重庆12.23事故分析

5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。 有关负责人员违反相关作业规定，违 章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时 钻杆无法控制，导致井喷失控。
6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及 有关决策人员对本井是否应采取点火措施制 止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断 决策和明确的指令，是事故扩大的原因 。--18小时内，至少有4次点火机会被指挥人 员否决 ，无人敢对设备烧毁负责
经验教训及注意点（1）

直接原因1~3均反映一个问题：未按标准 作业程序作业。 经验： 现场人员操作无论熟练度多高，必须严 格按照SOP作业，各部门有必要每年或 每半年进行组织学习------决不可以“以 前就这样”为标准。

经验教训及注意点（2）

直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。 经验： 现场人员抄表时一定要注意各温度、压 力点是否正常？ 与上一次的记录有无偏差？原因？ DCS内警报范围及时调整。
井喷事故后图片
空无一人的山村
受毒气侵害致死的家禽
点火燃烧的方式排除毒气
12月27日上午12时的井口现场。 压井成功后，抢救队员准备撤离
井喷事故原因分析
源自：《劳动保护杂志》国家安全监督管理局主管主办
（一）直接原因 1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照 规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅 进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气 体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密 度和密封效果。 2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆 即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆 液柱的密度和密封效果。
3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵 守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其 中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最 长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减 小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升 钻具产生的“拉活塞”作用。 4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽--脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现 泥浆流量变化等溢流征兆。
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。 2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人

经验教训及注意点（3）

直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。

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经验教训及注意点（4）

对于工程设计上。 经验： 周边环境对公司、公司对周边环境的互 为影响必须考虑。
井喷事故抢险备忘录




23日22时左右，“井喷”发生。 23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边 群众。 23日24时，井队人员全部撤离井场。 24日15时，“井喷”已得到初步控制。 25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。 25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成 的调查组抵达开县。 25 日晚，事发地方圆5 公里内的4.1万多名群众 被疏散到安全地带。 井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟 到27日上午10时---为便于现场搜救人员

重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况

事故时间：2003-12-23 21时57分 事故地点：重庆市开县高桥镇 事故单位：川东北气矿罗家16号井 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人） 直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人