护理不良事件知识培训 课件

合集下载

护理不良事件培训PPT课件

护理不良事件培训PPT课件

应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案,确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析,提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时,护士应立即停止 相关操作,避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院,存在安全隐患。
05
04
管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱,可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
01
02
03
04
观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现,及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况,获取第一手信息
原因分析及教训总结
01
教训总结
02
03
04
加强护理人力资源配置,减轻 护士工作负荷,提高工作效率

加强护士专业技能和知识水平 培训,提高风险防范意识。
完善医院管理制度,建立有效 的监督和惩罚机制,确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ,提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度, 如查对制度、交接班制度 等,确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ,提高护士的安全意识和操作技 能水平,减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
05
分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内,一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走,因地面湿滑不慎跌倒,

护理不良事件分享会培训课件PPT

护理不良事件分享会培训课件PPT
带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格执行操作规程和三查九对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素。
责任心不强 01
技术水平低 03
02 不遵守规章制度
04 违反操作规程
➢ 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上, 结果造成了乙产妇子宫强直性收缩,使胎儿窒息死亡。
➢ 还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患 者的身上,造成后者过敏性休克死亡。
案例4:发生在实习生身上的事。
上午11时左右44床家属来治疗室说:“盐水 挂完了,并说铃坏了”,实习生拿了42床黄 庭顺的奥西康问是黄庭顺吗,家属含糊答应 是,接液体时家属问什么作用?回答:“护胃 的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答: “今天临时加的”并自己在输液卡上加上了 这瓶药,液体快输完时,家属发现袋上姓名 不对,来询问,发现接错液体。
案例2:药物剂量查对失误。
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院 治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4 肌注,护士边打针边同熟人说话,把一 支全部注射了,拨针时才记起出问题, 立即采取补救措施,到北京同仁医院去 治疗,好在患儿没有留下后遗症。这 名护士被医院除名了。
案例3: 病人姓名、床号查对失误。
护理不良 事件的分享
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍 带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。
案例1:药名查对错误。
有一名产妇住院分娩,医嘱是50%葡萄糖40毫升静脉注射,值班护士以为5毫升 一支安瓿的就是50%葡萄糖,没有查对药名,就将两支药液吸进针管给产妇静 脉注射,当注射到8毫升时,产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停 止注射查找原因,而是让家属将产妇按住,直至把药液推完。产妇当即死亡。 产妇死后,医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。

护理不良事件培训课件

护理不良事件培训课件

改进措施:加强病床 安全设施检查和维护 ,确保安全带等设备 完好有效;加强护士 对预防跌倒/坠床的培 训和意识教育,提高 应对能力。
压疮案例
01
02
总结词:压疮是常见的 护理不良事件之一,通 过典型案例分析,提高 护士对压疮预防和护理 的重视程度。
详细描述
03
04
05
案例描述:某医院发生 一起压疮事件,病人长 时间卧床未及时翻身, 导致局部皮肤受压坏死 。
改进建议
提出针对性的改进建议,协助管理层完善护理安 全管理制度和流程。
资源支持
寻求管理层的支持和资源调配,为护理不良事件 的预防和处理提供保障。
06
培训效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
知识测试
通过设计问卷,了解参训人员在培训后的 感受、收获以及对培训的评价,收集参训 人员的意见和建议。
跌倒/坠床案例
总结词:跌倒/坠床是 常见的护理不良事件 之一,通过典型案例 分析,提高护士对预 防跌倒/坠床的重视和 应对能力。
详细描述
案例描述:某病房发 生一起病人坠床事件 ,病人从床上意外坠 落到地面,导致骨折 和头部外伤。
原因分析:病床安全 带失效,护士未及时 发现并采取措施,病 人夜间自行解开安全 带后发生坠床。
影响与后果
对患者的影响
护理不良事件可能导致患 者身体和心理上的伤害, 甚至死亡。
对医院的影响
护理不良事件可能影响医 院的声誉和形象,导致医 疗纠纷和赔偿。
对护士的影响
发生护理不良事件可能对 护士的职业生涯产生负面 影响,如受到处罚或降级 等。
02
护理不良事件的预防
风险评估与识别
风险评估
定期对护理人员进行风险评估,了解 其技能、经验和应对能力,以便合理 分配任务。

护理不良事件培训PPT医学课件

护理不良事件培训PPT医学课件

“错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。”
“人们犯错误在所难免,意料之中, 即使是在最理想的组织里。”
美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告:“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统”
27
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性,多种因素影响护理 差错的发生率,即有人为因素,又有系统因 素。因此,当出现护理差错事件时,必须综 合考虑这两方面因素,运用个人观、系统观 两种方法对护理差错事件进行分析和处理。
8
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【B】符合“C”,并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结
。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结
果,修订护理工作制度或完善工作流程,并落实 培训。 【A】符合“B”,并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效,有评价与持续改进。
1
预想:应该注意的事项和可
能发生的问题。
2 预查:查岗位责任制,查制度
的落实,查存在的薄弱环节。
3
预防:制定防范措施,把潜在
危险消灭在萌芽状态。
36
护理不良事件的防范措施 二、工作中做到“四抓”
1 抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2 抓好对工作忙乱、易出现差错的环节。
)事件的知晓率大于90%。 【A】符合“B”,并 1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价,
体现有持续改进过程。
7
5.4.3 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。

护理不良事件培训课件

护理不良事件培训课件

监督与考核
建立完善的监督机制:定期对护 理人员进行考核和评估
加强培训和教育:提高护理人员 的安全意识和操作技能
严格执行奖惩制度:对表现优秀 的护理人员进行表彰和奖励
及时反馈和处理问题:对发生的 护理不良事件及时进行反馈和处 理,防止类似事件再次发生
风险评估与干预
风险评估:对患者进行全面评估,包括病情、心理、社会等方面 干预措施:根据评估结果,采取相应的干预措施,如心理疏导、健康教育等 沟通技巧:与患者及其家属进行有效沟通,了解其需求和关注点 团队协作:与医护人员密切合作,共同制定并执行护理计划
持续改进与创新精神培养
持续改进:不断反思、总结经验,提高护理质量 创新精神:积极探索新的护理模式和方法,提高护理效率 团队合作:加强医护人员之间的沟通与协作,共同提高护理水平 关注细节:注重每一个细节,确保患者安全和舒适
总结与展望
本次培训内容回顾与总结
本次培训的主要内 容和目标
培训过程中学员的 参与和互动情况
发生原因
护理人员因素:缺 乏经验、技能不足、 沟通不畅等
患者因素:不配合 治疗、隐瞒病情、 擅自改变治疗方案 等
设备设施因素:设 备故障、操作不当、 维护不到位等
管理因素:制度不 完善、监管不到位、 培训不足等
影响与后果
对患者的影响:可能导致身体伤害、心理创伤等 对医护人员的影响:可能影响声誉、职业发展等 对医院的影响:可能影响医院形象、声誉和经济效益 对社会的影响:可能引起社会关注,影响医疗行业形象
护士职业素养提升
遵守职业道德规范:遵守医疗行业的职业道德规范,保持职业操守,尊重患者权益。 提高沟通能力:加强与患者、家属及其他医护人员的沟通,提高沟通技巧和效率,减少误解和纠纷。 增强法律意识:了解相关法律法规和规章制度,明确自身职责和义务,维护患者和自身的合法权益。 提升专业技能:不断学习和掌握新的护理技能和知识,提高护理质量和效率,减少不良事件的发生。

不良事件分级培训护理课件

不良事件分级培训护理课件

引入现代教学技术,如 模拟训练、在线学习等,
提高培训效果和效率。
培训效果的跟踪与反馈
跟踪调查
对参加培训的学员进行长期跟 踪调查,了解他们在工作中对 不良事件分级的运用效果和表现。
反馈收集
定期收集学员对培训效果的反 馈意见,以便及时发现问题和 不足,并采取改进措施。
数据分析
对收集到的数据进行分析,以 便了解培训效果的优劣和改进 方向。
不良事件分培 理件
• 不良事件概述 • 不良事件分级标准 • 不良事件处理流程 • 护理人员在不良事件中的作用 • 不良事件案例分析 • 培训效果评估与持续改进
不良事件概述
01
不良事件的定 义
01
02
03
定义
不良事件是指在医疗护理 过程中发生的意外事件, 可能导致患者伤害或死亡。
分类
不良事件可分为医疗过错、 护理过错、医疗事故、护 理事故等。
原因
不良事件的发生可能与医 疗护理操作、设备故障、 管理不当等多种因素有关。
不良事件的发生率与影响
发生率
不良事件在医疗护理领域中时有发生,其发生率因医院、科室、病种等因素而 异。
影响
不良事件可能对患者的身心健康造成不同程度的损害,甚至导致死亡。同时, 不良事件也会对医院声誉、医疗质量、患者满意度等方面产生负面影响。
教育与培训
针对不同级别的不良事件,开展针对 性的教育与培训,提高医护人员的风 险意识和应对能力。
根据不良事件分级,合理分配医疗资 源,确保对严重不良事件的及时处理。
不良事件理流程
03
报告与记录
及时报告
一旦发现不良事件,应立即向相 关部门报告,并记录事件发生的
时间、地点、涉及人员等信息。

护理不良事件培训PPT课件

护理不良事件培训PPT课件

建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制,共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析,找出根本原因,为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果,制定针对 性的改进措施,提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督,确保改进效果, 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价,使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时,对考 核评价结果进行分析和总结,及时发现和纠正存在的问题,不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件,建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等,给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时,也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育,提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式,强化护理人员对安 全意识的认识,提高其对工作的责任心,使其能够自觉遵守各项规定,减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点,如 :如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见,进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势

护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件

护理不良事件护理讲课教育培训PPT课件

护理不良事件
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容
药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全, 抽药不彻底,造成瓶内余药液浪费。
概念:
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到 的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌 倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒 息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、 约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关 的,非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。
PART 04
护理不良事件的 防范对策

护理不良事件发生特点分析
01
02
03
护理不良事件的防范对策
护理不良事件的防范对策
计划阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断
处理阶段
加强带教老师的工作责任心。 做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。
设计和执行阶段
如有疑问(病人或家属),一定 要核查清楚才能执行,不要主观 臆断。
PART 03
案例分析启示
科室案例(一)
髋关节置换术后小腿疼痛正常吗?
患者 李某,女,72岁,患者因左髋部疼痛收入院,入院 诊断:左股骨头坏死,入院完善各项术前准备后送手术室 在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好, 予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超 示:左下肢静脉栓塞

护理不良事件的培训PPT课件

护理不良事件的培训PPT课件

总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
四、奖罚机制
1、科室鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,对积极上报者, 视情节轻重免于责罚。
2、上报医务管理办公室的不良事件对全院有警示及防范作用的,给 予奖励。
3、ห้องสมุดไป่ตู้按规定时间上报且有分析讨论、处理意见及防范改进措施的科 室,在每季度终末考核分内予奖励考核分2分/例。无讨论处理意见的 不给予奖励。
护理不良事件的培训
1.定义 2.分类 3.分级 4.原因分析 5.预防措施 6.上报
主要内容
护理不良事件的定义
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常 不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗 事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的 心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来 进行表述。
件报告单》上报医务管理办公室。
严重不良事件:当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报医
务管理办公室。由医务管理办公室核实结果后,上报分管院领导。护士长、
医务管理办公室 30分钟内启动护理不良事件处理程序。护士长于 6 小时内填
报《护理不良事件报告单》。
三、报告形式
1.口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、
进。
预防措施
1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质
护理工作环环相扣! 护理安全人人有责! 任何阶段、任何护理人员都是关键! 任何不良事件都是可以预防的!
护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制

护理不良事件分析讲座培训讲座图文PPT课件

护理不良事件分析讲座培训讲座图文PPT课件

雨宝宝不甘落后,纷纷降落人间,小 雨点像 一颗颗 黄豆, 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ,发出“啪啪”的响声 。雨越 下越大 ,一阵 赶着一 阵,像 细线一 样。雨 变得更 加猛烈 了,瓢 泼似的 雨落下 来像一 片瀑布 一样, 花已经 趴倒在 地。
输入标题
Ⅱ级
轻微伤害,生命体征无改 变,需进 行临
床观察及轻微处理。
Ⅲ级
中度伤害,部分生命体征 有改变,需进一 步临床
观察及简单处理。
雨宝宝不甘落后,纷纷降落人间,小 雨点像 一颗颗 黄豆, 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ,发出“啪啪”的响声 。雨越 下越大 ,一阵 赶着一 阵,像 细线一 样。雨 变得更 加猛烈 了,瓢 泼似的 雨落下 来像一 片瀑布 一样, 花已经 趴倒在 地。
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、
雨宝宝不甘落后,纷纷降落人间,小 雨点像 一颗颗 黄豆, 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ,发出“啪啪”的响声 。雨越 下越大 ,一阵 赶着一 阵,像 细线一 样。雨 变得更 加猛烈 了,瓢 泼似的 雨落下 来像一 片瀑布 一样, 花已经 趴倒在 地。
未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患
04 健康指导 on a projector or computer
第一部分
PART ONE
病例介绍
雨宝宝不甘落后,纷纷降落人间,小 雨点像 一颗颗 黄豆, 打在树 叶上、 地上、 窗户上 ,发出“啪啪”的响声 。雨越 下越大 ,一阵 赶着一 阵,像 细线一 样。雨 变得更 加猛烈 了,瓢 泼似的 雨落下 来像一 片瀑布 一样, 花已经 趴倒在 地。
日1点10分,护士发现患者呼吸、心跳
停止,究其原因发现输液管与静脉留
置管分离、脱节,大量血液从静脉留 置管流出,医护人员立即将患者移往

护理不良事件培训课件

护理不良事件培训课件
高护理质量。
培训内容
介绍护理不良事件的管理制度、报 告流程、分析方法、整改措施和预 防策略等,强调全员参与和持续改 进。
培训方式
采用专题讲座、案例分享、团队建 设等多种形式,鼓励护士积极参与 管理体系的建设和改进工作。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
总结词
意外伤害是护理不良事件中较为常见 的一种,需要加强预防和及时处理。
详细描述
某医院发生一起患者坠床事件,护士 在巡视病房时发现并及时处理,避免 了患者发生严重后果。通过案例分析 ,强调了安全防范措施的落实和护士 对患者的关注度。
案例四:院内感染的控制与管理
总结词
院内感染是影响医疗质量的重要因素,需要加强预防和控制。
分类
护理不良事件可分为医疗过错、 护理差错、意外事件等类型,如 给药错误、跌倒、压疮等。
发生原因
01
02
03
04
人员因素
护理人员技能不足、经验不足 、工作疏忽等。
制度流程
护理工作流程不规范、制度不 健全、监管不到位等。
设备设施
医疗设备故障、环境设施不安 全等。
患者因素
患者不配合、病情复杂多变等 。
建立良好的互动关系
倡导护士与患者和家属建立良好的互动关系,增强彼此之间的信 任和理解。
建立完善的报告与反馈机制
建立不良事件报告制度
制定完善的不良事件报告制度,鼓励护士及时上报护理不良事件 。
建立信息反馈机制
建立有效的信息反馈机制,对上报的护理不良事件进行深入分析, 找出根本原因,制定改进措施。
加强监督与评估
影响与后果
对患者的影响
对护理人员的影响
可能导致患者身体伤害、病情恶化甚 至死亡。
相关主题
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg,配药护士 使用备用药,整理备用药,发现氟美松剩2支,苯海拉明少 2支,核对医嘱当天无苯海拉明医嘱,空安瓶已收走无法取 证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。
发生在我们身边的事
给药时间错误: 26床入壶卡,速尿时间 9:00、15:00,护
果显著,但没有永久性损害。
四级 严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。
五级 死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。
发生护理不良事件的影响
☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象
下例情况属于护理不良事件吗? WH Y
药物过期:
患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml,医嘱由 两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体, 次日下午给药,换液体实习生操作,诸多环节均未发 现药物过期,立即按规范封存液体,追加服务补救, 患者无不良后果发生。
发生在我们身边的事
输液过快:
9:55开始输液, 10:50输入约320ml液体, 患者自述胸闷、气短,遵医嘱给硝酸甘油片1片, 舌下含服,速尿 20mg入壶,半小时后症状缓解。
4) 病人发生压疮: Ⅱ度压疮。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需 进一步临床观察及简单处理;
三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安 全性事件,结果显著,但没有永久性损害。
下例情况属于护理不良事件吗? 第几 级
5) 执行医嘱:没及时执行,影响治疗效果, 延长疗程和住院时间。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 一级 无: 没有伤害。
士实际 15:00、21:00 给药,次日将提前给药。 漏给药:
护士执行口头医嘱 31床甘露醇,1次 / 12h, 快速静滴;并在医嘱单上签名、抄卡,提醒医生 电脑医嘱未开,次日未给患者用药,造成漏输甘 露醇一天。
发生在我们身边的事
重复给药:
长期液体备用重复,第一瓶已挂上,第二瓶换上 后,巡视护士发现2瓶液体相同。
发生在实习生身上的事
实习护生误将 36床液体换给 30床,带教老师 巡视病房发现,立即更换患者本人的液体,向患 者耐心解释、真诚道歉,并上报主管医生、护士 长,未导致后果及纠纷。
分析原因
实习护生:
责任心欠缺,核对制度落实不仔细,未经过 带教老师二次核对,直接给患者换液体。
带教老师:
对护生过于放手,未做到放手不放眼,违反 了带教原则,没有督查学生是否真正落实三查七 对。没有对学生的能力进行考评。
给药差错现状调查
国内调查发现,药物治疗失误占护理差错的78%。 给药差错中有27.3%未及时上报。
部分护士,包括护理管理者认为,发生的事件或 问题,如果未给患者造成伤害,或未导致严重后果, 没有严重到需要上报。
二级 轻度:任何需要额外的观察、 监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损 害。
下例情况属于护理不良事件吗?
3) 血液标本:溶血,造成病人血液浪费,报 告延时。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行 临床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件,导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗? 第几 级
配伍禁忌:
11 :20 患者静滴加替沙星后,护士直接换上 丹参酮,导致输液管中发生了红色絮状沉淀。
发生在我们身边的事
误用外用制剂:
护士误将酒精加入患者氧气湿化,巡视病房 发现患者面色潮红,如酒醉,有酒精味,立即更 换湿化瓶,并遵医嘱给于林格氏液 500ml加地塞 米松5mg,Vc针Vb6,静滴,并向病人道歉,未 发生严重后果及纠纷。
护理不良事件分级(香港医管局)
0 级:事件在执行前被制止; Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害; Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床
观察及轻微处理;
护理不良事件分级(香港医管局)
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步 临床观察及简单处理;
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理 级别及紧急处理;
1)口服药:错发,造成组织器官可愈性损 害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行 临床观察及轻微处理;
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、 治疗患者安全性事件,导致轻度损害。
下例情况属于护理不良事件吗?
2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm<面积 <10cm
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变, 需进行临床观察及轻微处理;
Ⅴ级:永久性( )为患 National Patient Safety Agency 者安全性事件的分级定义如下
一级 无: 没有伤害。
美国国家病人安全机构
二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性
事件,导致轻度损害。
三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结
不良事件的定义
? 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致, 而是由于医疗护理行为造成的患者伤害, 导致患者死亡或住院时间延长,或在离院 时仍带有某种程度的失能,分为可预防性 不良事件和不可预防性不良事件。
护理不良事件?
? 是指在护理过程中发生的,不在计划中, 无法预计到的或通常不希望发生的事件,
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错 误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。
常见护理不良事件的分类
★ 管路滑脱 ★ 压疮 ★ 跌倒 ★ 输液相关事件 ★ 给药错误 ★ 坠床
★ 分娩意外 ★ 识别错误 ★ 患者自杀 ★ 烫伤 ★ 其他
发生在我们身边的事
给药内容错误:
1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴,护士认为 32床也是此药,结果输给32床,当22床换液时,护士发现 32床是生理盐水100ml+头孢曲松,二者有区别,患者无不 适。
1) 口服药错发,但及时发现,未造成后果。 2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm<面积<10cm 。 3)造成药液浪费,但及时发现,未造成后果。 4) 留取标本:时间延误,但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮: Ⅱ度压疮。 6) 执行医嘱:没及时执行,但及时发现,未造成后果。
下例情况属于护理不良事件吗?
相关文档
最新文档