呼吸机相关肺炎的预防与治疗.ppt

• 卫生保健相关性肺炎
Healthcare-associated Pneumonia，HCAP
• 呼吸机相关肺炎
Ventilator-associated pneumonia，VAP
2021/2/22
Dr.HU Bijie
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呼吸机相关肺炎VAP定义
ventilator-associated pneumonia
CXR + two of three clinical criteria发热，白细胞增加，脓痰
Sensitivity %
69
Specificity %
92
Positive predictive value %
90
Negative predictiv e value
%
73
77
58
67
70
62
75
73
64
• 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培 养，特异性也不理想。
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肺部感染临床诊断困难：
“类肺炎”
• 充血性心衰，肺栓塞
• 急性肺损伤与ARDS
• 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎
• 放射性肺炎
• 血管炎，Wegener’s肉芽肿
• 隐源性机化性肺炎
• 过敏性肺曲霉菌病
69
75
75
69
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临床肺部感染指数（CPIS）
CPIS
0
1
2
气管分泌物 少 胸部X线浸润 无浸润
多
多且脓性
弥漫(散在) 区域
发热（℃） 36.5～38.4 38.5～38.9 39 或 36
周围血WBC
4×109/L, <4×109/L或 <4×109/L或 11×109/L >11×109/L >11×109/L，且杆状
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临床与病原学诊断
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临床情景
• 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外 伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C, 下呼吸道吸引物较多，白色粘稠
• 氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变
• 吸痰培养为少量白色念珠菌
VAP vs ARDS
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现行诊断标准存在特异性低的缺陷
• 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有 诊断意义
• 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检 发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种 肺炎前期征象
• 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道 分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性 不足50％
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HAP易感人群
• 教学医院是非教学医院的2倍； • ICU是普通病房的数倍至数十倍； • 胸腹部手术是其他手术的38倍； • 机械通气是非机械通气的7～2l倍； • 老年人为普通住院病人的5倍； • 美国骨髓移植HAP发病率20％
实质脏器移植后最初3个月4％发生细菌性肺炎 （心肺22％，肝17％，心脏5％，肾1～2％）
什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？
1. 需要使用呼吸机的肺炎 2. 使用呼吸机后发生的肺炎 3. 建立人工气道病人发生的肺炎 4. 人工气道+机械通气病人发生的肺炎 5. 以上都不是
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定义与流行病学
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2005 ATS/IDSA定义
• 定义：启动MV≥24h后 发生的感染性肺炎，包 括撤停呼吸机和拔除人 工气道导管后48h内发生 的肺炎。
• NNIS对VAP的定义进行 了严格的限定，即病人 必须是经气管切开或气 管插管接受支持或控制 呼吸
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VAP发病率
• MV中VAP累积发病率18％～60％ • 最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；
• 肺泡蛋白沉积症
• 结缔组织病肺累及
• 肿瘤引起阻塞性肺炎
• 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤
• 白血病肺内浸润
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临床表现、X线检查和微生物诊断技术 对VAP诊断的准确性比较
Tracheobronchial aspirate (>105 cfu/ml)
Bronchoalveolar lavage (>104 cfu/ml) Protected specimen brushing (>103 cfu/ml)
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HAP病死率
• 平均20％～50％（CAP5％～6.3％）
• 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡1076例， 病死率为24.08％
• 感染致死病例中HAP占60％
• VAP 25～76%，归因病死率24～54％
• 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加 死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发 病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效 的抗生素治疗有关
CCU 心胸ICU 内科ICU
混合ICU
20.55 17.77 28.86
24.74
20.82 14.84 32.41
25.34
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儿科ICU 神经外科ICU 外科ICU 创伤ICU 呼吸ICU
15.53 24.05 25.34 40.32 19.01
13.05 25.11
Байду номын сангаас
24.72
27.51
27.08 Dr.HU Bijie
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Am J Infect Control 2007;35:290-301.
HAP的发生率统计结果差别大
• VAP与化脓性气管－支气管炎 • 流行病学调查时肺炎的定义 • 采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道
分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上
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Dr.HU Bijie
第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的 最初4天之内 • 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成 年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达 42例/1000VDs
2021/2/22
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我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍!
ICU类型
感染率 2005年 2006年
• 医院内获得性下呼吸道感染
hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI
• 医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎
hospital acquired pneumonia, HAP
nosocomial pneumonia, NP