月胃镜室质控记录

胃镜室9 月质控会议记录时间2016年9 月15 日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容

一、科室质量与安全统计

8 月总病人数908，胃镜病人数854 ，肠镜病人数54。

二、医疗质量统计指标

1、不良事件报告本月上报不良事件4 例，3 例为信息不良事件，1

例为后勤不良事件。

原因分析：1、侯水仙，门诊号1093778，病人年龄不符；2、秦珊珊，门诊号1099383，病人检查姓名不符；3、马新万，门诊号

1108529，病人年龄不符；4、2016 年9 月28 日上午10:30，全院停水。

整改措施：3 例信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人安抚工作。

2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率

抽查报告40 例，胃镜图像及报告36 例，肠镜图像及报告4 例。

胃镜图像合格35例，肠镜图像合格3例；胃镜报告书写合格36 例，肠镜报告书写合格4例。

原因分析：胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；

肠镜图像1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。

整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变。

3、仪器设备检查

9月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS胃镜8根，主机2台；澳华肠镜1根，胃镜3根，主机1台；海德威C13及C14主机各一台；心电监护仪1台；负压吸引器3台；洗消中心设备；本月设备完好。

4、医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无

5、危急值报告与处理

9月危急值报告2例。

相应情况及处理：2016-9-23付荣新，内科门诊，门诊号1101958, 诊断：十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：苏光里，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红；2016-9-26邓亚鹏，内科门诊，门诊号

1104621,诊断：十二指肠球部溃疡并狭窄；检查医生：单晨，通知医护人员：门诊3楼导诊台，童少红。

6、查对制度执行情况

相应情况：9月核查3例病人信息不符，处理情况见上不良事件情况。

7、手卫生情况

本月抽查4次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。

手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%

& 病理诊断与胃肠镜报告符合率

9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82，符合率90%. 徐光星，男，61，内科门诊，诊断：胃溃疡，病理诊断：溃疡伴非典型增生；徐永和，男，75,急诊科0104212,诊断胃底溃疡，病理诊断：腺癌。

原因分析：2例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词

汇，病理结果提示为恶性病变。

9、核心制度执行情况

二、存在问题

1、不良事件4例，3例为信息不良事件，1例为后勤不良事件；

2、抽查报告40例，胃镜图像及报告36例，肠镜图像及报告4

例。胃镜图像不合格1例，肠镜图像合格1例；

3、9月病理活检病人总数84,病理诊断符合人数82,符合率

90%；

4、查对制度9 月核查3 例病人信息不符，同不良事件情况。

四、原因分析

1、病人年龄及姓名不符；全院停水；

2、胃镜图像1例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；肠镜图像

1例，病人由于长期便秘，肠道准备差，导致采集图像不清晰。

3、 2 例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结

果提示为恶性病变

4、同1

五、整改措施

1、信息不符病人在核对病人信息后，建议病人重新开具检查单，使

用自身姓名及真实年龄挂号。后勤不良事件，门诊及时联系后

勤，通报情况，同时做好相关病人更改预约登记事件，做好病人

安抚工作；

2、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室

医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，

病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单

医生，做好相应的药量改变；

3、病理结果提示，提高诊断准确率；

4、同1

主持人签字：陈贻坤

2016年10月15日