昏迷的诊断和急救PPT课件

8、神经系统检查，应注意脑膜刺激症
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9、脑干反射 脑干反射可确定意识障碍的程度和预后，应 予重视。
（1）呼吸模式 潮式呼吸，表现为或大或小的过度呼吸 间以短暂的呼吸暂停。见于大的幕上占位、双侧深部半 球损害，或代谢性脑病。
（2）瞳孔变化
（3）眼球运动
（4）肢体运动和姿势
（5）脑疝 属神经科急症之一，必须立即做紧急处理，包 括脱水和紧急手术治疗。
双侧大脑半球的广泛损害 或功能抑制可引起意识 障碍或昏迷；
一侧大脑半球的急性广泛 病变，尤其是在优势半 球，亦可发生意识障碍。
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四、诊断思路
昏迷本身并不是一种疾病，而是某种致病因素或 多种致病因素所致的一种危急状态，临床上，必须迅 速而正确地作出诊断，争分夺秒的抢救和处理。
是否为昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾 病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如 系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是 什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？
昏迷的诊断与急救
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一、概念：昏迷（coma）是各种 病因引起的觉醒状态与意识内容以及 躯体运动均完全丧失的一种极严重的 意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使 其觉醒
二、意识障碍的分类：
觉醒障碍 意识内容障碍
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觉醒障碍
嗜睡：主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激 唤醒，并能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺 激去除后又很快入睡。
局限性或破坏性病损
脑血管病：脑出血、脑梗死、TIA等 颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉 芽肿、脑寄生虫等
颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
弥漫性疾病
颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、 颅内静脉窦感染等。
弥漫性颅脑损伤
SAH、脑水肿、EP持续状态，高血压脑病。 脑变性及脱髓鞘性病变
缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等
低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。
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意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒 功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降， 记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺 激的反应不及时、不确切、定向不全。
精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己 的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言 语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴 奋躁动。
（三）实验室检查
血、尿、便常规、血糖、药物浓度测定，呕吐物检 查，血生化、GSF常规、生化、心电图、CT、MRI等。
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五、昏迷的病因及分类
对昏迷的病因分类，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下 列三种。
（一） 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类将昏迷分为颅内病 变和全身性疾病。
Ⅰ颅内疾病
谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
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三、发病机制
觉醒状态维持的解剖基础（上行网状激活系统）
特异性上行投射系（丘系）
内侧丘系
脊 丘 系 腹后外侧核
中央后回
三叉丘系 腹后内侧核
视 束 外侧膝状体
距状裂两岸
昏睡：介于嗜睡与浅昏迷之间的一种意识障碍。昏睡时 觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。
浅昏迷：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激稍有防御性反应， 各种生理反射存在，生命体征平稳。
深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激 可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反应迟钝， 眼球无转动，生命体征不平稳。重度昏迷：全身肌肉 松驰，对各种刺激全无反应，各种反射均消失，呼吸 不规则，血压下降。
4、皮肤粘膜，观察皮肤粘膜有无黄染、发绀、多汗、苍白、 潮红等。
5、头面部 有无皮下淤斑或头皮血肿；耳、鼻有无溢液等。 瞳孔缩小→有机磷或镇静安眠药中毒， 瞳孔散大→阿托品类药物中毒或深昏迷。 双侧瞳孔不等大→脑症形成或霍纳氏症。
6、胸、腹部 7、四肢 有无肌束震颤及扑翼样震颤、双下肢有无可凹性 水肿。
外伤史及现场
病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验
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（二）快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类
2、生命体征
（1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤 或镇静安眠药过量。
（2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。
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（一）病史采集的重要性和注意事项
病史是确定意识障碍原因的关键
1、意识障碍的特点 （1）发病的急缓 （2）意识障碍的过程 （3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点
季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿 一斯综合
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Ⅱ颅外疾病（全身性疾病）
急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。
内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、
肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。
外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类 中毒等
缺乏正常代谢物质
缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病
外侧丘系 内侧膝状体
颞横回
非特异性上行性网状激动系统
脑干网状核 丘脑（中线核、内侧核群、丘脑网 状核群） 大脑皮质（广泛区域）
意识内容的解剖基础
大脑皮质
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上行网状激活系统、丘脑、 丘脑下部激活系统或大 脑皮质发生器质性或可 逆性病变时，均可引起 意识障碍。
损害或抑制wk.baidu.com干网状结构 时引起觉醒障碍；
（3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼 吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节 律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。
（4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
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3、气味 患者呼出的气体有无酒精味、肝臭味、苹果味、 大蒜味、氨味等。