腹水的鉴别诊断

二、腹水的临床表现


腹水量少时可无明显的症状和体征。 腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于 1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时， 腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆， 重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成 慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。 随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常 见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综 合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、 破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血 倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹 水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有 腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假 性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水， 多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。
（三）实验室检查
1．超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑 有少量腹水，可行腹部B超探测。B超尚可检查肝、 门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断， 并可发现腹腔占位性病变。 2．诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验 室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊 断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约 有10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感 染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外， 对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助 于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。
SAAG
＞11g/L
一般为阴性 一般为阴性 254±130u，LDH2升高 ＜0.6（非感染性） ＜100ug/L符合率95.7% （4.1±6.5）mg/L （1.2±0.9）mg/L （413±308）mg/L
＜11g/L
＞1.24mmol/L占92.3% ＞0.6mmol/L占77.4% 480±288u，LDH3、4、5升高 ＞0.6，尤其是＞1 ＞500 ug/L特异性90.6% （26.8±6.7）mg/L （2.2±1.5）mg/L （1085±898）mg/L
非感染性腹水 （非恶性）
白细胞计数
中性粒细胞% 淋巴细胞% 葡萄糖含量 SAAG LDH 腹水/血清LDH ADA 结核杆菌PCR检测 细菌涂片、培养
＜0.25×109/L
＜25% ＞75% 约与血糖相等 ＞11g/L ＜200u ＜0.6 （2.94±1.79）u/L 阴性 均阴性
项目
良性腹水
恶性腹水
常见病因腹水的特征
项目 病因 肝硬化 外观 淡或淡黄色 少数呈血性 淡黄色、 血性或乳糜 淡黄色、 混浊、血性 或乳糜
总蛋白 （g/L ）
SAAG （9/L）
RBC＞ 1.0×1010 /L
＜1%*
WBC/μ L 细胞分类 ＜250内皮 细胞为主 ＞500细胞 类型不定 ＞500， 70%以上为 淋巴细胞
良 性 与 恶 性 腹 水 鉴 别
胆固醇 磷脂 LDH及其同工酶 腹水LDH/血清LDH 铁蛋白 纤维蛋白降解物（FDP） 纤维蛋白原 酸性可溶性蛋白
酸稳定蛋白酶抑制物
铜兰蛋白 溶菌酶 淀粉酶及其同工酶 CEA AFP CA125、CA50、CA19-9 细胞学检查 染色体核型分析
＜3.8u/ml
＜（101±54.9）mg/L （31.25±6.93）mg/L 除胰性腹水外，应为阴性 ＜（6.63±2.87）ug/L ＞100 ug/L占2% 正常 阴性 无异常核型
腹水特殊化验
•



（1）腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细 胞。所抽腹水量需＞250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集， 以便发现病变细胞。 （2）腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP 一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。 腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动 物接种阳性率稍高。 （3）腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其 他病因的腹水中ADA多不升高。 （4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超过 26 mmol/L。 （5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。 （6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。 （7）腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水 和血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞1.0。 （8）腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆 红素时，提示有肠道或胆道穿孔。 （9）其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA） 水平超过10ug/L。
根据SAAG所作的腹水分类
高SAAG（≥11g/L） 低SAAG（＜1udd―Chiari综合征 门静脉栓塞
结核性腹膜炎
癌腹膜播散 胰源性腹水 胆源性腹水
酒精性肝炎
妊娠脂肪肝 暴发性肝功能衰竭 肝广泛转移 心源性腹水 混合性腹水* 粘液性水肿
肠梗阻或肠梗死
肾病综合征 结缔组织病所致的浆膜炎 术后淋巴管漏
（二）体检


看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但 腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动 性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩 诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。 腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中 量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。 如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳 房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察 其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬 结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌 的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转 移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅 见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。

腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度 （Serum―ascites albumin gradient，SAAG），SAAG 是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹 水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静 脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜ 11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。
（四）腹腔镜检查和腹膜活检
在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜
检查及活检，仍有较大的价值。
四、腹水的病因




（一）肝脏疾病 门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、 急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。 （二）静脉阻塞性疾病 1．门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。 2．肝静脉阻塞综合征（Budd–Chiari综合征）包括下腔静脉血栓形 成、癌栓、膈膜或外来压迫等。 （三）心脏疾病 各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心 包炎、心肌病等。 （四）低蛋白血症 1．肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。 2．蛋白丢失肠病、营养不良。 （五）内分泌疾病 粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。 （六）胰腺疾病 胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺 炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可 能并发感染或左胸腔积液。

一、腹水的发病机制
腹水是因多种因素使腹腔内液体产生 和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而 形成。主要有以下几种形成机制： （一）血浆胶体渗透压降低。 （二）液体静脉压增高。 （三）淋巴流量增多、回流受阻。 （四）肾脏水钠代谢异常。 （五）腹膜血管通透性增加。 （六）腹腔脏器破裂。
腹水的鉴别诊断
概述
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹 膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。 腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。 少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发 现，当腹水增多至1000～1500ml以上，才会引起 症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的 迟早轻重与个体差异有关。 腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现， 可由病因不同，腹水性质也有差异。
8.2 u/ml
＞（262.9±143）mg/L （14.50±5.15）mg/L 卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加 ＞（30.14±27.73）ug/L阳性 率达55% ＞100 ug/L占25.5% 增高 阳性率40%～60% 异常核型占80%
流式细胞仪检查
良性细胞DNA指数＜1
恶性细胞DNA指数＞1
＜1.018
不自凝 阴性 ＜25g/L ＜0.1×109/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主 一般无细菌
反复检查可见到瘤细胞（恶性腹水） 无 70%炎性、恶性腹水
肝硬化腹水、心源性、肾源 性腹水
表2
漏出液与渗出液的鉴别
感染性与非感染性腹水
感染性腹水 项目 外观 蛋白含量 细菌性 混浊―血性 ＞25g/L （0.5～2） ×109/L ＞75% ＜25% 常低于血糖 ＜11g/L ＞200u ＞0.6 （10.2±8.1）u/L 阴性 阳性率20%～50% 结核性 清―浊―血性 ＞25g/L （0.1～2） ×109/L ＜25% ＞75% 常低于血糖 ＜11g/L ＞200u ＞0.6 ＞33u/L 阳性 阳性率5～20% 清 ＜25g/L

漏出液与渗出液的鉴别
鉴别项目 外观 透明度 渗出液 不定，可为脓性、血性、乳糜性、 浆液性等 大多混浊 漏出液 淡黄，浆液性 透明或微浊
比重
凝固 粘蛋白定性 蛋白含量 白细胞计数 细胞分类 细菌 肿瘤细胞 病因
＞1.018
能自凝 阳性 ＞30g/L ＞0.5×109/L 急性感染时以中性粒细胞为主，慢 性感染以淋巴细胞为主 可找到病原菌（有感染时）
≥11 ＜25 （95%） ＜11 ＞25 （75%） ＜11 ＞25 （50%）