自发性脑室内出血诊断与治疗

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病因
继发性脑室内出血 • 高血压； • 动脉瘤； • 原因不明；
2.30% 4.20% 4.60% 4.80%
• 其他少见与罕见病因；
• 脑动静脉畸形； 19.80%
• 烟雾病。
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64.30%
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病因
• 其他少见病因 – 脑梗塞后出血（1.4%）； – 颅内肿瘤出血（1.0%）； – 凝血功能异常（0.9%）；
0
1 2
内血肿 量(ml)
≤30 ＞30
1 2
入院时 仅 有 头 痛 、 头 晕 、 0 中线结 ＜10
0
临床状况 恶心呕吐 有脑定位征、瞳孔 正常
1
构移位 （mm）
10~15 ＞15
1 2
早期脑疝、生命征 平稳 晚期脑疝、去脑强 直、生命征紊乱
2 3
急性脑 积水程 度
无（VCR＜0.15） 轻度（VCR=0.15~0.23）
结合，综合评价了脑室内出血的预后，
但对于临床表现与CT表现不一致者，此
2020/11/14 分型法显然不适用。
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分类与分型
Fenichel 分级法（1980 ） • Ⅰ级：单纯的室管膜下出血； • Ⅱ级：脑室内出血不伴脑室扩张； • Ⅲ级：脑室内出血伴脑室扩张；
• Ⅳ级：脑室内出血伴脑室扩张及脑实质 出血。
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分类与分型
Sanders 分类法（ 1881 ）
• Sanders最早根据尸解资料按照原发出血 部位将脑室内出血分为原发性和继发性 两大类，尽管此种分类比较笼统，但是 这是最基本、最常用的分类方法。
Little分型法（1977 ）
• 根据临床表现及CT表现，将脑室内出血 分为三型
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病因
原发性脑室内出血
4.00%
• 脉络丛动脉瘤；
6.40%
• 高血压；
10.50%
• 颈动脉闭塞及烟雾病；
• 脑动静脉畸形；
• 病因不明者；
19.80%
• 少见或罕见的病因。
23.80%
35.50%
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病因
• 少见或罕见的病因
– 有脑室内脉络丛乳头状瘤或错构瘤、囊肿、 出血素质、胶样囊肿或其它脑室旁肿瘤。
自发性脑室内出血诊断与治疗
前言
概念
• 自发性脑室内出血（Spontanous Intraventricular Hemorrhage）是指非外伤性因素所致的颅内 血管破裂，血液进人脑室系统。
• 原发性脑室内出血（Primary Intraventricular Hemorrhage，简称PIVH）系指出血来源于脑 室脉络丛、脑室内及脑室壁和脑室旁区的血 管（图）。原发性是指病理表现，即出血部 位，而不是指病因不明。
– 子痫 （Mizobuchi，1例 ，1988；刘玉光，2例 ， 1990 ）
– 其他有出血体质、蛛网膜下腔出血后血管痉挛的 血液动力学治疗、系统性红斑狼疮、脑曲霉病、 遗传蛋白C缺乏症、颈动脉内膜切除术后和代谢 性疾病 。
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刘玉光等.临床神经病学杂志，1990;3(1):41 10
临床表现
原发性脑室内出血的特点
• 年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高 发年龄；
• 意识障碍相对较轻或无（76.2％）； • 可亚急性或慢性起病（19％）；
• 定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发 生颅神经受累及瞳孔异常；
• 多以认识功能（如记忆力、注意力、定向力及 集中力）障碍和精神症状为常见表现。
• 分级与存活率是一致的，即I级存活率最 高，IV级预后最差 。
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分类与分型
Graeb评分分级法 （1982）
脑室
侧脑室 （每侧侧脑室 分别计分）
第三脑室
第四脑室
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CT 表 现
有微量或少量出血 出血少于脑室的一半 出血大于脑室的一半 出血充满脑室并扩大 脑室内有积血大小正常 出血充满脑室并扩大 脑室内有积血大小正常 出血充满脑室并扩大
• CT检出率不是100％,因此CT上未能发现 脑室内有出血,亦不能绝对排除此病。
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CT表现
在CT上可以分辨出脑室内出血是脑室内血凝 块还是血性脑脊液。
尽管CT上均表现为脑室内高密度影，但是新 鲜血块的CT值在＋40~＋80亨氏单位之间， 而血性脑脊液则为+20~+40亨氏单位。
评分
1 2 3 4
1
2
1
2
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分类与分型
• Graeb评分分级法：
– 总分12分， 1~4分为轻度脑室内出血，5~8 分为中度，9~12分为重度。
• 三级的死亡率分别为32.3％、57.7％和 99％，即积分越高，死亡率越高。
• 但Graeb的分级研究未将脑实质内血肿 等因素对脑室内出血的预后影响排除 在外。
发生率
• 发生率国内外文献中报道不一。
– 国内文献中其发生率为20％~40％。
– 国外文献中其发生率为10％~60％。
• 文献中一般报道原发性脑室内出血占自 发性脑出血的1.96％~8.6％，平均5％； 占自发性脑室内出血的7.4％~18.9％。
• 自愈性脑室内出血占自发性脑室内出血 的13.8%。
• 自愈性脑室内出血（Spontanous Resolution of Intraventricular Hemorrhage, 简称SRIVH）是指 脑室内出血后未经外科手术处理而出血自行吸 收消失，且神经功能障碍完全恢复者。
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刘玉光主编.自发性脑室内出血，济南出版社，1992，第一版
– 白血病、再生障碍性贫血、血友病、 血小板减少性紫盛、肝病、维生素 原减少症等。
– 抗凝药物治疗的并发症
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病因
• 其它罕见的病因
– 酒精中毒（Weisberg ，6例 ，1988）
– 忧郁症 （吉冈 ，3例，1981 ）
– 真菌性动脉瘤破裂出血和小脑动脉炎破裂出血 （Little ，3例和1例 ，1977）
– 先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张破裂 （特别是丘纹静脉或大脑大静脉）、室管膜
下腔隙梗塞性出血、脉络丛囊虫病、白血病、
垂体卒中以及术后（脑室穿刺、引流术、分 流术）等。
• 病因不明者
– 可能与“隐性血管瘤”有关，采用显微镜或
尸体解剖详细检查脉络丛可能会发现更多的
“隐性血管瘤”。
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– 故他认为脑室内出血量的多少与预后关系不 密切。
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分类与分型
方燕南 分类法（1988） 根据CT上脑室内出血高密度影在脑室内 分布范围的多少将之分为小量、中量和 大量脑室内出血。
• 小量：脑室内高密度影小于1/3的脑室 面积；
• 中量：占脑室面积的l/3~1/2；
• 大量：占脑室内面积的1/2以上。
脑室内血肿的形态可分为点片状、液平状和 铸型状三种（图），而脑脊液-血混合物在 CT上通常见于枕角，扫描时常见枕角高密度 或高低密度影之间的“液平状影”。
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CT表现
脑室内血肿量
• 由于脑室内血肿不规则，形态各异，根 据CT难精确计算其血肿量。
• 多数学者是根据脑室内血肿占据脑室的 多少，将之分为小量、中量和大量脑室 内出血。
– 小量脑室内出血 占脑室系统面积的l/3以下 – 中量脑室内出血 占脑室系统面积2/3 – 大量脑室内出血 占脑室系统面积2/3以上
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分类与分型
Verma评分分级法 （1987 ）
脑室
CT 表 现
侧脑室
血液占脑室一半或一半以下
（每侧侧脑室 血液占脑室一半以上
分别计分）
出血充满脑室并扩大
第三脑室
脑室内有积血无扩大
脑室内有积血有扩大
第四脑室
脑室内有积血无扩大
脑室内有积血有扩大
评分
1 2 3 1 2 1 2
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分类与分型 刘玉光等，临床神经病学杂志，1993;6(2):100 ~101
刘玉光 CT分型法 （1993） 根据CT表现及放射学 病理解剖，提出自发性脑室内出血的CT五型分类法。
• Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜进人脑室 系统，脑实质内没有血肿；
• Ⅱ型：出血限于脑室系统局部，常位于额角、颞角或枕角， 没有脑积水；
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分类与分型
• Ⅲ型：CT示脑室内血肿较局限，并有相 对较小的脑实质血肿，病人临床表现为
急性起病，有脑定位体征或有突然严重
的头痛、昏睡、意识恍惚、无神经系统 定位体征。
• 这三种类型的死亡率分别为100％、87.5 ％和15％。
• Little分型法已经较全面地将临床与CT相
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分类与分型
• Verma评分分级法：
– 总分10分 ，1~3为轻度，4~7分中度，8~10 分重度。
– Verma分级法则排除了脑实质内血肿对预后 的影响，即选择脑实质内血肿小于5ml的病 例作为研究对象，结果发现轻度脑室内出血， 积分小于3分，死亡率为50％；而中度到重 度，积分4~10分，死亡率为46.3％。
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前言
• 根据邻近脑室和脑室旁区的离心走行的血管解 剖，脑室周围距室管膜下1.5cm以内血肿亦属于 原发性脑室内出血（图）。
• 继发性脑室内出血（Secondary Intraventricular Hemorrhage，简称SIVH）是指脑实质内或蛛网 膜下腔出血，血肿破入或逆流入脑室内（图）。