2017年护理文书评分标准(1)
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护理文书书写质量考核标准
1 分/项
体温单绘制规范、无间断、无漏项。
4 分
1 分/项
有长期医嘱和临时医嘱单。
单项否决（丙）
长期医嘱和临时医嘱单完整。
单项否决（乙）
医
长期医嘱处理正确、及时。
嘱
单
临时医嘱执行正确、及时。
查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间， 6
无签字，无停止时间，停止人未签字，扣 2 分/ 分
项。
查临时医嘱本，医嘱处理不正确扣 6 分， 6
医嘱处理不及时扣 3 分，临时医嘱未及时执行 分
扣 3 分。
医嘱处理、执行时间具体，字迹清楚、签名正规。
6 分
1 分/项；
药敏试验结果标记及时、正确。
2 分
2 分/项
病危病人有护理记录。 输血病人有输血护理记录。
单项否决(丙)
输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输
上，输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束
需要记录。
3
1 分/项
1 分/项 6
6
1 分/项
4
4 分/无记录；2 分/不及时
4
2 分/项
4
1 分/不及时不规范
检查科室：
检查日期 ：
检查者：
总分：
护 理记录 单、
临 床输血 护理记 录单
时间均记录完整。 输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的
种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间。 记录真实、客观、连续，反应动态变化，首次护理记
录单体现专科特点，医学术语规范。 入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成。
记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
3、护理文书评分标准
2
10.规范记录和标识出入量总结
1
11.危重（普通）护理计划单项目填写齐全
1
12.危重（普通）护理计划与护理要点一致，操作性强
1
13.危重（普通）护理计划频次＞q2h时，必须写具体时间安排
0.5
14.计划制定开始和停止时间具体到“分”，时间安排具体到“小时”
0.5
15.制定计划连续项需上下封顶，在开始和停止时间栏内应签全名及时间，中间可打点
2
4.遵医嘱正确记录出入量或尿量（0.5分/每项）
2
5.儿科患者5岁以上入院当日有血压记录
1
6.每日记录前一天大便次数，正确记录灌肠后大便（0.5分/每项）
1
7.普通病人每日测绘T、P、R一次
2
8.新病人每日测T、P、R二次，连续三天
2
9.术后、产后病人每日测T、P、R三次，连续三天
2
10.腋温≥38.5℃，＜35℃每日测TPR六次
2
2.输血护理记录单按要求记录，无漏项。
1
3.血糖监测胰岛素观察治疗单按医嘱规范记录。
1
4.正确填写跌倒评估表，当班内完成
1
5.根据要求实施动态跌倒评估
1
6.跌倒干预计划及措施完整、正确
1
7.正确填写压疮评估表，当班内完成
1
9.根据要求实施动态压疮评估
2
10.压疮干预计划及措施完整、正确
2
11.正确评估填写自理能力评分表，当班内完成
护士长签名：
10
4.遵医嘱监测BP并有记录
1
5.吸氧每班观察一次并有记录
1
6.管道每班观察一次并有记录，特殊管道根据科室护理计划执行
1
7.分娩病人、手术病人术后24h内应有三班观察记录
10.规范记录和标识出入量总结
1
11.危重（普通）护理计划单项目填写齐全
1
12.危重（普通）护理计划与护理要点一致，操作性强
1
13.危重（普通）护理计划频次＞q2h时，必须写具体时间安排
0.5
14.计划制定开始和停止时间具体到“分”，时间安排具体到“小时”
0.5
15.制定计划连续项需上下封顶，在开始和停止时间栏内应签全名及时间，中间可打点
2
4.遵医嘱正确记录出入量或尿量（0.5分/每项）
2
5.儿科患者5岁以上入院当日有血压记录
1
6.每日记录前一天大便次数，正确记录灌肠后大便（0.5分/每项）
1
7.普通病人每日测绘T、P、R一次
2
8.新病人每日测T、P、R二次，连续三天
2
9.术后、产后病人每日测T、P、R三次，连续三天
2
10.腋温≥38.5℃，＜35℃每日测TPR六次
2
2.输血护理记录单按要求记录，无漏项。
1
3.血糖监测胰岛素观察治疗单按医嘱规范记录。
1
4.正确填写跌倒评估表，当班内完成
1
5.根据要求实施动态跌倒评估
1
6.跌倒干预计划及措施完整、正确
1
7.正确填写压疮评估表，当班内完成
1
9.根据要求实施动态压疮评估
2
10.压疮干预计划及措施完整、正确
2
11.正确评估填写自理能力评分表，当班内完成
护士长签名：
10
4.遵医嘱监测BP并有记录
1
5.吸氧每班观察一次并有记录
1
6.管道每班观察一次并有记录，特殊管道根据科室护理计划执行
1
7.分娩病人、手术病人术后24h内应有三班观察记录
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书评价标准
5.出入水量总结要正确，在其总数下用红笔标识双横线，同时将24小时出入水量记录于三测单的相应栏内。
6.因故停止或更换液体时在记录入量的栏内注明丢弃量，并在护理记录单上说明原因。
7.护理记录需体现辩证护理措施及效果。
35
1.楣栏填写不完整，漏填或错填每处扣0.5分
2.记录中有主观判断，记录未体现病情的动态变化、专科护理特点、记录的连续性和完整性。记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分
临时医嘱单
10分
1.“护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。2.输血液制品需两人核对后方可执行，执行人及核对人均应在“执行人”栏内签名。3.今晚、明晨禁食医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者时间。4.要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。5.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。6.各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔纪录为“（-）”。其执行时间写做皮试时间及观察结果时间。7.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在“执行时间”栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水在“执行人”栏内签名，危重病人及特殊治疗者其原因应在护理记录单中注明。
20
1.病历资料不齐扣10分。2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣5分。3.记录有主观判断、不真实、不准确、不及时、不完整。每处扣2分。4.无证护士书写的内容，未经本科执业护士审核并签全名，每处扣5分5.上面4项累加，扣完20分为止
体温单
6.因故停止或更换液体时在记录入量的栏内注明丢弃量，并在护理记录单上说明原因。
7.护理记录需体现辩证护理措施及效果。
35
1.楣栏填写不完整，漏填或错填每处扣0.5分
2.记录中有主观判断，记录未体现病情的动态变化、专科护理特点、记录的连续性和完整性。记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分
临时医嘱单
10分
1.“护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。2.输血液制品需两人核对后方可执行，执行人及核对人均应在“执行人”栏内签名。3.今晚、明晨禁食医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者时间。4.要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。5.临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。6.各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔纪录为“（-）”。其执行时间写做皮试时间及观察结果时间。7.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在“执行时间”栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水在“执行人”栏内签名，危重病人及特殊治疗者其原因应在护理记录单中注明。
20
1.病历资料不齐扣10分。2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣5分。3.记录有主观判断、不真实、不准确、不及时、不完整。每处扣2分。4.无证护士书写的内容，未经本科执业护士审核并签全名，每处扣5分5.上面4项累加，扣完20分为止
体温单
护理文书质量评分标准
5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字， 无涂改，错字修改方式正确，每页不 超过三处。记录单排列有序，记录者 签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准 确，体现病情的动态变化、要有连续 性和完整性。病情记录与医疗记录保 持一致。 护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院 单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理 、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病 情变化、护理措施和效果。病危患者 至少每班记录1次，病重至少每日记录 一次。病情变化随时记录。出入量记 录及总结符合要求。准确记录各种管 道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证 施护措施及效果 各科得分 检查者 检查日期 标分 评分方法 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分 记录不及时，有主观判断，未体 现病情的动态变化，无连续性和 完整性每次扣1分。与医疗记录 不一致扣2分。 记录不及时扣2分，记录不完整 或错误每项扣1分 未按规定时间测量及记录生命体 征每次扣1分，病危病重患者未 按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相 矛盾每处扣2分。出入量及管道 记录不准确，每处扣1分 未体现专科护理特点、辨证施护 内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无 涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后 天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规 范 体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体 温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏 项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、 核对者签全名。输血及血液制品双签 名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行 医嘱记录正确 标分 5 5 评分方法 绘制不符合标准每处扣0.5分， 用笔颜色错误每处扣1分。 漏项、错项每处扣1分 错或漏项每项扣1分，记录内容 与同一时间段的其他记录不一 致，每项扣1分 漏或错记录每处扣1分，物理降 温、外出病人标示错误每项扣1 分。 错、漏记录或连线错误每项扣1 分 使用呼吸机表示错误及漏项每项 扣1分 错或漏记录每项扣1分 不符合要求每处扣0.5分 多签、少签、错签每次扣1分。 药敏实验结果未及时标记，或标 记不正确，时间相冲突每处扣1 分 记录错误或未记录每项扣1分。 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
护理文书书写检查评分标准
抽查5份在院护理记录单和留观护理记录单。一处不符合要求扣0.2分，护士长未认真审核一处扣2分；
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录,病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引流管、留置针者每班记录至拔出。
2、手术名称应根据实际施行的手术填写。
术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。
注：≥95分为合格合格率100%
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
5、抢救病人有抢救记录，补记规范。
6、记录应体现专科特点。
7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。
医嘱单
10
1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分
2、签名正规，执行时间及时、准确。
3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。
护理文书书写质量评分标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查时间：检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室病历号
科室病历号
2、根据医嘱、疾病护理常规及病情变化动态记录；危重病人应根据病情变化随时记录，如无特殊变化，至少每班有一次重点观察记录；病危者护士长每日应有2次查房记录,病重者护士长每日应有1次查房记录；手术当天每班有观察记录，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定；有引流管、留置针者每班记录至拔出。
2、手术名称应根据实际施行的手术填写。
术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写，由巡回护士交器械护士核对后分别签名。
注：≥95分为合格合格率100%
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
5、抢救病人有抢救记录，补记规范。
6、记录应体现专科特点。
7、无护士执业证者书写的病历应由上级护士审阅签名。
医嘱单
10
1、楣栏填写完整、字迹清楚、无漏项、无涂改。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣0.5分一处涂改不得分
2、签名正规，执行时间及时、准确。
3、医嘱内容由执业医师开具，不规范或有疑问医嘱不得盲目执行。
护理文书书写质量评分标准ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查时间：检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室病历号
科室病历号
护理文书评分标准
分）
6 1分/项
各种特殊标记绘制正确 入院时测试身高、血压和体重并 记录；住院期间血压和体重根据 患者病情和医嘱每周测量并记录 呼吸线以下栏目填写正确，尿量 、液体出入量、引流液量应根据 医嘱和病情将24小时总结记录 体温单绘制规范、无间断、无漏 项 眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改、无破损 签名符合护理文书书写要求
6 1分/项
4分/不正确 1分/不准确 2分/不正确 1分/不准确
4 2
2 1分/项
ห้องสมุดไป่ตู้
未按规定填写或缺项 未按规定填写或缺项
4 1分/项 4 1分/项
未按规定填写或缺项
5 0.5/项
体温单绘制不规范、有 间断、漏项 医嘱单眉栏填写不全或 页码填写不完整 页面不整洁，有涂改、 有破损 签名不符合书写要求 处理不正确、不及时
2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 5 2分/不及时 5 2分/不及时 4 2分/项
扣分标准 护理记录单眉栏填写不 全或页码填写不完整 页面不整洁、字迹潦草 有错别字或修改不符合 要求 未按规定书写或医学术 语不规范 签名不清，不符合病例 书写要求 护理阳性体征或安全隐 患为记录或记录不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按规定记录或记录不 规范
6 1分/不及时
不规范
7 1分/项 6分/未发 现病情变 6化 2分/记录 不及时 6 2分/项 2
2分/无记录 1分/不及时
未及时发现病情变化或 病情变化记录不及时
未按要求正确记录
抢救危重病患者应及时记录，如 无抢救记录或抢救记录 未记录应在6小时内据实补记，并 补记不及时 加以注明
项目
6 1分/项
各种特殊标记绘制正确 入院时测试身高、血压和体重并 记录；住院期间血压和体重根据 患者病情和医嘱每周测量并记录 呼吸线以下栏目填写正确，尿量 、液体出入量、引流液量应根据 医嘱和病情将24小时总结记录 体温单绘制规范、无间断、无漏 项 眉栏、页码填写完整、正确 页面整洁，无涂改、无破损 签名符合护理文书书写要求
6 1分/项
4分/不正确 1分/不准确 2分/不正确 1分/不准确
4 2
2 1分/项
ห้องสมุดไป่ตู้
未按规定填写或缺项 未按规定填写或缺项
4 1分/项 4 1分/项
未按规定填写或缺项
5 0.5/项
体温单绘制不规范、有 间断、漏项 医嘱单眉栏填写不全或 页码填写不完整 页面不整洁，有涂改、 有破损 签名不符合书写要求 处理不正确、不及时
2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 2 0.5/项 5 2分/不及时 5 2分/不及时 4 2分/项
扣分标准 护理记录单眉栏填写不 全或页码填写不完整 页面不整洁、字迹潦草 有错别字或修改不符合 要求 未按规定书写或医学术 语不规范 签名不清，不符合病例 书写要求 护理阳性体征或安全隐 患为记录或记录不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按要求记录，记录不 规范或不及时 未按规定记录或记录不 规范
6 1分/不及时
不规范
7 1分/项 6分/未发 现病情变 6化 2分/记录 不及时 6 2分/项 2
2分/无记录 1分/不及时
未及时发现病情变化或 病情变化记录不及时
未按要求正确记录
抢救危重病患者应及时记录，如 无抢救记录或抢救记录 未记录应在6小时内据实补记，并 补记不及时 加以注明
项目
护理文书书写考核评分标准
5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。
护理文书书写质量控制考核评分标准
护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
护理文书质量考核评分标准
2
执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
0.5
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量计浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
3
（1）执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
（2）执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
8、执行单内容与医嘱相符
3
（1）执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
（2）执行单内容与医嘱不相符3项以上
0.5
（9）英语缩写与医学术语使用不正确
1
2、准确填写眉栏与页码
3
（1）眉栏填写漏项1-2处
1
（2）眉栏填写漏项3处以上
2
（3）页码填写错误1-2处
1
（4）页码填写错误3处以上
2
2
（1）未及时完成手术护理记录
1
（2）记录不准确或失真
2
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
2
（1）无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
（2）手术所用器械、敷料数量无记录
1
（3）所用器械、敷料记录不规范，累计错误
1
（4）清点核对无两人签名或由他人代签
1
（5）摹仿他人或代替他人签名
1
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
实ห้องสมุดไป่ตู้分
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4
（1）未完整记录执行时间
2
（2）未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
（3）未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
0.5
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量计浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
3
（1）执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
（2）执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
8、执行单内容与医嘱相符
3
（1）执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
（2）执行单内容与医嘱不相符3项以上
0.5
（9）英语缩写与医学术语使用不正确
1
2、准确填写眉栏与页码
3
（1）眉栏填写漏项1-2处
1
（2）眉栏填写漏项3处以上
2
（3）页码填写错误1-2处
1
（4）页码填写错误3处以上
2
2
（1）未及时完成手术护理记录
1
（2）记录不准确或失真
2
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
2
（1）无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
（2）手术所用器械、敷料数量无记录
1
（3）所用器械、敷料记录不规范，累计错误
1
（4）清点核对无两人签名或由他人代签
1
（5）摹仿他人或代替他人签名
1
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
实ห้องสมุดไป่ตู้分
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4
（1）未完整记录执行时间
2
（2）未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
（3）未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
护理文书书写质量考核评分标准
查5份医嘱 嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评 估单 10分
10
查5份在架 病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名 、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成 入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等 项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架 使用呼吸机情况等 病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项 目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院 护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目 分值 检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外 观2分
1 1
1.外观整洁、无破损 查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按 要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语 言表达恰当
护理记 录
护理文书评分标准
4、高危药品标示正确。
4
不符要求扣4分
5、各种宣教单、巡视单抒写正确。
3
一处不符要求扣0.5分
2、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给予特别指导，体现专科特色
4
一处不符要求扣2分
3、术前交接情况有记录，手术当日有术后记录，重点记录回室时间及麻醉清醒状态，伤口情况，引流情况，术后医嘱执行情况等，术后前3日每天至少记录一次
10
一处不符要求扣1分
4、病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录；危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施
3
一处不符要求扣0.5分
5、新入、转入当日有血压、体重的记录，不能测量体重者，用“平车”或“卧床”表示，视病情测量身高，以后每周至少有1次体重、血压记录
2
一处不符要求扣0.5分
6、有药物过敏史及入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写过敏药物名称
2
一处不符要求扣1分
7、新入、转入、手术后患者每日绘制体温、脉搏、呼吸3次，连续3天，体温≥37.5℃每4小时绘制一次，直至连续测量6次体温为正常体温，再按7-3-7绘制3天后改为常规测量
10
一处不符要求扣2分
项目
检查内容及标准
分值
评分方法
检查
记录
得分
护
理
记
录
单
5、准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态
5
一处不符要求扣1分
6、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写：压疮、出血点、破损、水肿等。并在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
不符要求扣4分
5、各种宣教单、巡视单抒写正确。
3
一处不符要求扣0.5分
2、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给予特别指导，体现专科特色
4
一处不符要求扣2分
3、术前交接情况有记录，手术当日有术后记录，重点记录回室时间及麻醉清醒状态，伤口情况，引流情况，术后医嘱执行情况等，术后前3日每天至少记录一次
10
一处不符要求扣1分
4、病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录；危重患者护士长查房每周一次，记录重点问题及指导性措施
3
一处不符要求扣0.5分
5、新入、转入当日有血压、体重的记录，不能测量体重者，用“平车”或“卧床”表示，视病情测量身高，以后每周至少有1次体重、血压记录
2
一处不符要求扣0.5分
6、有药物过敏史及入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写过敏药物名称
2
一处不符要求扣1分
7、新入、转入、手术后患者每日绘制体温、脉搏、呼吸3次，连续3天，体温≥37.5℃每4小时绘制一次，直至连续测量6次体温为正常体温，再按7-3-7绘制3天后改为常规测量
10
一处不符要求扣2分
项目
检查内容及标准
分值
评分方法
检查
记录
得分
护
理
记
录
单
5、准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态
5
一处不符要求扣1分
6、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写：压疮、出血点、破损、水肿等。并在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理文书评分标准
交班志
10分
眉栏填写正确
3
本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填，如：缺签名等一处扣0.5分。
书写顺序准确，完整
5
①出院 ②转出 ③死亡 ④入院 ⑤转入 ⑥手术 ⑦分娩 ⑧病危 ⑨病重缺交班记录一处扣1分，顺序不规范一处扣0.5分。
①发热 ②请假 ③外出检查 ④手术未归 ⑤病情有特殊变化⑥专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。
护理记录单
30分
楣栏填写正确医学术语正确版面整洁
5
楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。
医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。
病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整，与三测单、医生病程记录相符
25
医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。
绘画要求清晰
5
体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。
各项记录内容
与护理记录单一致
10
三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致（如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等）扣2分
医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录一处扣2分。
高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分，39度以上无降温体温一次扣0.5分。
临时医嘱单
16分
医嘱处理及时，
签名、执行时间
准确
14
皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。
缺执行时间和签名一处、执行时间、“ST”医嘱15分钟内未执行一处扣1分。
医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试（＋）的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣。
10分
眉栏填写正确
3
本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填，如：缺签名等一处扣0.5分。
书写顺序准确，完整
5
①出院 ②转出 ③死亡 ④入院 ⑤转入 ⑥手术 ⑦分娩 ⑧病危 ⑨病重缺交班记录一处扣1分，顺序不规范一处扣0.5分。
①发热 ②请假 ③外出检查 ④手术未归 ⑤病情有特殊变化⑥专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。
护理记录单
30分
楣栏填写正确医学术语正确版面整洁
5
楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。
医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。
病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整，与三测单、医生病程记录相符
25
医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。
绘画要求清晰
5
体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。
各项记录内容
与护理记录单一致
10
三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致（如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等）扣2分
医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录一处扣2分。
高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分，39度以上无降温体温一次扣0.5分。
临时医嘱单
16分
医嘱处理及时，
签名、执行时间
准确
14
皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。
缺执行时间和签名一处、执行时间、“ST”医嘱15分钟内未执行一处扣1分。
医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试（＋）的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣。
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5、药物过敏试验皮试标示正确
4 不符要求扣4分， 无皮试结果扣4分
6、输血及血制品需两人核对及 双签名
2 一处不符要求扣1 分
1、页面整洁，语句通畅，医学 5
术语准确，无错别字；遵循客 观、真实、准确、及时、完整原 则；体现个性化，有观察重点、
一处不符要求扣 0.5分
针对性的护理措施与效果
2、首次护理记录应在病人入院 4 后本班内完成，按需要给予特别 指导，体现专科特色
3、紧急情况下口头医嘱严格 医 按要求执行 嘱 4、因故（缺药、拒绝执行 单 等）未执行的医嘱在执行栏
内红笔记录“未执行”，在 签名栏内签名，原因在护理 记录单中注明
5、药物过敏试验皮试标示正 确
6、输血及血制品需两人核对 及双签名
1、页面整洁，语句通畅，医 学术语准确，无错别字，遵 循客观、真实、准确、及 时、完整原则
2 一处不符要 求扣1分
7、新入、转入、手术后患者 5 每日绘制体温、脉搏、呼吸3
次，连续3天，体温≥37.5℃ 每4小时绘制一次，直至连续 测量6次体温为正常体温，再 按7-3-7绘制3天后改为常规 测量
1、医嘱处理及时、正确，各 栏签字无遗漏，无代签，执 行时间与实际相符
2、长期备用医嘱 （prn）、“ST”医 嘱、“S.O.S”医嘱等按要求 执行，记录规范
一处不符要 求扣0.5
5 一处不符要 求扣0.5分
5 一处不符合 要求扣1分
1 一处不符要 求扣1分
2 一处不符要 求扣1分
4 不符要求扣 4分，无皮 试结果扣4 分
2 一处不符要 求扣1分
4 一处不符要 求扣0.5分
护 2、记录频次遵医嘱或视病情 10
理 至少每周记录1次，住院时间 记 在6个月以上者至少每2周记
5
用“-”表示，有异常用“+”表
示，并在病情观察栏内写明具体
情况、护理措施及效果
8、因抢救原因，未能及时书写
危重病人护理记录，应在抢救结 5 束后6小时内（本班）据实补
记，并加以注明
护理告知书、风险评估、交班报 10 其他 告等按要求书写 问题
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
5 一处不符要 求扣0.5分
4、正确填写大便次数、出入 3 一处不符要
量等
求扣0.5分
5、新入、转入当日有血压、 2
体重的记录，不能测量体重
体 者，用“平车”或“卧
一处不符要
温 单
床”表示，视病情测量身 高，以后每周至少有1次体 重、血压记录
求扣0.5分
6、有药物过敏史及入院后药 物过敏（含皮试阳性）时在 相应日期栏内填写过敏药物 名称
7、新入、转入、手术后患者每 5
日绘制体温、脉搏、呼吸3次，
连续3天，体温≥37.5℃每4小时
一处不符要求扣
绘制一次，直至连续测量6次体
0.5
温为正常体温，再按7-3-7绘制3
天后改为常规测量
1、医嘱处理及时、正确，各栏 签字无遗漏，无代签，执行时间 与实际相符
5
一处不符要求扣 0.5分
2、长期备用医嘱
一处不符要求扣2 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣2 分
单 性措施
5、准确记录生命体征及出入
5
量；记录体现专科特色；反映病
人的心理状态
6、皮肤情况：根据患者皮肤出 现的异常情况选择填写：压疮、 5 出血点、破损、水肿等。并在病 情观察栏内描述皮肤破损面积、 深度等
7管路情况：如静脉置管、导尿
管、引流管等，观察无异常
护理文书书写质量评分标准
检查时间：
检查者：
得
分：
项目
检查内容及标准
检
分 值
评分方法
查 记
录
1、页面整洁，项目完整
2 一处不符要求扣 0.5分
2、按要求记录∕绘制体温、脉 搏、呼吸
3 一处不符要求扣 0.5分
3、入院、出院、转科、手术、 5 一处不符要求扣
分娩、死亡、外出等按要求填写
0.5分
4、正确填写大便次数、出入量 等
一处不符要 求扣2分
录 录1次，病情变化时或意外情 单 况随时记录
3、入院、转科、出院时应有 10
记录，在本班内完成，按需
一处不符要
要给予特别指导，体现专科
求扣2分
特色
4、病情观察、护理措施及效 10 一处不符要
果按要求填写
求扣1分
护理告知书、风险评估、交 15
其 班报告等按要求书写
一处不符要
他
求扣1分
5
（prn）、“ST”医 嘱、“S.O.S”医嘱等按要求执 行，记录规范 医 嘱 3、紧急情况下口头医嘱严格按 单 要求执行
一处不符合要求 扣1分
1 一处不符要求扣1 分
4、因故（缺药、拒绝执行等） 2
未执行的医嘱在执行栏内红笔记
一处不符要求扣1
录“未执行”，在签名栏内签
分
名，原因在护理记录单中注明
3 一处不符要求扣 0.5分
5、新入、转入当日有血压、体 2 重的记录，不能测量体重者， 体温 用“平车”或“卧床”表示，视 单 病情测量身高，以后每周至少有 1次体重、血压记录
一处不符要求扣 0.5分
6、有药物过敏史及入院后药物 过敏（含皮试阳性）时在相应日 期栏内填写过敏药物名称
2
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
一处不符要求扣1 分
精神科护理文书书写质量评分标准
检查时间：
检查者：
得
分：
查记 得 录分
1、页面整洁，项目完整
2 一处不符要 求扣0.5分
2、按要求记录∕绘制体温、 3 一处不符要
脉搏、呼吸
求扣0.5分
3、入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡、外出等按 要求填写
3、术前交接情况有记录，手术 10 当日有术后记录，重点记录回室 时间及麻醉清醒状态，伤口情 况，引流情况，术后医嘱执行情 况等，术后前3日每天至少记录 一次
4、病危患者至少每班记录1次， 10 护 病重患者至少每日记录1次，所 理 有患者病情发生变化或意外情况 记 随时记录；危重患者护士长查房 录 每周一次，记录重点问题及指导