第七章 创伤

2.伤员的转送（迅速、安全、平稳）
1 运送条件要求 2 伤员体位 3 搬运方法 4 转送过程中应注意 5 观察病情
急救室救护
1 抗休克 2 控制出血 3 胸部创伤的处理 4 颅脑损伤的处理 5 腹部内脏损伤的处理
二、复合伤
复合伤：是人体同时或相继受到两种以上不 同性质的致伤因素的作用而发生的损伤。
③空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，
X线检查：
①隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有 50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。 ②花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔 时，腹膜后有气体积聚 ③腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右 结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影 消失 ④脾破裂：胃向右移、横结肠向下移 ⑤肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正 常外形消失 ⑥选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤 的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、 实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。
（一）分类：
1.开放性损伤：
（1）穿透伤：腹膜破损者有腹膜刺激征， 有腹内组织、内脏自腹壁创口突出。 （2）非穿透伤：无腹膜破损者。 2.闭合性损伤： （1）局限在腹壁， （2）伴有脏器的损伤。
穿透伤诊断时应注意：
入口或出口异位：不在腹部而在胸、肩、会 阴部； 腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损 伤的可能； 出、入口与伤道不呈直线 ； 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
酶含量增高。
抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的
脱纤维作用而使血不凝。
抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹
腔灌注术。
腋
（3）诊断性腹腔灌洗术：
灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显 微镜下检查，符合下列任一项为阳性： ① 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或 内脏膀胱破裂有尿液；
二、创伤后的病理生理变化
（一）创伤炎症反应 （二）创伤后全身反应
三、创伤评分系统
院前评分
主要用于现场急救和后送的分类。 1 创伤指数（TI）是采用损伤部位、损伤类型、 循环、呼吸和意识状态五个方面对病人进行 见P89表7－1。
评分，每项指标为4级记分（1、3、5、6分）。
三、创伤评分系统
2 创伤记分（TS）选择的生理指标有循环、呼吸、 意识等参数，每项0-5分，五项分值相加为TS。
4 院前指数（PHI）以收缩压、脉搏、呼吸、意识 四项生理指标做为评分参数，每项记0-5分，得 分之和即为PHI；对胸或腹部有穿通伤者在其 PHI分值上加上4分为其最后分值。0～3者为轻 死亡率为16.4%，手术率为49.1%；PHI判别重 伤的灵敏度为94.4%，特异度为94.6%，均优于 其他院前评分。
（二）按创伤类型分类
2．闭合伤(closed injury) 皮肤保持完整性， 表面无伤口者。 如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位 和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
一、创伤分类
（三）按受伤部位分类
根据损伤的解剖部位可分为头部伤、 颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或
泌尿生殖系)伤、脊柱脊髓伤、上肢伤和
（二）烧伤复合伤
1.伤情评估
2.救治与护理
⑴防治肺损伤
⑵补液、抗休克
⑶抗感染
⑷保护心、脑、肺、肾功能 ⑸创面处理
（三）化学复合伤
1.伤情评估
2.救治与护理 ⑴清除毒物 ⑵及时实施抗毒疗法 ⑶保护重要器官功能 ⑷注意并发症
第三节 颅脑与胸腹部创伤
一、颅脑创伤
颅脑损伤：是指由于直接暴力或间接暴力的作
（三）救治与护理
1.救治原则
（1）非手术治疗 1）迅速全身检查 2）维持呼吸循环功能 3）建立静脉通道输液 4）输血输液后血液不升者可剖腹探查止血 5）留置导尿，记尿量
二、复合伤
放射复合伤
复 合 伤 非放射复合伤 化学复合伤
烧伤复合伤
（一）放射复合伤
放射复合伤：是指人体同时或相继遭受放射 损伤和一种或几种非放射损伤，它是以放射 损伤为主，有放烧冲、放冲和放烧复合伤。
1.伤情评估 2.救治与护理
⑴ 现场救护 ⑵防治休克 ⑶早期抗辐射处理 ⑷ 防治感染 ⑸ 防治出血 ⑹ 创面、伤口处理
TS为14～16者，生理变化小，存活率高（96%）
1～3者，生理变化很大，死亡率高（>96%）
4～13者，生理变化明显，救治效果显著
TS<12为重伤标准 准确度为98.7%。
TS的灵敏度为63%～85%，特异度为75%～99%，
三、创伤评分系统
3 修正的创伤记分（RTS）对TS的进一步改进 并简化了检测指标，增加GLS评分的权重。
二、胸部创伤
（一）分类
根据致伤原因分为钝性伤和穿透性伤两大
类;根据所造成的胸部伤分类为闭合性伤和
开放性伤。
（二）伤情评估
1、病史
2、临床表现
–胸痛
–呼吸困难 –咳嗽、咯血 –休克 –体征 3、辅助检查
（三）救治与护理
救治原则
①纠正呼吸和循环功能紊乱； ②维持呼吸道通畅，给氧；补充血容量和止血； ③镇痛、固定骨折、保护脊柱。
第七章
创伤
第一节
概
述
随着工业交通的现代化，创伤对人类 提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是 44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是 第五位死因，在农村则为第四位死因，可 见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大 的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对 伤员的存活至关重要。
创伤的概念
创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是 指机械、物理、化学或生物等因素造成的机 体损伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成 的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者 涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及 生命。本章主要介绍狭义的创伤。
CT检查：
①对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清
晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形
态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助
较大。 ②对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。
腹腔镜：
①腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术 ②腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破 裂，有时能看到器官损伤的破口 ③腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红 色。
（三）救治与护理
救治原则
（一）紧急处理
1 正确判断伤情
2 保持呼吸道通畅与充分给氧
3 控制出血与纠正休克
4 优先处理危及生命的合并伤
（二）手术治疗
1 开放性颅脑损伤 2 闭合性颅脑损伤
（三）非手术治疗
1 头位与体位 4 抗高热
2 抗脑水肿治疗
3 激素治疗
5 过度换气
6 支持治疗
护理
1 气道护理 2 生命体征的观察 3 脑室引流液的观察 4 颅内压监护 5 重症监护 6 加强基础护理 7 营养支持
（二）院内评分
主要用于院内救治工作和创伤研究。 AIS-ISS评分 经过数次修订的AIS评分使用国际疾病分类9-临床医学 （ICD9-CM）的诊断名称，并将面部单列，使全身分 成9个部位。在计算ISS分值时则从9个部位中选出3个最 重者，再用Baker方法计算出ISS分值。例如某伤员诊断 为：①右3～5肋骨骨折；②右血胸；③肝破裂；④右股 骨干粉碎骨折；⑤右手挫裂伤。取胸②腹③四肢④3个 部位伤，其AIS分别为3、4、3，ISS为32+42+32=34。如 用1988Civil等的精简伤情表即可迅速查出AIS分值，算 出伤员ISS评分。 AIS=6即自动定为75分。
用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。按颅脑受
伤后组织是否与外界相通可分为开放性颅脑损
伤和闭合性颅脑损伤。
（一）分类
1.按受伤部位分类
⑴ 头皮损伤
⑵ 颅骨骨折
⑶ 脑损伤
⑷ 颅内血肿
2.按伤情分类
⑴轻型颅脑损伤
⑵中型颅脑损伤
⑶重型颅脑损伤
⑷特重型颅脑损伤
（二）伤情评估
1 受伤史 2 临床表现 ⑴意识障碍 ⑵头痛、呕吐 ⑶眼球变化 3 辅助检查 ⑷肢体瘫痪 ⑸生命体征变化 ⑹脑疝
（二）院内评分
AIS-ISS评分的应用 对单一部位伤员可用AIS说明其损伤严重程 度，而多部位、多发伤和复合伤者必须用ISS评 分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较 好的院内评分方案，有实用价值。常以ISS<16者 为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤。Bull指 出：除ISS外，年龄有决定伤员预后的作用，并 提出不同年龄组半数死亡（LD50）的ISS分值， 即15～44岁LD50的ISS为40；45～60为29；≥65为 20。
第二节
多发伤、复合伤
一、多发伤
多发伤：是指在同一致伤因素的作用下，人体 同时或相继遭受两个以上的解剖部位或脏器的 严重损伤，且其中至少有一处是可以危及生命 的严重创伤，或并发创伤性休克者。
多发伤的临床特点
1.不同器官相互影响加重损伤反应； 2.教单一损伤严重、复杂； 3.伤情变化快，死亡率高； 4.休克发生率高； 5.低氧血症发生率高； 6.容易漏诊和误诊(12%左右)； 7.合并症发生率高； 8.在收治及处理顺序上的矛盾。
紧急处理
①开放性气胸； ②张力性气胸； ③连枷胸； ④血气胸；
⑤心脏大血管损伤。
护理
1 保持呼吸道通畅 2 病情观察 3 吸氧 4 胸腔闭式引流的监护 5 镇静止痛 6 保持输液通畅 7 体位 8 饮食
三、腹部损伤
腹部创伤不论平时、战时都常见。国内 统计外科住院病人的0.4%～1.8%为腹部创 伤，战时为5%～8%。不论是开放性还是闭 合性腹部创伤都引起出血、内脏损伤、休克 或感染，甚者死亡。
（二）伤情评估
1.受伤史 2.临床表现
（1）腹痛
（2）恶心呕吐
（3）腹胀
（4）内出血
3.辅助检查
(1)实验室检查：
– 红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明
显下降，白细胞计数可略有增高。
(2)诊断性腹腔穿刺术：
抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊
腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。
胰腺或胃十二指肠损伤时பைடு நூலகம்穿刺液中淀粉
② 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计
数超过500/mm3；
③ 淀粉酶超过100索氏单位％；
④ 灌洗液中发现细菌者。
(4)其他辅助检查 B型超声检查：
①肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％ 左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可 发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 ②腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml 其在声像图上表现为亮区
（三）ICU评分
急性生理学及既往健康评分（APACHE）是对病人严重 程度和预测预后较为科学的评估系统，该系统有三个版 本。
严重创伤结局研究（MTOS）广泛用于指导和帮助创伤救
治、比较救治结局、评价新技术的效果、监测医院在减
少人员和经费时对病人救治水平的影响
目前临床最常用的院前评分方法有TS、CRAMS、 PHI等；院内评分系统是AIS 。
一、创伤分类
（一）按致伤原因分类
冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲
击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤
一、 创伤分类
（二）按创伤类型分类
1．开放伤 有皮肤完整性遭到破坏，甚至 可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、 切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感 染机会增多。
一、创伤分类
（一）伤情评估
1 危及生命的伤情评估
2 全身伤情评估
3 确立多发伤的诊断
（二）救治与护理
院前急救
迅速、准确、有效
边急救 边转运
院内急救
绿色 通道
1.现场救护
现场急救基本原则 先抢救生命，后保护功能；先重后轻； 先急后缓。
1.现场救护
1 2 3 4 5 6 7 8 9 脱离危险环境； 呼吸心跳停止，立即行心肺复苏； 解除呼吸道梗阻； 处理活动性出血； 处理创伤性气胸； 保存好离断肢体； 伤口的处理； 加强抗休克措施； 现场观察。
伤，死亡率为0，手术率为2%；4～20者为重伤，
5 CRAMS评分 本评分是生理指标和外伤部位相结 合的方案。用循环、呼吸、胸腹压痛、运动和语 言5个参数的英文字头CRAMS为名建立了 CRAMS评分，每项0-2分，总分10分，伤员5个 参数分值之和即为其CRAMS评分。作者将<7者 定为重伤，病死率为62%；≥7为轻伤，病死率为 0.15%。本评分的灵敏度为83%～91.7%，高于 TS；特异度为49.8%～89.8%。
下肢伤、多发伤。
一、创伤分类
（四）按伤情分类
1．轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业
能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为 轻微的撕裂伤和扭伤。 2．重伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折 及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。 3．危重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者， 如严重休克，内脏伤而有生命危险者。