2018年卫生监督协管所有表格汇总

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【VIP专享】卫生监督协管各种表格

附件 1
机构名称：
序号发现时间信息类别
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3、每月 25 日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。
卫生监督协管信息报告登记表
信息内容
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅六蛔寄.内列察读、虫生出蚯材让标容生常蚓3根料学本教活.见身了据：生，师的2的体解、问巩鸟总看活形作线的蛔用题固类结雌动态业形虫手自练与本雄学、三：动状对摸学习人节蛔生结4、、收物和人一后同类课虫活构请一蚯集并颜体摸回步关重的动、学、蚓鸟归色的蚯答学系点形教生生让在类纳。危蚓问习从并状学理列学平的线蚯害的题四线人归、意特出四生面形蚓以体、形类纳大图点常、五观玻存动的及表鸟请动文本小引以见引、察璃现物身预，类 3学物明节有言及的、导巩蚯上状的体防是之生和历课什根蚯环怎学固蚓和，主是感干所列环史学么据蚓节二样生练引牛鸟要否染燥以举节揭到不上适动、区回习导皮类特分的还分蚯动晓的同节于物让分答。学纸减征节方是布蚓物起一，课穴并学蚯课生上少。 ?法湿广的教，些体所居归在生蚓前回运的4；润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原蛔4的，处目类习和活环近.在成前题蚯的因虫了？以。标就生体的节身其实端并蚓快及寄解触上知同物表内特动体结验和总的慢我生利蚯摸适识人学有容点物前构并后结生一国在用蚓蚯于与类的什，的端中思端线活样的人问的蚓飞技有基么引进主的的考?形环吗十体题生行能着本特出要几变以动境？大，活节的1密方征本“特节化下物.并为珍会让习近形理切法。课生征有以问的引什稀小学性腹态解的。2课物。什游题主.出么鸟起结生和面结蛔关观题体么戏：要蚯？类哪利明适处构虫系察：的特的特蚓等些用确于，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴是点于可虫我态结式。种料病书生居光是寄的们结构，五典，？小物生滑重生鸟内学构，学、型以5结的活还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的是原活生结了功颜消固线鸟何类构形粗因的存构腔能色化练形护预适特态糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。

完整word版,卫生监督协管督导表

代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。

4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。

2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。

3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。

4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。

是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。

卫生监督协管服务报表

填表说明
生活饮用水：指农村集中式供水， ☆ 生活饮用水：指农村集中式供水，城市二次供水和学校供水。次供水和学校供水。
填表说明
职业（放射）卫生单位： ☆ 职业（放射）卫生单位：专指放射卫生单在医疗服务过程中，位。在医疗服务过程中，发现从高接触或可能接触职业危害因素的服务对象，可能接触职业危害因素的服务对象，并对其开展针对性的职业病防治咨询、指导，其开展针对性的职业病防治咨询、指导，也算为一次巡查；也算为一次巡查；并对发现的可疑职业病患者向职业病诊断机构或县（患者向职业病诊断机构或县（市、区）卫生监督所报告。生监督所报告。
卫生监督协管月报表填写
港南区卫生监督所
填表说明
☆ 本表为月报表，每月报一次。本表为月报表，每月报一次。 ☆ 填报单位为卫生监督协管元所在单位，即填报单位为卫生监督协管元所在单位，乡镇卫生院、乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务中等基层医疗卫生机构。心（站）等基层医疗卫生机构。
填表说明
本底指辖区内学校数目。 ☆ 本底指辖区内学校数目。巡查次数：指卫生监督协管员到学校， ☆ 巡查次数：指卫生监督协管员到学校，生活饮用水供给单位，采供血机构，活饮用水供给单位，采供血机构，医疗卫生单位等卫生监督协管单位进行巡查的次数。
填表说明
线索： ☆ 线索：指发现非法行医或非法采供血的信息。 ☆ 事件：指发现或怀疑有食物中毒，食源性事件：指发现或怀疑有食物中毒，疾病，疾病，食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和健康事件。可能造成危害的线索和健康事件。Fra bibliotek填表说明
其他卫生监督协管信息：指本表前5 ☆ 其他卫生监督协管信息：指本表前5项填报内容以外的卫生监督协管信息。报内容以外的卫生监督协管信息。

卫生监督协管信息报告登记表

卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。

打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。

2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表卫生监督对象基本情况调查汇总表。

卫生监督表格

附件2
单位盖章：
类别食品安全公共场所卫生
卫生监督协管员工作完成情况汇总表（ 6 月）
职业卫生饮用水卫生学校卫生
已已建建事协巡立巡立报件本报助本项查基查基告调底告调底目次本次本数查数数查数数档数档数数案案数数
已建协投巡立巡本报助诉查基查底告调举次本次数数查报数档数数数案数
突发公共卫生事件报告数
开展卫生法律法规宣传教育协管文书并按月依此表汇总上报，卫生监督协管。
发现可疑职业病患者报告数
已已建建协协协巡立巡立助本报助本报助查基查基调底告调底告调次本次本查数数查数数查数档数档数数数案案数数
合计
0
14 14 14
14
1
填报人：
联系电话：
填报
填表说明：各市、州按照《甘肃省卫生监督协管工作技术指导手册（试用）》要求，规范填写相关卫生监督协管文书并按月工作将作为厅重点卫生工作纳入年度督导检查通报内容。上报时间为每月一日上报前一月的数据。
总表（ 6 月）
学校卫生医疗机构及传染病其他协助卫生监督所开展专项整治工作次数

公共卫生服务卫生监督协管台账全套完整版

基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作台帐资料卫生协管2018年度卷内目录序号题名页码备注1 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划2 卫生监督协管单位基本情况汇总表3 卫生监督协管单位一览表4 卫生监督协管信息报告记录表5 卫生监督协管信息报送表6 卫生监督协管巡查工作记录表7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表8 卫生监督协管健康教育活动记录表9 基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表10 基本公共卫生服务职业卫生咨询资料供参考11 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表公共场所12 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表学校卫生13 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表生活饮用水14 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表医疗服务监管15 图片资料16 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结2018年游家镇基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度,提升卫生监督效果,保证卫生监督质量,保障广大人民群众身体健康与生命安全,根据国家基本公共卫生服务规范2017年版,制定2018年度卫生监督协管工作计划;一、指导思想：2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神,努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作,保障本地区广大人民群众身体健康;二、工作目标：通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展,进一步提高本地区公共卫生安全水平,有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生,探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制,着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量;三、工作内容：1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料；2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作,帮助发放培训通知、教材等资料,并协助将培训资料整理归档；3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息,并及时上报给上级卫生监督部门；4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作；5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育；6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作;四、工作方法：在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中,采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法,以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路,切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进;五、工作措施：1、加强领导、落实责任;基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法,因此必须高度重视,进一步加强组织领导,强化卫生监督协管工作的分工落实,有计划、有步骤、有保障的扎实推进;2、科学安排、有序推进;为确保各项卫生监督协管工作扎实稳步推进,要对全年协管工作进行科学安排,排列任务计划进度表,提高工作完成的计划性、协调性;3、强化服务、深入指导;在开展公共卫生服务卫生监督协管工作过程中,应进一步突出公共卫生服务这个关键点,不断强化服务意识,在掌握本底情况、开展日常巡查、上报有关信息、实施宣传教育咨询活动等重点协管工作中,努力将协管中服务、服务中指导、指导中管理这一工作理念贯穿于整个公共卫生服务卫生监督协管工作中去;2018 年1月10 日卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称盖章：学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等;2、填报的单位为“个或所”;填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管单位一览表所属地区公章：专业类别：卫生监督协管信息报告记录表2、信息内容：注明发现问题隐患的人群、地点、内容等有关情况简单描述;填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管信息报送表报送单位盖章：信息接受人：一、事件发生：单位：地点：时间：二、事件过程：上报人：上报时间：注：1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医采供血、公共场所卫生安全;2、本表一式两份,一份移送上级卫生监督部门,一份留存档案;卫生监督协管巡查工作记录表填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管教育宣传培训汇总表机构名称盖章：填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管服务工作开展情况汇总表单位名称盖章：报告时间：卫生许可工作情况汇总表单位名称盖章：报告时间：间：年月日填表说明：1、“本底数”指协管范围内公共场所、生活饮用水供给单位、学校、医疗卫生、采供血机构的单位数；2、“建立基本档案数”指协管范围内公共场所、生活饮用水供给单位、学校、医疗卫生、采供血机构的建立档案的单位数；3、巡查次数：指卫生监督协管员到公共场所、生活饮用水供给单位、学校、医疗卫生、采供血机构等卫生监督协管单位进行巡查的次数；4、事件线索数：指发现或怀疑食品卫生、职业卫生、公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件数；5、生活饮用水：指农村集中式供水、二次供水和学校供水;6、报告时间：填报周期为1个月,每月1日至当月月末,于次月15日前上报签名并加盖公章的纸质版及电子版;卫生监督协管健康教育活动记录表填表人：负责人：填表时间：年月日基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表基本公共卫生服务职业卫生咨询资料供参考一、法定职业病广义的泛指职业有害因素引起的特定疾病;各国政府根据本国的经济和科技水平,用法令的形式对职业病的范围作出明确的规定,每个国家所规定的职业病名单不尽相同,只在本国具有立法意义,称为法定职业病;按照2002年5月1日施行的中华人民共和国职业病防治法的规定,职业病是指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病;二、职业病种类目前,我国公布的职业病共有10大类115种一尘肺1．矽肺；2．煤工尘肺；3．石墨尘肺；4．炭黑尘肺；5．石棉肺；6．滑石尘肺；7．水泥尘肺；8．云母尘肺；9．陶工尘肺；10．铝尘肺；11．电焊工尘肺；12．铸工尘肺；13．根据尘肺病诊断标准和尘肺病理诊断标准可以诊断的其他尘肺;二职业性放射性疾病1．外照射急性放射病；2．外照射亚急性放射病；3．外照射慢性放射病；4．内照射放射病；5．放射性皮肤疾病；6．放射性肿瘤；7．放射性骨损伤；8．放射性甲状腺疾病；9．放射性性腺疾病；10．放射复合伤；11．根据职业性放射怀疾病诊断标准总则可以诊断的其他放射性损伤;三职业中毒1．铅及其化合物中毒不包括四乙基铅；2．汞及其化合物中毒；3．锰及其化合物中毒；4．镉及其化合物中毒；5．铍病；6．铊及其化合物中毒；7．钡及其化合物中毒；8．钡及其化合物中毒；9．磷及其化合物中毒；10．砷及其化合物中毒；11．铀中毒；12．砷化氢中毒；13．氯气中毒；14．二氧化碳中毒；15．光气中毒；16．氨中毒；17．偏二甲基肼中毒；18．氮氧化合物中毒；19．一氧化碳中毒；20．二硫化碳中毒；21．硫化氢中毒；22．磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒；23．工业性氟病；24．氰及腈类化合物中毒；25．四乙基铅中毒；26．有机锡中毒；27．羰基镍中毒；28．苯中毒；29．甲苯中毒；30．二甲苯中毒；31．正已烷中毒；32．汽油中毒；33．一甲胺中毒；34．有机氟聚合物单体及其热裂解物中毒；35．二氯乙烷中毒；36．四氯化碳中毒；37．氯乙烯中毒；38．三氯乙烯中毒；39．氯丙烯中毒；40．氯丁二烯中毒；41．苯的氨基及硝基化合物不包含三硝基甲苯中毒；42．三硝基甲苯中毒；43．甲醇中毒；44．酚中毒；45．五氯酚钠中毒；46．甲醛中毒；47．硫酸二甲酯中毒；48．丙烯酰胺中毒；49．二甲基甲酰胺中毒；50．有机磷农药中毒；51．氨基甲酸酯类农药中毒；52．杀虫脒中毒；53．溴甲烷中毒；54．拟除虫菊酯类农药中毒；55．根据职业性中毒性肝病诊断标准可以诊断的职业性中毒性肝病；56．根据职业性急性化学物中毒诊断标准总则可以诊断的其他职业怀急性中毒;四物理因素所致职业病1．中暑；2．减压病；3．高原病；4．航空病；5．手臂振动病;五生物因素所致职业病1．炭疽；2．森林脑炎；3．布氏杆菌病;六职业性皮肤病1．接触性皮炎；2．光敏性皮炎；3．电光性皮炎；4．黑变病；5．痤疮；6．溃疡；7．化学怀皮肤灼伤；8．根据职业性皮肤病诊断标准总则可以诊断的其他职业性皮肤病;七职业性眼病1．化学性眼部灼伤；2．电光性眼炎；3．职业性白内障含放射性白内障、三硝基甲苯白内障;八职业性耳鼻喉口腔疾病1．噪声聋；2．铬鼻病；3．牙酸蚀病;九职业性肿瘤1．石棉所致肺癌、间皮瘤；2．联苯胺所致膀胱癌；3．苯所致白血病；4．氯甲醚所致肺癌；5．砷所致肺癌、皮肤癌；6．氯乙烯所致肝血管瘤；7．焦炉工人肺癌；8．铬酸盐制造业工人肺癌;十其他职业病1．金属烟热；2．职业性哮喘；3．职业性变态反应性肺泡炎；4．棉尘病；5．煤矿井下工人滑囊炎;三、职业病诊断机构及流程中华人民共和国职业病防治法明确规定：职业病诊断应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担;目前,江苏省取得省卫生厅批准资质的职业病诊断机构有26家,分别是江苏省疾病预防控制中心门诊部、南京市疾病预防控制中心金山医院、无锡市疾病预防控制中心、无锡市职业病防治医院、宜兴市疾病预防控制中心、江阴市疾病预防控制中心门诊部、徐州矿务集团职业病防治院、徐州市职业病防治院、徐州市矿山医院、常州市疾病预防控制中心、苏州市疾病预防控制中心、苏州化工职业病防治院、苏州大学附属第二医院、苏州市第五人民医院、常熟市疾病预防控制中心、南通市疾病预防控制中心、连云港市疾病预防控制中心门诊部、连云港市东方医院、连云港市第一人民医院、连云港市中医院、淮安市疾病预防控制中心职业病防治所、盐城市疾病预防控制中心预防医学门诊部、扬州市疾病预防控制中心健康检查中心、镇江市疾病预防控制中心门诊部、泰州市疾病预防控制中心、宿迁市疾病预防控制中心;镇江市疾病预防控制中心门诊部是我市唯一具有职业病诊断资质的机构,所开展职业病诊断的项目有：1尘肺；2职业中毒；3物理因素所致职业病；4职业性皮肤病;职业病诊断流程图四、职业病诊断条件、特征要构成中华人民共和国职业病防治法中所规定的职业病,必须具备四个条件：1、患病主体是企业、事业单位或个体经济组织的劳动者；2、必须是在从事职业活动的过程中产生的；3、必须是因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等职业病危害因素引起的；4、必须是国家公布的职业病分类和目录所列的职业病;四个条件缺一不可;职业病由于有明确的病因,所以在诊断上有以下特征：1职业病诊断机构是有省级以上人民政府卫生行政部门批准,并获准开展职业病诊断项目的医疗卫生机构;2劳动者只有在用人单位所在地的具有职业病诊断资格的医疗卫生机构才能进行职业病诊断;3职业病诊断应具备以下资料：①病人职业史；②职业危害接触史和现场危害调查；③临床表现及辅助检查结果;4在进行职业病诊断时,其医疗机构应当组织三名以上具有职业病诊断资格的医师集体讨论诊断;5一经确诊的职业病诊断,应由诊断医师共同签署职业病诊断证明书,并经承担职业病诊断的医疗卫生机构审核盖章,一式三份,给患者、其所在单位及存档各一份;基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表公共场所卫生一、基本情况：单位名称：法定代表人/负责人：单位地址：联系电话：单位类别：住宿场所□沐浴场所□美容美发场所□游泳场所□其他□二、卫生管理：1、卫生许可证：有□无□证号量化等级2、是否有健全的卫生组织及专职或兼职的卫生管理人员是□否□3、是否有健全的卫生管理制度和标牌,是否执行是□否□三、人员管理：1、从业人员健康证明是否齐全是□否□2、从业人员卫生知识培训合格证是否齐全是□否□3、从业人员个人卫生状况是否符合要求是□否□四、日常监督管理：1、内外环境是否整洁卫生,有无污染源,是否符合卫生要求是□否□2、设施设备是否齐全、完好包括有无清洗消毒专间区、清洗消毒和保洁设施、空调通风设备、三防设施、公共工具用具；上述设施设备是否正常使用是□否□3、提供或使用的健康相关产品不符合卫生要求是□否□4、是否建立健全自查、消毒、索证记录、健康档案是□否□检查人员签字：、检查日期：年月日陪同检查人签字：年月日基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表学校卫生一、基本情况：单位名称：法定代表人/负责人：单位地址：联系电话：二、传染病防治工作稽查1．建立学校主要领导是传染病防控工作责任人制度是□否□2、有专兼职传染病疫情报告人员是□否□3．有传染病疫情报告制度是□否□4、小学幼儿机构有晨午检记录是□否□5、有因病缺勤病因追查与登记制度是□否□6、有学生健康档案是□否□三、学校教学卫生、生活设施卫生稽查：1、教室人均面积符合卫生要求是□否□2、课桌椅、黑板符合卫生要求是□否□3、教室采光、照明、微小气候符合卫生要求是□否□4、学生宿舍符合卫生要求是□否□四、生活饮用水卫生稽查1、二次供水蓄水设施定期清洗消毒是□否□2、二次供水供水设备周围无污染物是□否□3、桶装纯净水符合卫生要求、落实索证制度是□否□检查人员签字：、检查日期：年月日现场陪同检查人签字：年月日基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表生活饮用水卫生一、基本情况：单位名称：法定代表人/负责人：单位地址：联系电话：单位类别：集中式供水单位□二次供水单位□涉水产品经营单位□二、日常巡查项目1．生活饮用水单位许可证有□无□2、水处理及卫生设施是否完善,运转是否正常是□否□3．卫生管理相关制度是否健全是□否□4、供、管水工作人员健康证明和培训合格证有□无□5、供水单位能够提供合格水质监测报告是□否□6、供水单位是否建立应急处置预案和制度是□否□7、涉水产品是否取得相关的卫生许可批件是□否□检查人员签字：、检查日期：年月日现场陪同检查人签字：年月日基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表医疗服务监管一、基本情况：单位名称：法定代表人/负责人：单位地址：联系电话：二、日常监督稽查项目1．医疗机构执业许可证是否有效并按其进行校验是□否□2、诊疗科目是否符合许可范围是□否□3．医师、护士等医技人员是否持资质证明上岗是□否□4、各项管理制度是否健全是□否□5、是否按规定开展消毒工作并有记录是□否□6、医疗废物的处置是否规范,医疗废物实行分类、收集,医疗废物使用专用包装物及容器,医疗废物贮存设施暂存点符合规定是□否□检查人员签字：、检查日期：年月日现场陪同检查人签字：年月日图片资料2018年卫生监督协管工作计划为积极推进医药卫生体制改革,提升卫生监督执法水平,更好地适应社区经济社会发展需要和人民群众健康的需求,全力推进社区卫生监督事业又好又快发展,特制定本计划;坚持依法行政,加强监督管理,坚持“以人为本”,服务于区域经济社会发展大局,坚持改革发展,提高卫生监督执法能力;切实维护好社会公共卫生安全和医疗服务秩序,保障人民群众健康;一、进一步推进卫生监督体系建设以加强体系建设为重点,强化科学管理,健全运行机制,着力构建高效统一的卫生监督体制;1、加强卫生监督能力建设;进一步理顺卫生监督工作职责,提高行政执法工作效率,提高卫生执法技术手段;要结合工作实际,开展有针对性的培训业务知识、操作技能工作,不断提高卫生监督人员的综合素质和执法能力;按照卫生部卫生监督员管理办法,进一步完善卫生监督员管理制度,加强卫生监督队伍规范化建设;加大对卫生监督人员职业道德和廉洁自律教育的力度,建立一支政治素质好、业务能力强的监督队伍;2、开展卫生监督稽查工作,推进卫生行政执法责任制;进一步规范卫生行政执法行为,认真实施卫生监督稽查工作制度,按照卫生部卫生监督稽查工作规范,加强卫生监督稽查工作,规范稽查行为,建立稽查信息通报机制,组织开展行政许可和行政处罚的专项稽查,不断提高稽查工作质量;进一步完善行政执法责任制,加强执法责任制的考核和检查;3、加强卫生监督信息网络建设;健全社区卫生监督信息系统,建立卫生监督基础数据库,加强卫生监督统计报告工作,及时准确地统计、处理和上报卫生监督信息;4、完善投诉举报机制,提高应急反应能力;及时处理群众反映和投诉举报信件,努力解决社会关注的热点、难点问题,切实维护群众健康安全;加强突发公共卫生事件应急队伍的建设,健全机制,明确职责,认真做好突发公共卫生事件应急成员的培训、演练,提高对突发公共卫生事件的应急处置能力;二、加大公共卫生和医疗服务监管力度加大对辖区内公共场所卫生、饮水卫生、放射卫生、学校卫生、医疗机构、传染病管理的监管力度,促进区域公共卫生状况不断改善,全面加强公共场所、生活饮用水、病原微生物实验室等公共卫生重点领域的监管;1、加强公共场所卫生监督;继续推进集中空调卫生监管,扩大公共场所集中空调通风系统的抽检工作,及时做好数据的汇总分析工作;开展大型餐饮场所和宾馆的控烟工作,推动建立禁烟区域示范单位;在美容美发和旅店等公共场所建立卫生状况公示栏制度;2、加强生活饮用水及涉水产品卫生监督;严格依据相关法律法规、标准和规范,有重点、针对性地组织实施生活饮用水和产品卫生监督检查工作,确保人民身体健康;3、加强传染病防治监督;继续做好冬春季呼吸道传染病和夏秋季肠道传染病的防控监督管理,重点加强对人禽流感等呼吸道传染病、手足口病及其他突发公共卫生疫情事件防控措施落实情况的监管;全面提高医疗废物规范处置、安全管理水平;4、加强职业卫生监督;以职业危害因素申报为基础,全面推进职业卫生监督管理工作,职业病危害项目申报率要达到100％;加强放射防护监督管理,规范放射诊疗机构许可证工作,做好放射工作人员职业健康监护工作;5、做好卫生监督宣传工作;组织开展职业病防治法、传染病防治法等法律法规的宣传,增强服务相对人的法律意识和法制观念;做好打击非法行医、等工作的宣传报道;6、加强医疗服务和血液安全监督;巩固打击非法行医专项行动和非法采供血专项整治成果,进一步加强医疗服务和血液安全的日常监督,以投诉举报和违法医疗广告为线索,做好重点地区和薄弱环节的医疗服务监督执法力度,坚决打击各类非法行医和非法采供血行为;设立卫生监督信息公示栏工作,及时更新公示栏的内容;广泛开展卫生法律法规和医学科普知识宣传,加强医疗执业人员的管理,建立和完善医疗服务监督长效机制;二〇一八年一月十日卫生监督协管工作总结卫生监督协管工作在县卫生监督所的业务指导下,认真贯彻落实上级有关文件精神,紧紧围绕以保证人民群众食品安全、学校卫生、公共场所卫生、非法行医等工作出发点,根据上级文件精神认真实施产品质量和食品放心工程,加大产品质量和食品安全专项整治力度,对中心学校开展传染病防治、健康教育、突发公共卫生事件应急预案处置,到各村巡查非法行医,排查公共场所单位和个人,结合我镇实际并制订了实施方案；各项工作取得了显着成绩,切实保障人民群众身体健康和生命安全,现将我院一年来的卫生监督协管工作情况汇总如下：一：落实各项措施,切实做好卫生监督协管工作1、加强对卫生监督协管工作的领导,将卫生监督协管工作列入工作日程,举行专题工作会议2次,研究决定相关事项完全落实;2、已经成立由分管院长为组长、公共卫生科为成员的工作领导小组,全面落实了责任制;3、安排协管员、信息员,负责协管及相关信息报告工作;4、每周或在节假日期间,组织有关人员进行检查,预防安全事故的发生;5、结合我镇实际问题制定实施方案,对本辖区安全存在的薄弱环节加强整治,有针对性地开展专项整治行为,以事故为教训,加大对卫生的宣传和督察力度,并积极配合县级相关部门开展督察和检查;二：存在的不足和今后努力方向一年以来是卫生监督协管,工作艰巨,任重道远;近半年来,我院虽然对卫生监督这个工作有了初步认识,但由于对这个岗位的工作经验不足,理论水平薄弱等原因,在一定程度上会影响工作的开展,今后为适应新时期的工作要求,我们将严格要求自己,使自己的理论水平、思想觉悟和工作能力不断提高和进步；工作进一步强化责任意识、依法行政意识,慎重对待每项工作,认真学习卫生法律、法规等相关法律知识,学习业务知识和技能,强化终身学习的意识,克服和改进不足,为卫生监督工作尽一份微薄之力;2018年1月10日。

卫生监督协管表格演示教学

卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

卫生监督协管服务项目各种表格1

附表1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。

②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

1附表2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现2问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）附表3可疑职业病患者登记与报告记录表34附表4生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无×）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日5附表5学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无×）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。

卫生监督协管工作流程及表格

卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓ ↓1．对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2．制定工作计划，每周巡查2-3次。

接到群众投诉、举报↙↓ ↓↘ ↓ ↘发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场落实情况；↓ ↓ ↓1．制作现场检查记录和卫生监督意见书 2．提出整改意见限期整改1．制作现场检查记录和卫生监督意见书2．报告区（县）卫生监督所依法处理情况属实↓ ↓ ↓限期内检查整改落实配合卫生监督员按前两种程序处理卫生监督协管室乡镇卫生院县卫生监情况并完成登记记录进行调查取证↓↓↓限期内整改未到位，上报区（县）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况↘↓↙建立工作档案，上报监督信息附件2：卫生监督协管辖区单位名册乡镇名称:单位名称详细地址类别从业人数负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、二次供水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

附件3：现场检查记录（公共场所单位）单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表机构名称法定代表地址联系电话一、传染病疫情报告（一）传染病疫情报告制度有□无□（二）负责传染病疫情报告人员（名单）（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□二、消毒灭菌及隔离制度执行情况（一）消毒管理制度和程序有□无□；（二）专（兼）职消毒人员有□无□；（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；三、医疗废物管理（一）废物管理制度有□无□（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□（三）相关法律及专业知识培训有□无□（四）医疗废物包装物、容器1、是否符合标准是□否□2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□（七）医疗废物登记资料有□无□若有，登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□如：一次性使用的医疗器械1、是否销毁是□否□2、有无再次使用是□否□3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：年月日公共场所卫生许可告知书一、项目名称公共场所卫生许可证（申请许可项目：）二、许可依据1、《中华人民共和国行政许可法》；2、《公共场所管理条例》；3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。

卫生监督协管巡查登记表

登记表
机构名称：序号巡查名称巡查地点巡查内容巡查时间发现的主要问题问题处置方式（报告或整改）协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。
附件3:
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：序号巡查名称巡查地点巡查内容巡查时间发现的主要问题问题处置方式（报告或整改）协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。

卫生监督协管相应表格 (1)

附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场所（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。

二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。

四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表办证体检通知各有关单位：根据《公共场所卫生管理条例》《公共场所卫生管理条例实施细则》的有关规定：公共场所经营者应按规定向县级以上地方政府卫生行政部门申请卫生许可证，未取得卫生许可证的不得营业，公共场所卫生许可证有效期四年，每两年复核一次。

公共场所从业人员（含临时工、季节工）每年必须进行一次健康体检，并接受卫生知识培训。

《生活饮用水卫生监督管理办法》的有关规定：直接从事供、管水的人员必须取得体检合格证后方可上岗工作，并每年进行一次健康检查。

现通知你处负责人到明溪县卫生监督所办理卫生许可证（卫生许可证年审），并组织你处所有从业人员于2016 年月日前到明溪县疾病预防控制中心接受本年度体检及卫生知识培训手续。

**卫生院2016年*月*日（供参考）表3生活饮用水供水单位情况统计表表4 学校基本信息登记表。

卫生监督协管调查表

卫生监督协管调查表医疗机构被监督单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日医疗机构监管分户档案目录一、医疗机构基本情况医疗机构名称：地址：法定代表人或负责人：身份证号码：类别：所有制形式：诊疗科目：（《按照医疗机构许可证》核定目录填写）、职工人数：医生人数：护士人员数：床位数：牙椅数二、日常监督管理情况（一）医、护人员资质，执业注册登记及执业情况——提供机构内人员花名册、执业资质复印件；（二）开展诊疗科目情况（三）临床用血管理情况；（四）医疗器械进购及使用情况（非用血单位不提供）；（五）医疗事故处理报告情况；（六）各项医疗规范执行情况（七）校验情况（八）医疗广告监测情况医疗机构依法执业情况监督检查表一、医疗机构基本信息名称经济类型类别地址邮政编码注册地址邮政编码组织机构代码联系电话传真法定代表人（负责人）身份证号码服务对象开业时间机构级别机构等级批准文号床位数牙椅数医疗机构执业许可证号有效期起止时间批准时间登记诊疗科目母婴保健技术服务执业许可证号经营状态二、在岗人员基本信息职工总数其中：医生岗位（执业医师执业助理医师乡村医生无资质已注册）；护士岗位（持护士执业证书已注册）；医技岗位（B超心电图放射检验药剂）。

（个人信息见附表）三、检查内容1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是否﹚；2、医疗机构名称、招牌是否符合要求﹙是否﹚；3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处﹙是否﹚；4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动﹙是否）审批核准的诊疗科目是否都开设﹙是否﹚超范围科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋（是否）；6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动﹙是否﹚；7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作﹙是否﹚；8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为﹙是否﹚；9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）；10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）是否）；11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是否）；使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是否）；使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是否）；使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是否）；出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质﹙是否）；12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是否）；13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。

卫生监督协管信息报告登记表

注：如认为本地区无非法行医、传染病监管等医传案件案源而不提供的，若被查有实医传案件，该项不得分。
20分
信息报送
及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工作安排
（25分）
有宣传栏；及时报送卫生监督信息；
准时参加上级举办的培训班、会议。
有宣传栏并有内容（0.5分）；及时报送卫生监督信息（0.5分）；卫生监督专项工作等卫生监督材料及时报送（3分），信息被省市以上采用加1分；准时参加上级举办的培训班和会议（1分）。
6分
工作有计划和总结；
服从工作安排，及时完成上级交办的工作任务；建立行政处罚登记。
年工作计划和总结（0.5分），月有安排和季度有小结（0.5分）。服从工作安排（3分）；及时完成上级交办的工作任务（10分）；行政处罚登记（1分）。
15分
建立应急队伍，执行24小时值班制度；公示举报电话；建立健全登记制度。
每周开展卫生监督巡查（4分）；巡查覆盖率（且全年巡查覆盖率100％）50％（4分）；登记及检查笔录完整齐全（3分）；反馈违法单位检查笔录有当事人身份证复印件或身份证号码（2）专项工作（指监督机构布置的）完成并上报及时（1分）；有工作计划、总结（1分）。
15分
本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。
执业许可证及时更换、校验（1分）；无执业地点外行医（1分）；主动举报执业地点外行医或无执业资格人员从事临床工作等违法行为的经查实一起（2分）。
4分
每季度提供非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于3个，全年不少于12个，查实率不低于80％。
每季度提供经查实非法行医、传染病防治监管等医传案件案源数不少于3个（15分）；多提供经查实1个（5分）。

卫生监督协管各种表格9

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
精选word范本！
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
精选word范本！
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
精选word范本！
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
精选word范本！。

卫生监督协管信息报告登记表

附页1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点，内容等有关情况简单描述。

3.每月25日前报送乡镇卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附页2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

附件5
学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）：联系电话：
卫生主管校（园）长：联系电话：
教职工人数：班级数：学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□
2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□
5、其他□□
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年对协管范围内的各类学校开展2次巡查，一般在春季、秋季开学第一个月内完成。

此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。

公共场所单位档案
填表素材：
生活饮用水集中式供水单位档案
填表素材：。

2018年卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类型：全部制形式：经营性质：详尽地址：单位联系电话：负责人联系电话执业允许登记号（医疗机构代码）：登记诊断科目：医疗机构执业允许证有效期: 年代日至年代日实验室存案有效期 : 年代日至年代日员工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其余：人。

床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类型执业范围。

医疗废物处理：自行处理□、交医疗废物集中式处理单位处理□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处理记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或许巡访地址）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获得有效的《医疗机构执业允许证》私自展开诊断活动。

□1.1 无《医疗机构执业允许证》。

□1.2 《医疗机构执业允许证》超出有效期。

□1.3 实质执业地址与允许的执业地址不一致。

□2. 未获得《医师执业证书》从事诊断活动。

□3. 等人未获得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 能否高出《医疗机构执业允许证》批准诊断科目范围展开诊断活动。

□5. 能否存在非法买卖血液或血浆的现象。

□6. 能否存在在社区、乡村以“义诊”名义，展开非法诊断活动。

□7. 未获得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。

备注：存在其余问题的另附详尽状况说明。

陪伴检查人员：卫生计生监察协管员：年代日年代日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类型：全部制形式：经营性质：详尽地址：单位联系电话：负责人联系电话执业允许登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业允许证有效期: 年代日至年代日医疗机构职业允许证（副本）批准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业允许证有效期年代日至年代日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、搁置（拿出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其余生殖保健服务项目□母婴保健执业允许证有效期 : 年代日至年代日母婴保健技术服务项目：停止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育有关信息巡逻记录表单位名称（或许巡逻地址）法定代表人／负责人地址联系电话巡逻中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获得有效的《医疗机构执业允许证》私自展开 B 超、停止妊娠、放取环等诊断活动。