处方权申请表
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医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
医院医师处方权授权申请表(汇编)
burst vi. (burst, burst)爆裂；爆发
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号
05-处方权申请表
科室意见
科室主任：
年 月 日
审批意见
年月日参加医院组织处方权考试，麻醉精神药品处方权考试□合格□不合格；抗菌药物处方权考试□合格□不合格。
医务科审核签字：
年 月 日
主管领导签字：
年 月 日
注：仅限本院正式工作人员申请
处方权申请表
科室
姓名
来院注
册证号
申请类别
□新申请□调整权限
岗位
□住院医师 □主治医师 □住院总 □带组责任医师
□副主任□主 任□门诊医师□其他
职称
□住院医师 □主治医师□副主任医师
□主任医师 □其他
拟申请处方权限
□麻醉精神药品处方权 □一线抗菌药处方权 □二线抗菌药处方权□三线抗菌药处方权□四线抗菌药处方权
科室主任：
年 月 日
审批意见
年月日参加医院组织处方权考试，麻醉精神药品处方权考试□合格□不合格；抗菌药物处方权考试□合格□不合格。
医务科审核签字：
年 月 日
主管领导签字：
年 月 日
注：仅限本院正式工作人员申请
处方权申请表
科室
姓名
来院注
册证号
申请类别
□新申请□调整权限
岗位
□住院医师 □主治医师 □住院总 □带组责任医师
□副主任□主 任□门诊医师□其他
职称
□住院医师 □主治医师□副主任医师
□主任医师 □其他
拟申请处方权限
□麻醉精神药品处方权 □一线抗菌药处方权 □二线抗菌药处方权□三线抗菌药处方权□四线抗菌药处方权
处方权申请授予表
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
处方审批表
处方权申请审批表
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
医院处方权申请审核表(1)
医院处方权申请审核表(1)
阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名科室学历来院时间申请人填写工号职称专业参加临床工作时间是否为轮科医师是否
联系方式身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
申请人签名
备注填表日期中药同意西药不同意科主任签名：年月日
申请处方权类别科室填写
毒麻药
科室意见
拟核批处方权类别拟核批抗菌药物级别医务科填写
中药
西药麻毒药限制级
考核成绩
合格不合格特殊级
非限制级
同意医务科意见
不同意
签名(盖章): 年月日
阿克苏市中医医院处方权申请审核表
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
医院医师处方权授权申请表
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
医院医师处方权授权申请表
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）