n c e r .M e t h o d s At o t a l o f 78p a t i e n t sw i t h e a r l yg a s t r i cc a n c e rt r e a t e di n H eb e iP e t r o C h i n a C e n t r a l H o s p i t a lw e r es e l ec t ed ,60n o r m a le x a m i n e r sw e r es e l e c t e da sc o n t r o l s ,a n dt h ea c c u r a c y ofE U S ,W L I ,M E -N B Ia l o n ea n di n c o m b i n a t i o n i nd i a g n o s i n g t h ed e p t ho f i n v a s i o nw a s c o m p a r e d .L o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l ys i sw a s u s e d t o a n a l y z e t h e f a c t o r s a f f e c t i n g t h e a c c u r a c y o f E U S ,W L I a n dM E -N B I i n c o m b i n a t i o n i n t h e d i a g n o s i s o f i n f i l t r a t i o nd e p t h .R e s u l t s P a t h o l o gi c a l r e s u l t ss h o w e dt h a t t h e r ew e r e50p a t i e n t s w i t h T 1aa n d28p a t i e n t s w i t h T 1b .I n p a t i e n t s w i t h T 1al e s i o n s ,t h ec o m b i n e d d i a g n o s t i c ㊃141㊃第45卷第2期2024年2月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .2F e b . 2024a c c u r a c y o fE U S,W L Ia n d M E-N B Iw a s92.00%,w h i c h w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h a to f E U Sa n d W L I a l o n e(P<0.05).I n p a t i e n t sw i t hT1b l e s i o n s,t h ec o m b i n e dd i a g n o s t i c a c c u r a c y o fE U S,W L I a n d M E-N B Iw a s92.86%,w h i c hw a s s i g n i f i c a n t l y h i g he r t h a n t h a t o fW I La l o n e (P<0.05).T h e a c c u r a c y r a t e of E U S,W L I a n dM E-N B I i n c o m b i n a t i o n i nd i ag n o s i n g th e d e p t h o fi n v a s i o n i n p a t i e n t sw i t h l e s i o ns i z eȡ2c m w a s77.29%,w h i c hw a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n p a t i e n t sw i t h l e s i o n s i z e<2c m(P<0.05).T h e a c c u r a c y r a t e o f E U S,W L I a n dM E-N B Ii n c o m b i n a t i o n i nt h ed i a g n o s i so f t h ed e p t ho f i n f i l t r a t i o n i n p a t i e n t sw i t hd e p r e s s e df o r m w a s66.67%,w h i c hw a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n p a t i e n t sw i t h r a i s e d a n d f l a t f o r m(P<0.05). T h e a c c u r a c y r a t eo fE U S,W L Ia n d M E-N B I i n c o m b i n a t i o ni nt h ed i a g n o s i so ft h ed e p t ho f i n v a s i o ni nt h el e s i o n s o ft h ec a r d i a a n df u n d u s o ft h es t o m a c h w a s76.92%,w h i c h w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n t h e l e s i o n s o f t h e g a s t r i c b o d y a n d t h e g a s t r i c a n t r u ma n d p y l o r u s (P<0.05).M u l t i v a r i a t e l o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e d t h a t t h e s i z e,s h a p e a n d l o c a t i o no f t h e l e s i o nw e r e t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s o f t h e a c c u r a c y o f E U S,W L I a n dM E-N B I i n c o m b i n a t i o n i nt h ed i a g n o s i so f t h ed e p t ho f i n v a s i o n(P>0.05).C o n c l u s i o n T h ec o m b i n e dd e t e c t i o no f E U S,W L I a n d M E-N B I h a s h i g hv a l u e i n t h ed i a g n o s i so f t h ed e p t ho f i n v a s i o no f e a r l yg a s t r i c c a n c e r,a n d t h e a c c u r a c y o f t h e c o m b i n e dd i a g n o s i s o fE U S,W L I a n dM E-N B I i s a f f e c t e db y t h e s i z e a n d s h a p e o f t h e l e s i o n.[K e y w o r d s] s s t o m a c hn e o p l a s m s;e n d o s o n o g r a p h y;w h i t el i g h te n d o s c o p y;m a g n i f y i n g e n d o s c o p y胃癌是消化道发病率较高的恶性肿瘤之一,对患者生命安全和健康产生严重的危害,由于临床症状缺乏特异性,因此多数患者在就诊时已处于进展期,5年生存率仅为30%,因此早期对胃癌进行诊断和治疗对改善患者预后具有重要的意义[1]㊂目前诊断胃癌的方法较多,超声内镜(e n d o s c o p i c u l t r a s o u n d,E U S)和白光内镜(w h i t e l i g h t e n d o s c o p y,W L I)临床最为常用,超声内镜可以对消化道管壁各层结构进行分析,能判别黏膜下肿物及消化道肿瘤的分期,但是临床影响超声内镜诊断准确率的因素较多,且与医生诊断经验相关㊂白光内镜则操作简单,观察直观,清晰度高,但是在区分周围组织上不佳,因此诊断敏感性较低㊂放大内镜结合窄带显像(e n l a r g e de n d o s c o p y c o m b i n e d w i t h n a r r o w b a n d i m a g i n g,M E-N B I)通过将影像发展技术和内镜技术集合对胃黏膜表面的血管形态与微观结构进行更清晰观察,对于早期胃癌诊断以及评价浸润深度方面价值更大[2]㊂本研究以早期胃癌患者作为研究对象,分析E U S㊁W L I㊁M E-N B I在患者病变浸润深度诊断作用,同时观察联合诊断方法是否能够提升诊断准确性,目的是为临床提供更为可靠的诊断方案㊂1资料与方法1.1一般资料选取2016年1月 2022年4月在河北中石油中心医院治疗的早期胃癌患者78例,其中男性48例,女性30例;年龄ȡ60岁50例,<60岁28例;体重指数<2440例,ȡ2438例㊂同时选取正常体检者60例为对照组㊂纳入标准:①所有患者均经内镜或外科手术并经病理学检查确诊,浸润深度为累及黏膜层或黏膜下层;②接受E U S㊁W L I㊁M E-N B I检查;③年龄ȡ18岁;④获得患者及家属的同意并签署协议㊂排除标准:①患者具有放化疗病史;②有胃部手术史者;③进展期胃癌者㊂本研究获得医院伦理委员会批准(审批号K Y L L-2020-26)1.2 E U S检查仪器超声主机E U-M E2超声内镜G F-U C T260,探头:UM-3R频率:20MH z,首先确定病变位置将胃内空气抽尽,注入无菌水,插入超声微探头,病变部位充满水后进行扫描,扫描范围包括病灶及病灶周围㊂并及时记录黏膜累及层次,并查看是否有淋巴结肿大㊂判断标准:E U S图像中消化道管壁自内向外为5层结构,第1层高回声为黏膜与水界面反射波,第2层低回声为黏膜肌层,第3层高回声为黏膜下层,第4层低回声为固有肌层,第5层高回声层为浆膜下组织和浆膜层,根据图像显示判断病变浸润深度,第1㊁2层结构模糊㊁增厚㊁中断甚至消失而第3层回声完整提示浸润深度为黏膜层;第1~3层结构均受累且第4层回声连续完整表明浸润深度在黏膜下层;第1~4层结构受累且第5㊃241㊃河北医科大学学报第45卷第2期层回声连续完整表明浸润深度在固有肌层㊂1.3 W L I 检查仪器 O l y m pu s 公司提供的G I F -H 290Z ,插入具有活检孔道的普通白光内镜,记录观察过程中充分注气和吸气变换,使胃黏膜皱襞充分舒展,从不同角度与距离仔细观察病灶,观察病变部位及范围,对病变形态进行观察,记录大小部位形态色调等,并判断浸润深度㊂1.4 M E -N B I 检查仪器 同白光内镜检查仪器,患者先开展白光内镜检查,完成后切换M E -N B I 模式,再次对病变部位开口类型㊁毛细血管形态和有无分界线进行分析,再次记录病变大小,并判断浸润深度㊂在进镜观察前,操作者可以在镜头前端安装黑帽,目的是在肉眼下可以在2mm 范围内观察黏膜表面的腺体结构以及微血管形态㊂在M E -N B I 检查时,如果发现亮蓝嵴,则提示存在萎缩性胃炎,此时有很大风险发生分化型胃癌;对于未分化癌,由于其生长方式是沿着上皮下生长,在该模式下若只发现扩大的小凹间区,提示未分化癌限于黏膜增殖区;如果发现编织样微血管,则提示癌灶已从增殖区延伸到黏膜表层;如果发现螺旋状模式,提示癌灶已波及整个黏膜层㊂在M E -N B I 检查时中侵犯深度的评价一般为,黏膜内癌:表面结构模糊㊁腺管不规则,微血管增粗,扭曲㊁不对称分布;黏膜下浸润:表面微结构缺失㊁微血管稀疏㊁异常增粗或扭曲㊁存在乏血管或无血管区㊂1.5 统计学方法 应用S A S S9.4统计软件分析数据㊂计数资料采用χ2检验,并采用多因素L o g i s t i c 回归分析E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的影响因素㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 术后病理结果 78例患者中,病理结果显示:T 1a 期患者50例,T 1b 期患者28例;病变大小1~6.5c m ,<2c m56例,ȡ2c m22例;形态方面:隆起型22例,平坦型38例,凹陷型18例;组织学结果:分化型腺癌58例,未分化型腺癌20例;病变部位:胃体区36例,贲门胃底区26例,胃窦幽门区16例㊂2.2 E U S ㊁W L I ㊁M E -N B I 诊断早期胃癌的价值E U S ㊁W L I ㊁M E -N B I 以及三者联合诊断早期胃癌的敏感度㊁特异度㊁准确度㊁阳性预测值和阴性预测值比较差异无统计学意义(χ2=3.598㊁2.314㊁0.679㊁1.349㊁2.035,P >0.05)㊂见表1㊂表1 E U S ㊁W L I ㊁M E -N B I 诊断早期胃癌的价值T a b l e 1 V a l u e o fE U S ,W L I ,a n dM E -N B I i n t h e d i a g n o s i s o f e a r l y ga s t r i c c a n c e r (n =138,例数)检测方法E U S 金标准+-检测方法W L I 金标准+-检测方法M E -N B I 金标准+-检测方法三者联合金标准+-+665+688+636+7110-1255-1052-1554-750敏感度 84.62%敏感度 87.18%敏感度 80.77%敏感度 91.03%特异度 91.67%特异度 86.67%特异度 90.00%特异度 83.33%准确度 87.68%准确度 86.96%准确度 84.78%准确度 87.68%阳性预测值92.96%阳性预测值89.47%阳性预测值91.30%阳性预测值87.65%阴性预测值82.09%阴性预测值83.87%阴性预测值78.26%阴性预测值87.72%2.3 E U S ㊁W L I ㊁M E -N B I 检查诊断浸润深度准确率比较 在T 1a 病变中,E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断准确率明显高于E U S ㊁W L I 单独诊断(χ2=23.798,P <0.05);在T 1b 病变中,E U S ㊁W L I和M E -N B I 三者联合诊断准确率明显高于W I L 单独诊断(χ2=7.919,P <0.05)㊂见表2㊂部分胃癌的E U S ㊁W L I 和M E -N B I 图片见图1㊂表2 E U S ㊁W L I ㊁M E -N B I 检查诊断早期胃癌浸润深度准确率比较T a b l e 2 C o m p a r i s o no f t h e a c c u r a c y ra t e o fE U S ,W L I ,a n dM E -N B I e x a m i n a t i o n s i nd i a g n o s i n g t h e d e p t ho f i n f i l t r a t i o n i n e a r l y ga s t r i c c a n c e r (n =78,例数)检测方法E U S 金标准T 1a T 1b 检测方法W L I 金标准T 1a T 1b 检测方法M E -N B I 金标准T 1a T 1b 检测方法三者联合金标准T 1a T 1b T 1a326T 1a2510T 1a394T 1a462T 1b 1822T 1b 2518T 1b 1124T 1b 426T 1a 诊断准确率64.00%T 1a 诊断准确率50.00%T 1a 诊断准确率78.00%T 1a 诊断准确率92.00%T 1b 诊断准确率78.57%T 1b 诊断准确率64.29%T 1b 诊断准确率85.71%T 1b 诊断准确率92.86%㊃341㊃河北医科大学学报 第45卷 第2期图1 部分胃癌的检查图片A.白光内镜;B .N B I +放大内镜;C .超声内镜F i g u r e 1 E x a m i n a t i o n i m a g e s o f s o m e g a s t r i c c a n c e r s 2.4 不同临床特征患者三者联合诊断浸润深度准确率比较 不同性别㊁年龄和体重指数间患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率比较差异无统计学意义(P >0.05)㊂病变大小ȡ2c m 患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率明显低于病变<2c m 患者(P <0.05)㊂凹陷型形态患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率明显低于隆起型㊁平坦型形态患者(P <0.05);贲门胃底区病变E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率明显低于胃体区病变㊁胃窦幽门区病变(P <0.05)㊂见表3㊂2.5 影响E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的多因素分析 将病变大小(<2c m=0,ȡ2c m=1)㊁病变形态(凹陷型=0,非凹陷型=1)㊁病变部位(胃窦幽门区=0,胃体区=1,贲门胃底区=2)作为自变量,浸润深度准确率作为因变量进行多因素L o g i s t i c 回归分析,结果显示:病变大小㊁病变形态㊁病变部位是E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的影响因素(P <0.05)㊂见表4㊂表3 不同临床特征患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率比较T a b l e 3 C o m p a r i s o no f t h e a c c u r a c y o fE U S ,W L I ,a n d M E -N B I i n c o m b i n a t i o n i n t h e d i a g n o s i s o f i n f i l t r a t i o n d e pt h i n p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s 临床资料例数三者联合诊断浸润深度准确率(例数,%)χ2值P 值性别 男性 女性483044(91.67)28(93.33)0.0720.788年龄 ȡ60岁 <60岁502846(92.00)26(92.86)0.0170.892体重指数 <24 ȡ24403836(90.00)36(94.74)0.6160.433病变大小 ȡ2c m <2c m 225617(77.27)55(98.21)7.0290.008病变形态 隆起型2222(100.00) 平坦型3838(100.00)21.667<0.001凹陷型1812(66.67)组织学 分化型腺癌未分化型腺癌582054(93.10)18(90.00)0.2020.653病变部位 胃体区3636(100.00) 贲门胃底区2620(76.92)13.0000.002胃窦幽门区1616(100.00)表4 影响E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的多因素L o gi s t i c 回归分析T a b l e 4 M u l t i v a r i a t eL o g i s t i c r e g r e s s i o na n a l y s i s o f t h e a c c u r a c y ofE U S ,W L I ,a n dM E -N B I i n c o m b i n a t i o n i n t h e d i a g n o s i s o f i n f i l t r a t i o nd e pt h 影响因素回归系数标准误W a l d χ2值P 值O R 值95%C I 病变大小 <2c m R e f e r e n c e -----ȡ2c m-0.4460.1657.4720.0050.6500.461~0.886㊃441㊃河北医科大学学报 第45卷 第2期表4 (续)病变形态 凹陷型R e f e r e n c e -----非凹陷型0.7220.2339.6110.0022.0591.304~3.250病变部位 胃窦幽门区R e f e r e n c e ----- 胃体区0.5570.15313.306<0.0011.7451.398~2.543 贲门胃底区0.3000.1364.8570.0281.3501.198~2.0433 讨 论胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一,其形成是多步骤演变的过程,正常的胃部组织进展为胃癌时间较长,而越早期对胃癌进行诊断患者生存率越高,一旦到进展期胃癌患者5年生存率仅为30%左右[3]㊂病理诊断一直是早期胃癌诊断金标准,但是临床实际应用过程中具有一定的盲目性,而且对患者造成一定创伤,在某些疾病中应用受到限制[4-5]㊂本研究中病理结果发现78例患者中50例为T 1a 期患者,28例为T 1b 期患者,病变大小在1~6.5c m ㊂既往临床对于早期胃癌诊断主要采用超声内镜,可以对消化道肿瘤分期及黏膜下肿物进行分析,对临床治疗方案选择有指导意义,但是超声内镜对不同大小㊁不同性质的早期胃癌诊断准确率差异较大[6]㊂超声内镜可以对病灶浸润深度和淋巴结转移情况开展分析,在一项回顾性研究发现超声内镜对肿瘤累及深度同术后病理一致性在53%~65%,特别是对于侵犯固有肌层T 2期和侵犯外膜层T 3期评定价值不高,考虑到主要是超声内镜在判断肿瘤深度不足导致病情被低估[7-8]㊂本研究对比了三种检查方法在早期胃癌浸润深度方面的评价作用,在T 1a 和T 1b 病变中,E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断准确率显著高于单一诊断方法㊂白光内镜在临床最为常用,而M E -N B I 系统中使用窄带光波可以穿透胃肠道黏膜,波长越短则渗透性越浅,因此M E -N B I 可以对浅表毛细血管网于浅表黏膜结构进行良好区分[9-12]㊂M E -N B I 光源主要是蓝光,血红蛋白可以选择性地吸收蓝光,这使得黏膜和浅层毛细血管以及大血管更清晰呈现在医生面前,这对于早期胃癌患者黏膜和腺体开口的特征和血管走形情况开展分析,有助于对黏膜异常早期发现,提升病变检出率[13-15]㊂本研究中贲门胃底区病变E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率明显低于胃体区病变,考虑到贲门区储水困难,胃体上部黏膜相对较薄,可能对分期产生一定的影响,因此诊断准确率相对下降㊂本研究还比较了三种检查方法对于浸润深度的判断,病变大小>2c m 患者和凹陷型形态患者E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率更好,通过多因素分析发现病变大小㊁病变形态是E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断浸润深度准确率的影响因素㊂有研究发现使用M E -N B I 观察到黏膜腺体结构模糊或缺失㊁微血管不规则网状改变均提示早期胃癌发生,同本研究观察结果基本一致[16-19]㊂隆起型㊁平坦型形态患者一般血管丰富,在M E -N B I 检查中更容易发现,而凹陷型形态患者则由于血管不丰富,因此检出率相对下降,这主要与早期胃癌病理改变有关,癌变发生一般是微腺管变化,血管的变化一般是由于腺管的挤压而出现形态上的改变,同本研究结果一致[20-22]㊂目前认为血管分布紊乱㊁腺体结构缺失提示病变已侵袭至黏膜下层,有学者认为直径较大㊁分化较差的早期胃癌患者容易在诊断中被高估,而肿瘤较小㊁分化较好的早期胃癌患者容易在诊断中被低估㊂还有学者报道在内镜下分型平坦型较其他类型更容易出现分期不确切,未分化的组织病理学特征以及病灶或肿瘤较大容易出现临床诊断错误,同本研究结果基本一致[23-25]㊂本研究通过收集早期胃癌病例资料,初步了解三种内镜检查方法的诊断准确率,分析了可能的影响因素,同时证实三种方法联合应用对于提升早期胃癌诊断准确性方面具有重要的价值,为临床合理选择诊断方法提供相应的依据㊂但是由于入组病例数量有限,而且不同内镜医师经验不同可能影响最终的诊断结果,同时本研究未能对患者接受治疗的远期疗效进行评价,今后还需要进一步开展前瞻性㊁随机对照试验论证分析㊂综上所述,E U S ㊁W L I 和M E -N B I 三者联合诊断早期胃癌浸润深度有较高的价值,三者联合诊断准确率受病变大小㊁病变形态㊁病变部位的影响㊂[参考文献][1] 段莎莎,李小环,姜红建.超声内镜对老年早期胃癌患者肿瘤浸润深度的诊断价值[J ].中国老年学杂志,2021,41(20):4394-4397.㊃541㊃河北医科大学学报 第45卷 第2期[2]徐瑶,王志洋,罗凌玉,等.超声内镜对早期胃癌浸润深度的诊断价值及影响因素分析[J].实用临床医学(江西),2020,21(4):5-9.[3]范丽,蒋利锋,黄锦,等.小探头超声内镜对早期胃癌浸润深度诊断及个体化治疗方案选择的价值研究[J].上海医学,2021,44(12):913-917.[4]S i m o n s-L i n a r e sC R,W a n d e r P,V a r g oJ,e ta l.E n 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白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满）教你如何发现和诊断早期胃癌。
来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版）内容已获出版社授权发布）我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本约70%）和韩国（约50% ）的水平。
早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。
由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图2-3-1 ）。
图2-3-1 早期胃癌漏诊病例A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检；B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌；C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊；D. 病例2，2 年后复查胃镜，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；F. 病例3，2 年后复胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌； E. 病例3，查胃镜，可见幽门口7〜8点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌白光内镜下发现早期胃癌的技巧胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。
发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。
因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第步。
首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区” 。
如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。
胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。
泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。
白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)
教你如何发现和诊断早期胃癌。来源丨消化道早期癌内
10% 左右，远低于日本
70%）和韩国（约 50%）的水平。早期胃癌检出率的
2-3-1）。
2-3-1 早期胃癌漏诊病例
病例 1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，
病例 1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，
C. 病例 2，初次胃镜检查，胃窦后
2-3-5 变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起
垂直视角发现发红的Ⅱ c 型病灶。B. 变换观察角度，发
变换观察的距离来发现病灶
远景发现贲门口 1 点钟方向轻微的凹陷，黏膜皱襞中
B. 近距离观察，发现凹陷性病灶
2-3-7 注意黏膜皱襞的变化
通过黏膜皱襞的中断，可以清楚地发现胃窦后壁Ⅱ c 型
B. 胃窦体交界大弯，可见黏膜皱襞变浅，提示Ⅱ c
2-3-8 注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异
中距离观察，胃窦前壁可见一略发红的病灶；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ. 抵近观
通过改变充气量，更清晰地显示病灶
未充分给气前，病灶的形态、边界难以判断（反转镜身）；
充分给气扩张后，可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹
2-3-8）；通过变换充气量来观察病灶（图
）。以上为白光内镜下发现早期胃癌的技巧要点。
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4月28日（下周五）正式发
2-3-4 早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规
胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界不规则，
B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病
C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样
D. 胃窦小弯病灶，表面黏膜色调及形态不规则；
早期胃癌的内镜诊断技巧
病变侵及黏膜下层(深度<500μm，SM1)，淋巴结转移的风险 相对较低，可行内镜下治疗;当黏膜下浸润深度>500μm(SM2) 时，患者淋巴结转移风险较高，并随着病变直径的增大而升 高，因此，对这部分患者，应行外科手术治疗。
充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展 发现可疑病灶，控制充气量和镜身位置，
从不同的角度和距离进一步观察病灶 结合染色/放大/NBI观察，拍摄更多的图
片 黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变
（隆起、凹陷或凹凸不平），多数情况下， 病灶表明黏膜色调的变化比形态改变更显 著，早癌多数发红，少数发白或红白混杂。 早癌具有清晰的边界和不规则的表面，还 要注意自发出血的病灶
细节!
粘液多一定要冲洗 粘液湖一定要吸尽 胃体一定要注气撑开皱襞 萎缩的病人一定要有意识的筛查早癌 觉得不放心的地方一定要结合放大染色 主机灯泡不行了一定要换 该复查的病人一定要随访复查
活检!
不能在病灶上胡乱抓取，活检仅仅是诊疗的开端而已，像早癌病 灶取得乱糟糟，可能导致后面的治疗操作非常困难。
早期胃癌浸润深度的判断 黏膜下深浸润(>SM2)
病灶整体隆起 形态饱满 皱襞集中伴隆起 显著凹陷（Ⅲ型或Ⅱc型+Ⅲ型） 凹陷处明显隆起
胃窦：印戒细胞癌
胃角： 低分化/印戒细胞 癌，与胃窦连续
谢谢!
できるだけ正面視して観察・撮影 体下部後壁
体下～中部前壁
早期胃癌内镜诊断新动向
将构成 白光 的蓝 、 、 绿 红波段 过 滤成 带宽 较小 的 ３个 窄 波段 ， 分别对应黏膜 的不 同深度 。特别是 利用血 红蛋 白 对 短波长 的蓝光 吸收能力 较强的特性 ， 黏膜表层 的血 对
乏特异的临床症状和体征 ， 普查的依从性差且费用高
昂 ， 患者就 诊 时 已属 中 晚期 。早 期 胃癌 术 后 ５年 多数 生存率 可达 ９ ％ ＿ 。因此 ， ０ 】 Ｊ 胃癌 的早 期发 现 和诊 断 是
降低 胃 癌死亡率 、 改善 胃癌患者预后 的关键。内镜 检
查 是早期 胃癌诊 断 的主要 手段 。 大部分 早期 胃癌 病灶 较 小 且表 浅 ， 通 内镜 下 表 普 现较 隐匿 ， 易被漏 诊 和误 诊 。理 想 的早 癌 内镜诊 断 流
程应为： 首先应用高分辨率内镜 、 染色内镜等预警筛查 技术 观察较 大范 围内的 胃黏膜变 化 ， 取 出怀疑 区域 ， 选
彩改变。 （） １窄带 成像 技 术 （ Ｂ ）根 据 光 的传 导 和吸 Ｎ Ｉ：
收特 性 ， 同波段光 波对 组织 的穿 透深 度 不 同 ， 不 波长 越
短穿透性也越浅。窄带成像技术通过特殊的光学滤镜
作者单位 ：５ ０ ２济南 ， ２０ １ 山东大学齐鲁医院消化 内科
等发现分化型早癌在放大 内镜下界限清楚 ， 癌变 区上
特异性 不 强 。 靶 向诊 断技术
１色 素染色 内镜 ： 色 内镜 是 应 用 特殊 染 色剂 后 ． 染 使 胃黏膜 细微结 构较 未染 色时 显示 更 加 鲜 明 ， 变 部 病 位与周 围的对 比度 增 强 ， 膜 轮廓 更 清 晰 。在 胃部 常 黏 用 的染 色剂有 靛胭 脂 、 甲兰 和 刚果 红 等 。靛 胭 脂 为 亚 对 比染 色剂 ， 被 黏膜吸 收 ， 不 可沉 积于 胃小 凹或异 常 凹 陷病灶 内 ， 显示 黏膜微 细病 变 。亚 甲蓝 为 吸收染 色剂 ， 不被正 常 胃黏 膜所 吸收着色 ， 而肠 上皮化 生 、 型增生 异
早期胃癌的内镜诊断与治疗PPT课件
内镜治疗的优缺点
优点
创伤小、恢复快、效果好，能够 保留正常组织，提高患者生存质 量。
缺点
操作难度较大，需要经验丰富的 医生进行操作，同时可能存在复 发和转移的风险。
04 早期胃癌的内镜诊断与治 疗的展望
内镜技术的未来发展
高清内镜技术
未来内镜将更加高清，能 够更准确地发现微小病变， 提高诊断的准确性。
早期胃癌的内镜诊断与治疗ppt课 件
目 录
• 早期胃癌概述 • 早期胃癌的内镜诊断 • 早期胃癌的内镜治疗 • 早期胃癌的内镜诊断与治疗的展望
01 早期胃癌概述
早期胃癌的定义
早期胃癌是指癌组织局限于胃黏 膜层及黏膜下层，不论其范围大
小和有否淋巴结转移的胃癌。
早期胃癌多无症状或仅有轻微症 状，当临床症状明显时，病变已
放大内镜
利用高倍放大功能，观察胃黏 膜的微细结构，有助于发现早 期病变。
共聚焦显微内镜
能够观察胃黏膜的超微结构， 为早期胃癌的诊断提供有力支
持。
内镜诊断的准确性
01
02
03
04
内镜诊断对于早期胃癌的诊断 具有较高的准确性，能够发现
较小的肿瘤和癌前病变。
染色内镜和放大内镜等高级技 术的应用进一步提高了诊断的
准确性。
病理学检查是确诊的金标准， 结合内镜取样能够提高确诊率
。
定期复查和经验丰富的医生能 够提高早期胃癌的诊断率，降
低漏诊和误诊的风险。
03 早期胃癌的内镜治疗
内镜治疗的原理
01
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03微Βιβλιοθήκη 性内镜治疗通过自然腔道进 入胃部，无需开腹手术， 创伤小，恢复快。
精确性
内镜治疗能够精确识别癌 变部位，避免对正常组织 的损伤。
早期胃癌内镜分类之一白光内镜大体分型及巴黎分型
早期胃癌内镜分类之一——白光内镜大体分型及巴黎分型早期胃癌指局限于黏膜层及黏膜下层的、无论有无淋巴结转移的胃癌，其诊断的金标准依然是依赖组织病理学检查。
近年来，内镜技术不断发展，从传统常用的白光内镜到放大内镜、染色内镜、共聚焦内镜及细胞内镜，都有助于早期胃癌的诊断及评估。
来自日本的Mar y Raina Angeli Fujiyoshi等学者总结了几种被提倡的早期胃癌内镜分类体系，发表在Cancers杂志上，供大家学习参考。
本篇主要介绍白光内镜大体分型及巴黎分型。
白光内镜及大体评估胃表浅型病变通常没有症状，而是在内镜检查时偶然发现，在白光内镜下发现并识别这些病变，并评估其大体形态外观是决定其治疗方案、预后及结局的关键。
最早的早期胃癌大体分类标准由日本内镜学会于1962年提出，并成为后续大体分类标准的基石。
胃癌中，仅累及黏膜层和黏膜下层的表浅型病变归为0型（后续再进行亚分类，见下文），其余为1型（肿物型或结节隆起型）、2型（溃疡型）、3型（溃疡浸润型）、4型（弥漫浸润型）及5型（不可归类）巴黎分型在上文说到的表浅型病变的亚分类最常用的分类为巴黎分型。
巴黎分型将表浅型病变分为息肉型（即隆起型，0-I 型）和非息肉型，其中0-I型包括带蒂息肉（0-Ip型）、锯齿状息肉（0-Is型）及亚蒂息肉（0-Isp型）。
而非息肉型又可分为浅表型（0-II 型）及溃疡型（即凹陷型，0-III 型），前者进一步分为0-IIa 型（浅表隆起型）、0-IIb 型（浅表平坦型）及0-IIc 型（浅表凹陷型），如下图所示：巴黎分型来源1926 年提出的用于进展期胃癌的 Borrmann 分型，可以说是适用于早期胃癌的巴黎分型的前世。
Borrmann 分型分为 4 型，分别为 I 型息肉型或蕈伞型，II 型，溃疡型，III 型，溃疡浸润型，IV 型，弥漫浸润型。
1962 年，日本内镜学会提出了早期胃癌的分型，包括 I 型（息肉型），II 型为浅表型，又分为 IIa 型（浅表隆起型），IIb 型（浅表平坦型）及 IIc 型（浅表凹陷型）。
早期胃癌内镜诊治
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ESD手术
禁忌证： (1)明确淋巴结转移的早期胃癌 (2)癌症侵犯固有肌层 (3)患者存在凝血功能障碍。
相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成 隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性 较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD
窄带成像技术(narrow band imaging，NBI)使内镜检查对黏膜表层的血管显示更 加清楚，缺点为光源强度较弱的NBI筛查早期胃癌病灶较困难
智能电子分光技术(Fuji intelligent chromoendoscopy，FICE)具有较高强度的光源 ，可选择3种波长的光谱组合成最多达50种的设置，从而获得不同黏膜病变的 最佳图像
（2）有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3癌， 以及有远处转移的病变首选外科手术治疗
（3）肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的 判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本 的病理诊断
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术前评估
超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)：被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确 方法，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶
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活检病理检查
活检块数视病灶大小而定: 病变>1 cm，取标本数≥2块；病变>2 cm，取标本数≥3块；病变>3 cm，取标本 数≥4块
标本应足够大，深度应达黏膜肌层。
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术前评估
病理分型标准及临床处理原则：
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胃镜怎样查出胃癌
胃镜怎样查出胃癌胃镜检查是一种常用的检查方法，它通过肠镜插入患者的口腔到胃里，检查胃部内部病变情况。
通过胃镜检查可发现胃癌早期病症，以及其他的胃部病变。
胃癌是指胃黏膜或胃肠道黏膜罹患发展成癌的一种病变。
临床上，胃癌是一种很常见的肿瘤，早期病症表现不明显，但如果不及时治疗，会逐渐扩散到淋巴、肝、脾、腹膜、骨等处，导致胃癌的高病死率。
胃癌治疗方法：一、手术治疗胃癌如果检查出来，建议及早进行手术治疗。
早期的胃癌通过手术完成切除，直接消灭病灶，预防它扩散到其他部位，避免手术后复发。
二、化疗手术后，化学药剂可以通过射入静脉的方式，杀死体内细胞，以减少分裂，预防病灶扩散和复发。
与手术治疗相比，化疗可以通过杀死难以被手术切除的癌细胞，改善患者的存活。
三、放疗治疗鉴于胃癌已经扩散，遍布全身，无法彻底切除，通过高能X 线，伽玛射线的定位，杀死癌细胞，有效推迟患者的生命阶段。
四、中医及其他非药物治疗中医以及其他的非药物治疗方法，如针灸、推拿、气功，被患者们广泛采用，以舒缓痛感，增强身体健康，预防疾病复发。
注意事项：一、胃镜检查前一天晚上不能进食，特别是含有粗纤维的食物。
如苹果，香蕉等。
二、检查当天患者应该空腹状态，空腹时间至少8个小时。
三、检查前需要解除腹部疼痛、胀气等不适症状。
四、胃镜是一项微创手术，不合适或过敏的人群，建议避免检查。
五、在检查时，需要服用精神镇定剂，以缓解恐惧心理。
检查结束后需要多喝水，以缓解喉咙不适。
六、手术治疗后，患者需要住院观察生命体征，处理手术后的的疼痛感。
饮食以清淡为主，逐渐恢复进食，饮食中肉食应加工熟后再食用。
七、放疗、化疗治疗过程中，仍需注意休息，调理心态，勤洗手洗脚，避免感染疾病。
此时，需要积极面对癌症，坚信治愈希望，向医生咨询，寻求专业帮助。
总之，早发现早治疗是胃癌治疗的最好方法。
通过胃镜检查，可以发现癌症早期病症，从而及时进行治疗。
在治疗过程中，需要遵循医生的建议，注意个人卫生和病情护理，以维护身体健康。
早期胃癌在白光内镜下的特征及其与病理类型的关系分析
早期胃癌在白光内镜下的特征及其与病理类型的关系分析摘要】目的：探讨早期胃癌在白光内镜下的特征，并分析其与病理类型的关系。
方法：回顾性收集2018年1月—2019年6月河西学院附属张掖人民医院收治的101例早期胃癌患者临床资料，所有患者均经病理检查确诊，分析早期胃癌在白光内镜下病灶分布、形态、边缘等特征，并分析其与病理类型的关系。
结果：101例早期胃癌患者中，在普通白光内镜下的主要特征为边界清晰（92.08%）及表面不规则（87.13%）；早期胃癌以平坦型（87.13%）最为常见，且以0-Ⅱc型病变为主，多数呈色调发红、边界清晰、边缘部浸润且表面不规则特征。
结论：早期胃癌在白光内镜下的主要特征为边界清晰及表面不规则，病变以平坦型（0-Ⅱc型）最为常见，分析白光内镜下早期胃癌特征有利于预测肿瘤的病理类型。
【关键词】早期胃癌；白光内镜；特征；病理类型【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）12-0158-02胃癌是临床常见恶性肿瘤之一，不仅损害患者消化系统，也可能发生转移，进而影响患者呼吸及肝肾功能等，危及其生命。
相关研究报道，早期胃癌的5年生存率可达到90%以上，而进展期胃癌却不足30%，故对早期胃癌进行科学有效诊治十分重要[1]。
传统检查方式是胃镜，可提高胃癌检出率，降低病死率，但目前我国胃镜对早期胃癌检出率与国外仍存在一定差距[2]。
其中白光内镜是胃镜检查最常用手段，利用该方式可发现可疑病灶，对早期胃癌检出率十分关键，但目前临床对其研究尚不多见。
基于此，本研究旨在通过分析早期胃癌病理类型在白光内镜下的特征，为提高疾病检出率提供依据。
1.资料与方法1.1 一般资料回顾性收集2018年1月—2019年6月河西学院附属张掖人民医院收治的101例早期胃癌患者临床资料，均经病理检查确诊，且临床资料完整、影像学资料清晰。
其中男58例，女43例；年龄31～75岁，平均年龄（52.36±4.02）岁；体质量51～76kg，平均（60.12±1.23）kg；所有患者均表现为恶心呕吐、上腹隐痛以及消化不良等症状。
2024早期胃癌内镜知识总结
2024早期胃癌内镜知识总结早期胃癌内容涉及早癌的基本理论、意识氛围，操作流程与技巧等多个方面，其理论多、应用难，已经成为许多技术流内镜医生的追求方向。
经过多年实践有了新的体会和认识，今天再次回顾学习经典知识一一早期胃癌的内镜诊断。
1 .筛查意识、检查流程与理论“武装”早癌筛查项目轰轰烈烈多年，但见到成绩和效果很难。
许多医院早期癌筛查率仍难以短期达标。
这与内镜诊疗的筛查意识、操作流程有一定关系。
如何提高早癌发现率，总结以下几个方面内容。
首先要提高操作意识。
上一代的检查意识是以"不漏诊、检查完"为目标, 以诊断胃炎、息肉、溃疡及进展期肿瘤为主。
很显然目前已经跨越了这个时代。
目前是在上一代基础上，提高内镜筛查诊断意识，开始了对微小病变的细致观察，以防漏掉微小癌。
筛查意识既包括了对微小病变的理论认识，也反映了操作习惯与理念的变化，操作流程和细节上的提高，这些内容综合起来称之为早癌筛查。
其次要注意早期胃癌筛查中的几个重点：流程正确、（用药恰当）视野清晰、路线习惯固定，这些内容都做好才可以最大程度上不遗漏细节。
另外还需要静心、诚意。
再次要强化早期胃癌的理论〃武装〃，要想发现早期癌，必须有知识、有 意识，这个意识有很大程度上是来源于理论的强化学习。
要防止"视而 不见〃和〃见而不识理论主要关注微小病变的边界、结构和血管3项主要内容，同时要结 合色调和胃内大背景，从而对病变性质进行充分评估。
还有特殊疾病 的认识，尤其是萎缩性胃炎（AB 型胃炎）和胃内评分的知识应该熟悉 掌握。
2 .内镜识别的适用理论早期胃癌的内镜识别有三大理论。
三大理论的创始人分别是八尾建史、八木一芳和小山恒男，他们的主 要关注点均是微结构和微血管，不同之处是他们各有侧重，或倾向于 血管、或倾向于结构。
三大理论中八尾建史经典的VS 理论兼顾了结构和血管,八木一芳的理 论八木一芳 动漫头像⅛Λ人头像偏重血管兼顾结构，小山恒男的理论注重结构兼顾血管。
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识(全文)
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识（全文）一、引言胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。
我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HPylori 感染率高达 40％-60％，属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约 40 万例，死亡约 35 万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的 40％，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。
胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5 年生存率仍低于 30％，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担。
而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5 年生存率超过 90％，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于 10％，远远低于日本 (70％) 和韩国(50％)。
《中国癌症预防与控制规划纲要 (2004-2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。
因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。
目前，国际上胃癌相关共识主要有美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南，欧洲肿瘤内科学会 (ESOM)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO) 联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南。
2011年我国卫生部颁布《胃癌诊疗规范（2011 版）》，随后印发了指导市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》，但国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见。
为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共识意见。
二、定义及术语1．本共识所称的胃癌包括食管胃交界部癌（贲门癌）。
2. 早期胃癌：(1)早期胃癌 (early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。
Ⅱc型早期胃癌的内镜下诊断
Ⅱc型早期胃癌的内镜下诊断贺舜;王贵齐【摘要】本文介绍了Ⅱc型早期胃癌常规内镜、色素内镜、NBI+放大内镜和超声内镜的检查方法和诊断要点,强调了病变分化程度、浸润深度、范围精确判断的重要性,对临床诊治很有指导意义.【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2011(016)006【总页数】5页(P369-373)【关键词】胃癌;早期诊断;内镜【作者】贺舜;王贵齐【作者单位】100211 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内镜科;100211 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所内镜科【正文语种】中文目前世界各国对早期胃癌的大体分型基本沿用日本的分型标准，即将早期胃癌分成：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（表浅型）和Ⅲ型（凹陷型），其中Ⅱ型又分为3个亚型：Ⅱa型（表浅隆起型）、Ⅱb型（表浅平坦型）和Ⅱc型（表浅凹陷型）[1]。
根据日本学者的经验以Ⅱc型为主的凹陷型病灶占早期胃癌的73.7%～75.7%[2,3]，约为全部早期胃癌的3/4，而凹陷型早期胃癌与消化性溃疡等良性病变的鉴别同时也是内镜下诊断早期胃癌的一个难点[4]，本文就目前内镜下凹陷型早期胃癌的诊断做一浅述。
常规胃镜检查能够发现病灶是早期胃癌诊断的基础。
对于早期胃癌与良性溃疡的内镜下鉴别诊断大家应当十分熟悉（表1）[5]，但一例早期胃癌的内镜诊断仅限于病变的良恶性鉴别是远不能达到临床要求的，尚有大量的诊断信息需要在诊断过程中进一步获得，如病变的分化程度、浸润深度以及浸润范围等。
1.分化程度的诊断日本学者从形态学及组织发生学的角度将早期胃癌分为分化型和未分化型两种，未分化型早期胃癌多需要手术治疗，而分化型早期胃癌则可行内镜下微创治疗，因此判断胃癌的分化程度对于早期胃癌的治疗至关重要。
形态学上分化型癌是指有腺管构造的癌，未分化型癌指没有腺管构造的癌，组织发生学来看分化型癌是肠上皮化生黏膜产生，未分化型癌则由胃固有黏膜产生，这两类组织学分型常规内镜表现上存有明显的差异，根据这些特征差异可以在临床上鉴别这两种类型，两者内镜下的表现及诊断要点如下：（1）未分化型早期胃癌：①由胃固有黏膜发生，病变周围胃壁黏膜萎缩程度较轻。
NBI放大诊断图谱（15）之早期胃癌（IIcUL）
NBI放大诊断图谱（15）之早期胃癌（IIcUL）
IIc型早期胃癌常伴消化性溃疡。
相反，当内镜下发现胃溃疡时，应该意识到癌的可能性。
在本病例中，非放大性胃镜只能发现胃溃疡疤痕，但用M-NBI可以诊断胃癌。
M-NBI特征
边界线（DL：存在）
病变（VS分类：不规则MV加不规则MS结构）
非放大的WLI表现
胃角后壁的黏膜纠集。
即使是用靛胭脂染色也没有发现任何恶性的迹象。
图a 白光内镜
图b 靛胭脂染色
M-NBI表现（浸水）
背景黏膜周围可见规则的圆形边缘上皮（MCE）和环形SEC（图c）。
在瘢痕中心肛侧较窄的范围内，在箭头所指的区域，规则的VS 构造消失，形成一条DL（图c-e）。
在边界线内部，看到一个不规则的MV结构，由形状各异的不规则环状微血管组成。
不规则线状MCE 消失的区域，形成不规则或缺失的MS结构。
根据以上发现，诊断与溃疡性瘢痕相关局限的0-IIc型早期胃癌。
图c
图d
图e
组织学发现
ESD标本（图f）诊断管状腺癌。
肿瘤表面有非癌腺体覆盖，非放大的WLI和染色内镜观察受限。
NBI诊断要点
当使用非放大的白光观察溃疡疤痕时，应从病变中心进行活检。
NBI弱放大观察时，应寻找DL。
然后，使用NBI强放大在不规则MS 和不规则MV内部进行活检。
（来源于NBI，本人水平有限，可购买原书阅读，本公众号纯属个人学习之用，如有侵权，请联系删除，如果你有好的病例和交流请长按以下图标加关注)。
消化道早癌的诊断(课堂PPT)
2020/4/11
(A) C-WLI :erosion (B) M-NBI: a regular microvascular
pattern and a regular microsurface pattern with light blue crest. (C) chronic gastritis with intestinal metaplasia
SECN, RAC, CO, MCE, CV,
2020/4/11
subepithelial capillary network;
regular arrangement of collecting venules; (A, B) Normal gastric body mucosa.
crypt-opening;
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血管袢(CP，sano)分型(佐野分型)
CP分型分为I, II, III型，其中III型又分为A和B两亚型。NBI加放大能有效识别低级别上 皮内瘤变和高级别上皮内瘤变或浸润性癌。能有效预测病变的组织学类型。
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Modified 3-step strategy of NBI colonoscopy.
临床应用
非角化上皮结合碘 深棕色
a) 正常食管磷状上皮着色。 b) 食管磷状细胞癌黏膜、Barrett食管黏膜、柱状上皮和食
管炎黏膜均不着色。
亚甲蓝
肠道上皮细胞，肠化上皮 细胞
吸收入上皮细胞内
蓝色
甲苯胺蓝
胃或肠内的柱状上皮细胞 胞核差色
自由扩散入细胞
蓝色
a) 食管和胃的肠化上皮、早期胃癌上皮和正常肠道上皮着 色。
T4a: resectable tumor invading the pleura,
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白光内镜下发现早期胃癌的技巧（干货满满）
教你如何发现和诊断早期胃癌。
来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱（修订版）
（内容已获出版社授权发布）
我国的胃癌发病率与日本和韩国相近，但是，当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的10% 左右，远低于日本（约70%）和韩国（约50%）的水平。
早期胃癌检出率的差异，除了无症状人群筛查率的不同外，与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。
由于早期胃癌与进展期胃癌相比，内镜下形态有明显的不同，内镜医师如果对早期胃癌的认识不足，就容易造成漏诊（图2-3-1）。
图2-3-1早期胃癌漏诊病例
A. 病例1，初次胃镜检查，胃角小弯可见一凹陷型病灶，高度可疑早期癌，但内镜医师未注意到该病灶，未取活检；
B. 病例1，3 年后该患者复查胃镜，发现胃角小弯进展期癌，活检病理示低分化腺癌；
C. 病例2，初次胃镜检查，胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶，可疑早期癌，活检病理示轻度异型增生，但未密切随诊；
D. 病例2，2 年后复查胃镜，胃窦后壁可见进展期癌，活检病理示印戒细胞癌；
E. 病例3，初次胃镜检查，幽门口8 点钟方向可见一发红的浅凹陷，但内镜医师未注意到该病灶，未活检；
F. 病例3，2 年后复
查胃镜，可见幽门口7 ～8 点钟方向进展期癌，活检病理示印戒细胞癌
白光内镜下发现早期胃癌的技巧
胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。
发现病灶，即在内镜下“找到”可疑的病灶；诊断病灶，即通过对可疑病灶的内镜下形态分析，包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法，大致判定该病灶为良性或可疑恶性，然后对可疑恶性的病灶行活检，最终通过病理确诊。
因此，在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。
首先是规范化的胃镜操作，要尽可能地看到全部的胃黏膜区域，不能留有视野上的“盲区”。
如果根本就没有看到病灶，是不可能诊断早期胃癌的。
胃镜检查前，需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。
泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出，对染色和NBI 放大观察也有不利的影响（图2-3-2）。
笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前20min，让患者口服50ml 的西甲硅油+ 链霉蛋白酶混合溶液，然后在检查过程中视情况做进一步冲洗。
患者在胃镜检查时，剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出，使用镇静药，如丙泊酚或咪唑唑仑（无痛胃镜检查），以及使用解痉药，如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱（654-2）或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。
对有青光眼和严重前列腺肥大的患者，可以使用胰高血糖素替
代抗胆碱能解痉药。
图2-3-2去除泡沫和黏液
A. 胃内泡沫和黏液的附着会极大地影响观察；
B. 同一患者，在良好地清除泡沫和黏液后，可见胃窦后壁一处0- Ⅱc型早期癌，这种表浅的病灶极易被泡沫和黏液遮盖而漏诊；
C. 病灶的NBI 表现（弱放大），可见清晰的边界和异型的表面结构；
D. ESD 术后病理证实为高分化黏膜内腺癌
胃镜检查中，日本学者提出的分部位逐次按4个象限观察整个胃部的方法，值得我们借鉴，并应该在实际操作中养成这样的习惯。
观察过程中要注意充分注气，使胃的黏膜皱襞充分舒展；发现可疑病灶后，要通过控制充气量和镜身位置，从不同角度和距离进一步仔细观察病灶，并结合染色/ 放大/NBI 观察，拍摄更多的图片。
图2-3-3注意黏膜色调的变化
A. 胃窦大弯可见一发红的轻微隆起，边界清晰，为0-Ⅱa 型早期胃癌；
B. 胃底近贲门可见一发红的轻微凹陷，边界清晰，为0-Ⅱc 型早期胃癌；
C. 胃窦前壁可见一发白区域，发白区域的大弯侧边界清晰，小弯侧边界欠清晰，为0-Ⅱb 型早期胃癌
图2-3-4早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面
A. 胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界不规则，
表面凹凸不平；B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病灶；C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样的凹陷；D. 胃窦小弯病灶，表面黏膜色调及形态不规则；
E. 胃窦前壁靛胭脂染色后，可见具有清晰边界的凹陷型病灶，边界呈毛刺状不规则，表面不平
图2-3-5变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起
A. 垂直视角发现发红的Ⅱc 型病灶。
B. 变换观察角度，发现为星芒状凹陷，高度可疑早癌，活检病理示高级别黏膜内瘤变
2-3-6变换观察的距离来发现病灶
A. 远景发现贲门口1 点钟方向轻微的凹陷，黏膜皱襞中断。
B. 近距离观察，发现凹陷性病灶
图2-3-7注意黏膜皱襞的变化
A. 通过黏膜皱襞的中断，可以清楚地发现胃窦后壁Ⅱc 型病灶。
B. 胃窦体交界大弯，可见黏膜皱襞变浅，提示Ⅱc 型病灶
图2-3-8注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异A. 中距离观察，胃窦前壁可见一略发红的病灶；B. 抵近观察，发现该病灶具有清晰的边界，病灶表面的微细结构与周围正常黏膜有明显不同
2-3-9通过改变充气量，更清晰地显示病灶
A. 未充分给气前，病灶的形态、边界难以判断（反转镜身）；
B. 充分给气扩张后，可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹陷型病灶（反转镜身）；
C. 给气量较多时，胃窦体交界大弯侧病灶难以发现；
D. 稍微吸气，减少充气量后，胃窦体交界大弯侧的Ⅱ c 型病灶清晰可见
黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变（隆起、凹陷或凹凸不平）是发现早期胃癌的重要线索。
病灶表面黏膜色调的变化常比形态的改变更为显著，早期胃癌多数发红，少数呈发白或红白混杂（图2-3-3）。
普通白光内镜下，早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面：肿瘤与周围的非肿瘤组织之间常有清晰的界线，而且这种界线常呈不规则的锯齿状、星芒状、花瓣状等表现；表面不规则可以是形态上的凹凸不平、结构不对称，也可以是黏膜色调的不均一。
因此胃镜检查时，见到具有这两点表现的病灶，特别是周边伴有萎缩/肠化的背景时，要高度怀疑早期胃癌（图2-3-4）。
此外，要注意变换观察的角度和距离来发现轻微的凹陷或隆起（图2-3-5，图2-3-6）；注意呈星芒或毛刺状边界的浅凹陷；注意黏膜皱襞的变化，如中断、变浅、集中等（图2-3-7）；注意易自发出血的病灶；注意病灶黏膜细微结构与周边正常组织的差异（图2-3-8）；通过变换充气量来观察病灶（图
2-3-9）。
以上为白光内镜下发现早期胃癌的技巧要点。
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