放射性肺损伤的诊断与治疗
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临床症状：咳嗽、气短、发热等之一 排除其他原因引起的上述症状：肿瘤进展，微生物感
染，心肺内科疾病等
影像学表现
条 索 影
斑 片 影
通
气
实
支
变
气
影
管
影
症
影像学表现
影像学表现
影像学表现
放射性肺损伤诊断
肺部体征多不明显：重症者可有呼吸音减弱、干湿啰 音
血常规：多为中性粒细胞增高，白细胞总数多正常 C反应蛋白、血清LDH或血沉无特异性，可能升高 症状严重者或剧烈活动时可有血氧分压下降 肺功能：轻者无异常，重者弥散功能减低
CTCAE 4.0放射性肺纤维化分级
1级：轻度乏氧；影像学肺纤维化改变不超过全肺体积25% 2级：中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围占全肺 的25%-50% 3级：严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的 50%-75% 4级：危及生命的并发症（如血液动力学或肺并发症）；需要插 管机械通气支持；肺部明显蜂窝改变，范围超过全肺体积的75% 5级：死亡
优点：起效快，抗炎效力强。在症状重或病情急时
推荐静脉使用地塞米松
缺点：对HPA的抑制作用明显，半衰期长。不适宜
长程用药，在呼吸困难明显好转或3级稳定到2级后 应换成等效剂量的强的松并逐渐减量
糖皮质激素选择
甲基强的松龙（甲强龙）
优点：肺泡中浓度高，达峰时间短，半衰期短，HPA 抑制作用弱
缺点：抗炎作用较弱。
射性肺炎
及时、足量、足程、缓慢减量
糖皮质激素给药途径
静脉或口服给药：首选口服 口服给药指证：3级症状稳定后；3级无明显缺氧；2
级伴有发热
静脉给药指证：症状急性加重；静息下明显呼吸困难；
缺氧；高热；CT显示渗出改变明显；4级肺炎
糖皮质激素对比
HPA：下丘脑-垂体-肾上腺轴
糖皮质激素选择
地塞米松
17年7月22日 放疗结 束
17年8月23日
17年9月2日
17年10月21日
谢谢！
晚期（放射性肺纤维化）：肺泡壁或肺间质出现不同程
度的纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡、毛细血管结构消失
肺炎和纤维化是一个连续过程，无明显时间界限，过程 持续数周至6个月不等
放射性肺损伤的诊断标准
肺部受照射史：多发生于放疗开始后6个月内 影像学照射区域内炎症或纤维化改变：斑片影，通气
支气管症，条索影，肺实变影，或蜂窝样改变
高热，伴胸闷气促，咳嗽咳白痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散 在啰音 实验室检查提示白细胞、中性粒细胞及中性粒细胞比率正常， CRP稍高，血培养阴性
放疗结束时 放疗后1月
肺炎诊治经过
放射性肺炎，2级，急性渗出期 治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰 左氧氟沙星针0.6，QD，共14日 甲泼尼龙针，60mg，QD，共7天 甲泼尼龙针，40mg，QD，共7天 甲泼尼龙针，30mg，QD，共5天 甲泼尼龙针，20mg，QD，共3天 强的松片，10mg，BID，共2天 强的松片，5mg，BID，共5天
放射性肺炎治疗原则
1级：观察 2级：无发热：密切观察±对症治疗±抗生素；
发热、急性渗出期或NEUT%升高：对症治疗+抗生素±激素 3级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗，必要时吸氧 4级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗+机械通气支持
糖皮质激素用法
适应症
3级和4级放射性肺炎 部分伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级放
12月7日
12月19日
17年3月3日
17年11月7日
放射性肺炎举例二
患者，女，64岁 2017年5月确诊食管胸中段食管癌（据门齿25cm） 2017年6月14日至7月25日行局部放疗， PTV1 54Gy/1.8Gy/30F，
PTV2 60Gy/2Gy/30F 放疗结束后在家休息期间出现间断发热，1月后入院时开始出现
靶区勾画注意事项
靶区尽量小：CTV避开大血管、椎体、心脏等 病灶明显缩小，及时给予缩野 保护肺门：避免全肺门照射
患者wk.baidu.com意事项
避免受凉感冒 多休息，避免劳累及剧烈运动 加强营养
放射性肺炎举例一
患者，男，62岁 2016年2月确诊左肺鳞癌 2016年2月至7月行“多西他赛+奈达铂”化疗6周期，评价疗效
放射性肺损伤的病理生理
肺泡II型细胞的损伤和血管内皮细胞损伤
肺泡II型细胞的损伤：肺泡张力变化，肺顺应性下降，肺泡
塌陷和不张
血管内皮细胞损伤：血管通透性增加，肺泡渗出增加，间质
水肿，肺内充血
放射性肺损伤病理生理
早期（放射性肺炎）：肺泡液渗出，肺泡壁充血水肿，
炎症细胞渗出，巨核细胞间质浸润及肺泡膜破坏
正常肺组织限量
NCCN指南：V20≤35%；V5 ≤65%；MLD ≤20Gy CAMS要求：单纯放疗 V20 ≤30%，V30 ≤20%；同步
放化疗或之前有化疗者 V20 ≤28%， V30 ≤20%；肺楔形 切除术后V20 ≤25%；肺叶切除术后V20 ≤20%；单侧肺 切除术后V20 ≤10%
PR 2016年10月复查胸部CT提示局部病灶进展 2016年10月27日至12月8日行局部放疗，95%PTV 60Gy/2Gy/30F 12月6日打乒乓球出大汗后感冒，高热，并咳嗽咳黄痰，活动后
稍有胸闷
放疗前
剂 量 曲 线
12月7日
肺炎诊治经过
放射性肺炎，2级，急性渗出期 治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰 12月7日开始应用左氧氟沙星针0.6，QD，共10日 12月7日至10日，地塞米松针，7.5mg，QD 12月11日至14日，地塞米松针，5mg，QD 12月15日至19日，地塞米松针，3.5mg，QD 12月20日至24日，地塞米松针，2mg，QD 12月25日至29日，地塞米松片，1.5mg，QD
放射性肺损伤的诊断与治疗
放射性肺损伤国内专家共识
王绿化, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 2015. 24:4-9
放射性肺损伤的发生机制
细胞-分子调控假设
多种细胞受到照射后发生损伤，细胞间相互作用并 受到各种细胞因子的调控，从而引发一系列局部肺组织 内的病理生理反应
TGF-β1，TNF-α，IL-1，IL-6，PDGF-β等 肺泡巨噬细胞，成纤维细胞，内皮细胞，肺II型细胞等
可以作为静脉抗炎首选
激素剂量
根据病情轻重及症状控制情况个体化给药 换算成强的松的等效剂量 初始剂量，推荐强的松片30-40mg/d，分两次口服 等效足量2-4周复查胸部CT 症状或胸部影像明显好转，并症状稳定1周以上，逐步减量，每
周减量10-15mg强的松 总应用时间4-6周 若减量过快症状反弹，排除感染所致，需将剂量调回初始剂量，
并延长应用时间，减缓减量速度
抗生素使用
适应症：3级、4级，症状严重的部分2级 种类选择：
无感染证据：预防感染为主，应用非限制性抗生素 合并感染，先经验用药，后根据微生物情况调整用药
对症治疗及其他
止咳、化痰、平喘、吸氧 中医药治疗：汉防己甲素、双青蒿素等 加强营养，补充维生素
放射性肺炎重在预防
放射性肺损伤分级标准
CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan、LENT-SOMA 等标准
CTCAE 4.0应用较多
CTCAE 4.0放射性肺炎分级
1级：无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗 2级：有症状；需要药物治疗；工具性日常活动受限（如做饭、 购物、使用电话、理财等） 3级：有严重症状；个人日常生活活动受限（如洗澡、穿脱衣、 吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起）；需要吸氧 4级：有危及生命的呼吸症状；需要紧急处理（气管切开或气管 插管） 5级：死亡
染，心肺内科疾病等
影像学表现
条 索 影
斑 片 影
通
气
实
支
变
气
影
管
影
症
影像学表现
影像学表现
影像学表现
放射性肺损伤诊断
肺部体征多不明显：重症者可有呼吸音减弱、干湿啰 音
血常规：多为中性粒细胞增高，白细胞总数多正常 C反应蛋白、血清LDH或血沉无特异性，可能升高 症状严重者或剧烈活动时可有血氧分压下降 肺功能：轻者无异常，重者弥散功能减低
CTCAE 4.0放射性肺纤维化分级
1级：轻度乏氧；影像学肺纤维化改变不超过全肺体积25% 2级：中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围占全肺 的25%-50% 3级：严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的 50%-75% 4级：危及生命的并发症（如血液动力学或肺并发症）；需要插 管机械通气支持；肺部明显蜂窝改变，范围超过全肺体积的75% 5级：死亡
优点：起效快，抗炎效力强。在症状重或病情急时
推荐静脉使用地塞米松
缺点：对HPA的抑制作用明显，半衰期长。不适宜
长程用药，在呼吸困难明显好转或3级稳定到2级后 应换成等效剂量的强的松并逐渐减量
糖皮质激素选择
甲基强的松龙（甲强龙）
优点：肺泡中浓度高，达峰时间短，半衰期短，HPA 抑制作用弱
缺点：抗炎作用较弱。
射性肺炎
及时、足量、足程、缓慢减量
糖皮质激素给药途径
静脉或口服给药：首选口服 口服给药指证：3级症状稳定后；3级无明显缺氧；2
级伴有发热
静脉给药指证：症状急性加重；静息下明显呼吸困难；
缺氧；高热；CT显示渗出改变明显；4级肺炎
糖皮质激素对比
HPA：下丘脑-垂体-肾上腺轴
糖皮质激素选择
地塞米松
17年7月22日 放疗结 束
17年8月23日
17年9月2日
17年10月21日
谢谢！
晚期（放射性肺纤维化）：肺泡壁或肺间质出现不同程
度的纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡、毛细血管结构消失
肺炎和纤维化是一个连续过程，无明显时间界限，过程 持续数周至6个月不等
放射性肺损伤的诊断标准
肺部受照射史：多发生于放疗开始后6个月内 影像学照射区域内炎症或纤维化改变：斑片影，通气
支气管症，条索影，肺实变影，或蜂窝样改变
高热，伴胸闷气促，咳嗽咳白痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散 在啰音 实验室检查提示白细胞、中性粒细胞及中性粒细胞比率正常， CRP稍高，血培养阴性
放疗结束时 放疗后1月
肺炎诊治经过
放射性肺炎，2级，急性渗出期 治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰 左氧氟沙星针0.6，QD，共14日 甲泼尼龙针，60mg，QD，共7天 甲泼尼龙针，40mg，QD，共7天 甲泼尼龙针，30mg，QD，共5天 甲泼尼龙针，20mg，QD，共3天 强的松片，10mg，BID，共2天 强的松片，5mg，BID，共5天
放射性肺炎治疗原则
1级：观察 2级：无发热：密切观察±对症治疗±抗生素；
发热、急性渗出期或NEUT%升高：对症治疗+抗生素±激素 3级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗，必要时吸氧 4级：糖皮质激素+抗生素+对症支持治疗+机械通气支持
糖皮质激素用法
适应症
3级和4级放射性肺炎 部分伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级放
12月7日
12月19日
17年3月3日
17年11月7日
放射性肺炎举例二
患者，女，64岁 2017年5月确诊食管胸中段食管癌（据门齿25cm） 2017年6月14日至7月25日行局部放疗， PTV1 54Gy/1.8Gy/30F，
PTV2 60Gy/2Gy/30F 放疗结束后在家休息期间出现间断发热，1月后入院时开始出现
靶区勾画注意事项
靶区尽量小：CTV避开大血管、椎体、心脏等 病灶明显缩小，及时给予缩野 保护肺门：避免全肺门照射
患者wk.baidu.com意事项
避免受凉感冒 多休息，避免劳累及剧烈运动 加强营养
放射性肺炎举例一
患者，男，62岁 2016年2月确诊左肺鳞癌 2016年2月至7月行“多西他赛+奈达铂”化疗6周期，评价疗效
放射性肺损伤的病理生理
肺泡II型细胞的损伤和血管内皮细胞损伤
肺泡II型细胞的损伤：肺泡张力变化，肺顺应性下降，肺泡
塌陷和不张
血管内皮细胞损伤：血管通透性增加，肺泡渗出增加，间质
水肿，肺内充血
放射性肺损伤病理生理
早期（放射性肺炎）：肺泡液渗出，肺泡壁充血水肿，
炎症细胞渗出，巨核细胞间质浸润及肺泡膜破坏
正常肺组织限量
NCCN指南：V20≤35%；V5 ≤65%；MLD ≤20Gy CAMS要求：单纯放疗 V20 ≤30%，V30 ≤20%；同步
放化疗或之前有化疗者 V20 ≤28%， V30 ≤20%；肺楔形 切除术后V20 ≤25%；肺叶切除术后V20 ≤20%；单侧肺 切除术后V20 ≤10%
PR 2016年10月复查胸部CT提示局部病灶进展 2016年10月27日至12月8日行局部放疗，95%PTV 60Gy/2Gy/30F 12月6日打乒乓球出大汗后感冒，高热，并咳嗽咳黄痰，活动后
稍有胸闷
放疗前
剂 量 曲 线
12月7日
肺炎诊治经过
放射性肺炎，2级，急性渗出期 治疗方案：激素+抗生素+止咳化痰 12月7日开始应用左氧氟沙星针0.6，QD，共10日 12月7日至10日，地塞米松针，7.5mg，QD 12月11日至14日，地塞米松针，5mg，QD 12月15日至19日，地塞米松针，3.5mg，QD 12月20日至24日，地塞米松针，2mg，QD 12月25日至29日，地塞米松片，1.5mg，QD
放射性肺损伤的诊断与治疗
放射性肺损伤国内专家共识
王绿化, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 2015. 24:4-9
放射性肺损伤的发生机制
细胞-分子调控假设
多种细胞受到照射后发生损伤，细胞间相互作用并 受到各种细胞因子的调控，从而引发一系列局部肺组织 内的病理生理反应
TGF-β1，TNF-α，IL-1，IL-6，PDGF-β等 肺泡巨噬细胞，成纤维细胞，内皮细胞，肺II型细胞等
可以作为静脉抗炎首选
激素剂量
根据病情轻重及症状控制情况个体化给药 换算成强的松的等效剂量 初始剂量，推荐强的松片30-40mg/d，分两次口服 等效足量2-4周复查胸部CT 症状或胸部影像明显好转，并症状稳定1周以上，逐步减量，每
周减量10-15mg强的松 总应用时间4-6周 若减量过快症状反弹，排除感染所致，需将剂量调回初始剂量，
并延长应用时间，减缓减量速度
抗生素使用
适应症：3级、4级，症状严重的部分2级 种类选择：
无感染证据：预防感染为主，应用非限制性抗生素 合并感染，先经验用药，后根据微生物情况调整用药
对症治疗及其他
止咳、化痰、平喘、吸氧 中医药治疗：汉防己甲素、双青蒿素等 加强营养，补充维生素
放射性肺炎重在预防
放射性肺损伤分级标准
CTCAE、RTOG、SWOG、Michigan、LENT-SOMA 等标准
CTCAE 4.0应用较多
CTCAE 4.0放射性肺炎分级
1级：无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗 2级：有症状；需要药物治疗；工具性日常活动受限（如做饭、 购物、使用电话、理财等） 3级：有严重症状；个人日常生活活动受限（如洗澡、穿脱衣、 吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起）；需要吸氧 4级：有危及生命的呼吸症状；需要紧急处理（气管切开或气管 插管） 5级：死亡