脑梗塞住院病历
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糖尿病 糖尿病
首次病程记录
时间：2016-11-06
（1）本病例特点
（1）、患者田秀连，女,66。
（2)、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院.患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。.......Y路顺风
口：口唇无发绀,牙齿无脱落,牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张,气管居中，未触及甲状腺肿大,颈动脉搏动明显.
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
听:肠鸣音正常，无振水音.
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，无异常分泌物。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征（—）。
最后诊断： 初步诊断：
脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症
高血压 高血压
病历首页
病案号
姓名工作单位无
性别女家庭住址
年龄66邮政编码（
婚姻已婚入院日期2016-11-06
民族汉病史采集日期2016-11-06.......Y路顺风
籍贯病史陈述者（可靠性）本人（可靠).......Y路顺风
职业无过敏史无
主诉:左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。
现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒,由家人送往我县人民医院就诊,行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症"收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。.......Y路顺风
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩:叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。.......Y路顺风
听：呼吸音清，无病理性呼吸音.
心脏:
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1。5cm.
(二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三)、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查.
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食.
2016-11-8
今日查房：患者入院第3天,神志清，左侧肢体行走无力缓解,头晕症状减轻，血压:140/90mlHg,饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。.......Y路顺风
2016-11-11
今日查房：患者入院第6天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗。.......Y路顺风
2016—11-15
出 院 记 录
患者田秀连,女，66岁.于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常，无明显体重减轻.高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史.查体：体温:36。5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温:36。2℃，脉搏:72次/分，呼吸：16次/分，血压120/80mlHp,余（-），可以出院.出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病.出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通"等维持治疗,注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。.......Y路顺风
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩:心脏相对浊音界如下：
右侧（cm)
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听:心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。
触:腹壁柔软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
一般状况:发育正常，营养中等，体型偏胖,自由体位，查体合作。
皮肤黏膜:皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部:头型正常，头发花白、分布均匀,头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在,视力正常。
耳：耳朵无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，听力正常.
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物wenku.baidu.com敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好.
婚育史：19岁结婚,育有两子一女，均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温:36。5℃ 脉搏：69次/分 呼吸:18次/分 血压150/90mlHg.......Y路顺风
文档交流 感谢聆听
首次病程记录
时间：2016-11-06
（1）本病例特点
（1）、患者田秀连，女,66。
（2)、患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院.患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。.......Y路顺风
口：口唇无发绀,牙齿无脱落,牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。
鼻:鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
颈部：无抵抗，双侧对称，颈静脉无怒张,气管居中，未触及甲状腺肿大,颈动脉搏动明显.
胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异常。。
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等，无异常起伏。
听:肠鸣音正常，无振水音.
肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛，无异常分泌物。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲正常，四肢无畸形，肌张力正常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌,膝腱及跟腱反射正常,巴宾斯基征（—）。
最后诊断： 初步诊断：
脑梗塞后遗症 脑梗塞后遗症
高血压 高血压
病历首页
病案号
姓名工作单位无
性别女家庭住址
年龄66邮政编码（
婚姻已婚入院日期2016-11-06
民族汉病史采集日期2016-11-06.......Y路顺风
籍贯病史陈述者（可靠性）本人（可靠).......Y路顺风
职业无过敏史无
主诉:左侧肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。
现病史：患者半年前无明显诱因突然晕倒,由家人送往我县人民医院就诊,行头颅CT检查明确诊断为脑梗塞急性发作，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重，休息后不见好转，遂于今日到我院就诊，经门诊诊断为“脑梗塞后遗症"收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常,无明显体重减轻。.......Y路顺风
触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩:叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。.......Y路顺风
听：呼吸音清，无病理性呼吸音.
心脏:
视：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1。5cm.
(二）、初步诊断：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病
（三)、诊疗计划：
1、进一步完善相关辅助检查.
2、降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。
3、低盐、低糖、低脂饮食.
2016-11-8
今日查房：患者入院第3天,神志清，左侧肢体行走无力缓解,头晕症状减轻，血压:140/90mlHg,饮食尚可，二便如常，继续对症治疗。.......Y路顺风
2016-11-11
今日查房：患者入院第6天，血压135/75mlHg,左侧肢体无力明显减轻，可自由行走,头晕、头痛症状减轻,饮食、睡眠、二便如常,继续巩固治疗。.......Y路顺风
2016—11-15
出 院 记 录
患者田秀连,女，66岁.于一天前出现头痛、头晕继而左侧肢体行动不便加重,休息后不见好转,遂于今日到我院就诊,经门诊诊断为“脑梗塞后遗症”收住入院。患者自发病以来精神、睡眠差,饮食、二便正常，无明显体重减轻.高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地平等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗,否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史.查体：体温:36。5℃ 脉搏:69次/分、 呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。入院初步诊断为：脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改善微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左侧肢体麻木、酸软减轻，行走无力等症状消失，面色红润,精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温:36。2℃，脉搏:72次/分，呼吸：16次/分，血压120/80mlHp,余（-），可以出院.出院诊断为脑梗塞后遗症、高血压、糖尿病.出院后继续口服“二甲双胍、阿托伐他丁钙、阿司匹林、血栓通"等维持治疗,注意加强患肢锻炼、合理膳食，劳逸结合。.......Y路顺风
触：心尖部无震颤、无心包摩擦感及抬举性搏动。
叩:心脏相对浊音界如下：
右侧（cm)
肋间隙
左侧（cm）
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
6
Ⅴ
8
注：锁中线距离前正中线9cm
听:心率69次/分，心脏搏动有力、心律整齐，无心包摩檫音。
腹部：
视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。
触:腹壁柔软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及。
叩：无移动性浊音。
一般状况:发育正常，营养中等，体型偏胖,自由体位，查体合作。
皮肤黏膜:皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。
淋巴结：全身淋巴结未肿大。
头部:头型正常，头发花白、分布均匀,头部无疤痕。
眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在,视力正常。
耳：耳朵无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛，听力正常.
既往史：高血压病史10余年，糖尿病史6年否认肝炎、结核等传染病史，无药物wenku.baidu.com敏史。
个人史：出生本地，无疫区居住史,无吸烟及饮酒爱好.
婚育史：19岁结婚,育有两子一女，均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体 格 检 查
体温:36。5℃ 脉搏：69次/分 呼吸:18次/分 血压150/90mlHg.......Y路顺风
文档交流 感谢聆听