产后出血预防和处理指南

许多因素是影响产妇PPH的危险 因素。每一种危险因素均可用4T之一 或更多来解释。尽管每一位产妇都有 发生PPH的可能，但是一种或多种危 险因素者更易发生。对那些有危险因 素者应提高警惕，及早预防，如开放 静脉、凝血功能检测、交叉配血和做 好麻醉准备。
PPH的危险因素
病因 子宫收缩异常 （tone） 子宫过度伸展 危险因素
极度下降 (5070mmHg) 休克 空气缺乏 无尿
症状和体 征
心悸 头昏眼花 心动过速
流行病学
• 产妇中产后出血的发生率约5％－10％。 早期产后出血的病因极其易于理解，为四 个基本病因的一个或多个。由于某些原因 引起的子宫收缩差时，胎盘附着部位的出 血不能停止，产后出血将会发生。
妊娠相关残留物、凝血块或生殖 道创伤均会导致产后大出血，尤其是 没有立即发现产后出血的原因时。单 独的凝血功能障碍或联合其他异常时 也会导致产后出血。为记忆方便将出 血的原因归纳为4“T”：张力（tone）、 组织物（tissue）、创伤（trauma） 和凝血酶（thrombin）。
羊水过多 多胎 巨大儿
子宫收缩乏力
羊膜内感染 子宫功能异常 或解剖畸形
快速分娩（rapid labor） 产程延长 多产次
发热 ROM延长 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 子宫畸形
PPH的危险因素
病因 妊娠相关物残 留(tissue)
妊娠相关物残留 胎盘异常 绒毛叶或副胎盘残留 凝血块滞留
危险因素
分娩时部分胎盘残留 前次子宫手术史 产次多 超声下胎盘异常 子宫收缩乏力
-子痫前期性血小板减少症
-DIC -子痫前期 -死胎 -严重感染 -胎盘早剥 -羊水栓塞
治疗性抗凝治疗
Hx血凝块
建议1
• 临床医师应该评估每一名患者产后出 血的危险，并给予适当的处理。
预防
•
子宫收缩剂
在第三产程常规注射缩宫素可减少超 过40%的PPH。缩宫素产生作用快，且 不会使血压升高或像麦角新碱那样引起 宫缩强直。不增加胎盘滞留或第三产程 延长的风险。因此，在第三产程，胎儿 前肩娩出后注射缩宫素。有效的方案包 括缩宫素10u im,5u iv或10-20u/L以100150cc/h的速度静滴。
卡前列腺素是人工合成的前列腺 素F2α的15甲基类似物。用法： 0.25mgim或肌层注射，每15分钟可 重复使用，最大剂量为2mg，它是促 进子宫收缩最有效的药物。
该类药物也会产生前列腺素样副作用， 如恶心、呕吐、腹泻、头痛、高血压和由 于平滑肌收缩引起的支气管痉挛。卡前列 腺素也会作用于体温调节中枢，使基础体 温升高，而使患者出现潮热、出汗、躁动 不安。对合并主要的心血管疾病、肺脏疾 病、肾脏疾病或肝脏疾病者，不能使用卡 前列腺素。
当子宫完全排空后，按摩、加压及使 用药物则可对抗子宫收缩乏力。最初探查 时，可能会发现子宫内翻、子宫破裂、宫 颈或下生殖道撕裂等创伤。一旦发现子宫 内翻，在进一步应用促子宫收缩的药物之 前，应首先还纳子宫。对撕裂伤应充分暴 露并修补。若发生子宫破裂，则应开始行 开腹手术。若凝血功能异常或可疑，则直 接压迫出血部位直至相应的处理措施起效。
PPH的精确定义是有疑问的。 Pritchard已经描述阴道分娩和剖宫产 的平均出血量分别为500ml和1000ml， 任何超过此数量的出血均应归类为产 后出血。但是众所周知，临床医师估 计出血量是极其不准确的。
PPH的另一个推荐的定义为红细 胞压积降低10％。这是回顾性研究方 法，对评估产后出血的危险因素或比 较治疗的有效性有益，但对临床医师 面对多量出血时无益。
建议4
• 对PPH的最初治疗包括早期发现，及 时复苏，同时寻找出血的原因。并进行 基础的实验室检查。
针对病因治疗
• 探查生殖道尽可能找到出血的原因, 并针对病因治疗。产后出血的原因均可 归结于4“T”：张力、组织、创伤、凝血 酶。子宫收缩乏力是最常见的原因，一 旦发现，应立即按摩子宫和或腹部加压 沙袋，注射缩宫素，若一旦发现凝血块 或妊娠附属物残留，则应仔细清除，必 要时人工剥离胎盘。
建议5
• 治疗PPH的第二步包括查找具体的病 因，按摩子宫、腹部加压、使用缩宫剂、 排空子宫内的凝血块或妊娠相关产物、 修复任何创伤和抗凝血功能障碍。
难治性PPH
• 经过以上的初步治疗，出血仍得不到解决， 通知血库和ICU协助，并向有经验的内科医师、 产科医师、外科医师和麻醉师求助。尽可能的 控制局部出血，压迫出血部位。并考虑行宫腔 纱条填塞。连续静脉输注大量晶体和血制品以 维持正常血压、尿量和凝血功能。 • 宫腔纱条填塞术是指用有网眼的纱条完全、 均匀地填塞子宫腔。术后使用抗生素并留置纱 条24小时，补充足够的液体及血制品。
一些药物对治疗子宫收缩乏力有 效。它们有系统的使用模式，且应联 合子宫按摩、腹部加压共同使用。目 前认为有效的药物包括缩宫素、马来 酸甲麦角新碱和卡前列腺素。马来酸 甲麦角新碱是麦角碱的一种。
缩宫素是一种人工合成的激素，小剂量 的缩宫素可使子宫收缩的强度和频率增加， 但大剂量的缩宫素则使患者发生抽搐。可 静脉或肌注。对活动性出血的患者，持续 性使用生理盐水或林格氏液的同时，可加 入缩宫素20u/L静脉滴注。一旦出现休克， 则立即缩宫素10u子宫肌层内注射。除了 偶尔会引起恶心和呕吐外，缩宫素很少产 生其他的副作用。
步骤4 手术
修复撕裂处 血管结扎 子宫血管 髂内动脉 卵巢血管 子宫切除
步骤5 子宫切除后出血
腹部包扎加压 血管造影术下动脉栓塞
最初的评估和治疗
• 当临床医师面临大量出血时，应立即 寻找出血原因，同时进行有效的复苏和 适当的实验室检查。为寻找病因，应全 面检查子宫和下生殖道。
建立静脉通道大量补液，面罩吸 氧，监测重要的生命体征包括血压、 脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考 虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。 抽血进行CBC、凝血功能、血型检查 并进行交叉配血。
Corms建议的定义为”需要输血” 的出血。由于临床处理模式的不同和 医师及病人对输血态度的不同，使这 个定义复杂，所指的出血量变化非常 大。因此，PPH的诊断包含着临床医 师的主观判断，即威胁产妇血液动力 学稳定的任何出血量。
医师应当了解有些病人即使相对 少量出血，也会出现受累情况。这些 病人包括妊娠期高血压伴蛋白尿、妊 娠合并贫血、脱水或身材矮小者。但 是，当血液动力学受累和病人休克时， 出血量是相当的。
生殖道创伤 (trauma)
宫颈、阴道或会阴撕 裂
子宫切口延伸或撕裂 子宫破裂 子宫内翻
急产 手术产
胎位不正 深入衔接 前次子宫手术史 产次多 子宫底部胎盘
PPH的危险因素
病因 凝血功能障碍 (thrombin)
既往病史 血友病A 温韦伯氏疾病 妊娠期特有疾病
-IPT
危险因素
hx遗传性凝血功能疾 病 hx肝脏疾病 淤斑 血压升高 胎儿死亡 发热、WBC 产前出血 突发性休克
有关米索前列醇对PPH的预防作用， 目前正进行大样本的研究。若证实为有效， 则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅 成本低，而且经肠道用药。
卡贝缩宫素为一种新的人工合成的长 效缩宫素，目前正研究其预防和治疗PPH 的作用。它起效作用快，半衰期为40min， 而缩宫素的半衰期仅为4-10min。对有出血 倾向，需额外使用缩宫素者，卡贝缩宫素 耐受性好，与缩宫素一样有效甚至更有效。
禁忌症
对此药物过敏者
高血压 对此药物过敏者
0.25im/imm 潮红,腹泻,恶心,呕吐, 活动性心脏疾病,肺 需要时可每15分钟重复 支气管痉挛,躁动,氧 脏疾病或肝脏疾病, 应用,最多重复8次 饱和度降低 对此药物过敏者 20加入生理盐水100ml 稀释(0.2u/ml),出血部位 1ml注射,避免血管内直 接注射 急性高血压,支气管 冠心病 痉挛,恶心,呕吐 腹部 对此药物过敏者 绞痛,头痛,眩晕,血管 内直接注射可致患 者死亡
建议6
• 针对少数对上述初步治疗无效的患者，应组 织一个多人组成的训练有素的队伍，包括有经 验的产科医师、外科医师和麻醉师，并召集相 关人员，包括来自手术室、实验室及ICU的医 务人员。若浸入性放射检查有效，则考虑行血 管造影下动脉栓塞术。做以上安排的同时，局 部压迫、宫腔纱条填塞和/或注射血管加压素以 将失血量降至最低。并连续输液和血制品以维 持稳定的血液动力学和正常的凝血功能。
手术方法
• 对难治性PPH的手术治疗包括经腹 子宫血管或髂内动脉结扎术，甚至子宫 切除术。
建议7
• 对难治性产后出血的处理要根据具体 临床表现及现有的技巧和技术个体化。 持续监测，液体和血液成分置换，以及 调动所有可行的专业技术是基本要求。
子宫血管结扎
• 有报道采用逐步血管阻断的方法： 开始先结扎子宫端血管，可选择进一步 结扎卵巢血管。未发现严重不良反应， 无术后患者妊娠的记录。 • 简单快速操作方法是选择在子宫动 脉行经子宫边缘，位于子宫下段的上部 进行结扎。若已行剖宫产术，则在切口 下2-3cm进行结扎。
尽管存在以上这些潜在的风险，但严重 的副作用毕竟少见，而且是自限性的。文 献报道的一些病例表明，卡前列腺素对由 于子宫收缩乏力导致的持续出血极其有效， 常常可以避免手术干预。有效率达84%96%。因为子宫收缩乏力是PPH最常见的 病因，故临床医师在遇到产后出血时，应 考虑使用这种非常有效的药物，尤其是遇 到大量出血时。
在处理绝大多数难治性产后出血时， 应将子宫血管结扎作为最早尝试的外科手 段之一，因其简单易行。髂内血管结扎的 优点有易于分离、低并发症发生率、更强 远侧动脉血供阻断且由于侧枝循环导致的 再出血可能更小，以及高的报道的控制出 血成功率。
Байду номын сангаас
PPH的药物治疗
药物
缩宫素 马来酸甲 麦角新碱 卡前列腺 素 血管加压 素
剂量
10u im/imm 5u iv 10-20u/L静滴 0.25mg im/0.125mg iv 需要时可每5分钟重复 使用,最多重复5次
副作用
常常没有 子宫收缩痛 恶心,呕吐(水中毒) 外周血管痉挛 高血压 恶心,呕吐
建议2
• 胎儿前肩娩出后常规预防性使用缩宫 素可减少PPH的风险。
建议3
• 第三产程的处理应包括早期脐带钳夹， 轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下 生殖道。
PPH的处理
• 早期发现PPH对处理至关重要。产妇分娩 后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应 培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的 存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针 对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键 在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警 惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应 使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。
产后出血预防和处理指南
定义
• 胎儿娩出后24小时内出血量超过 500ml者称为产后出血。产后出血多发 生在产后2小时内，占24小时内总出血 量的1/3至1/2，在我国，产后出血是引 起孕产妇死亡的第一位原因。
•
产后24小时内的多量出血称为早期产 后出血，超过这一时间的出血称为晚期 产后出血。通常早期PPH与严重出血和 母体发病率增加有关，故本指南描述的 是早期PPH。
PPH的临床表现
休克程度
代偿 失血量
血压变化 （收缩压）
500-1000ml 10%-15%
轻度
1000-1500ml 15%-25%
中度
1500-2000ml 25%-35%
重度
2000-3000ml 35%-45%
无
轻度下降 （80100mmHg) 虚弱 出冷汗 心动过速
明显下降 (7080mmHg 焦躁不安 苍白 少尿
步骤2 针对病因治疗 Tone
按摩 加压 药物
Tissue
人工剥离胎盘 剖宫术
Trauma
纠正子宫内翻 撕裂缝合术 确认破裂处
Thrombin
纠正 抗凝 输替代品
处理产后出血的阶梯式方法
步骤３ 难治性PPH
求助 产科/外科医师 麻醉师 实验室/ICU医师 局部治疗 用手压迫止血 +/-宫腔纱条填塞 +/-血管加压素 +/-动脉栓塞 BP和凝血功能 晶体 血制品
处理产后出血的阶梯式方法
步骤1 评估和治疗产后出血的起始步骤
复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,U/O +/-导尿管 +/-检测氧饱和度 查找病因 实验室检查 探查子宫(tone,tissue) CBC 探查生殖道(trauma) 凝血功能检查 交叉配血检查 检查病史记录 (thrombin) 观察血凝块