重庆12.23事故分析
12.23井喷事故案例分析
三 事故原因分析
事故调查中，专家组对川东钻探公司“12.23” 特大井喷事故，从产生溢流到井喷、井喷失控、事 故扩大三个关键层面，进行了深入浅出，层层剥茧 式的分析。 （一）产生溢流到井喷的原因分析 此次事故产生溢流到井喷的原因主要有以下几 个方面：有关人员对罗家16H井的特高出气量预测 不足；目前高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不 成熟；起钻前钻井液循环时间严重不够；起钻过程 中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定；未能及 时发现溢流征兆。
二 事故发生经过
21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷 出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点 而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。 21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷 势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员使用 灭火器灭火，但由于粉沫喷不到着火部位而失败。随后 关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥 浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拉断钻 杆，也未成功。于是开通反循环压井通道，启动泥浆泵， 向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连 接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在 继续。
三 事故原因分析
1.溢流发生的直接原因
循环时的排量为1.5m3/min，因此，循环过程中共打 井内钻井液为52.5m3。按215.9mm的井径和127mm外径 钻杆的环形空间，52.5m3钻井液只占2178m长的井段， 这样就有了1870m的环空容积的钻井液含气。这些气体不 断地滑移上窜，而且体积不断膨胀。根据“LOGGING实 时参数记录”，停泵时最少还有１m的岩屑气没带出来， 按孔隙度10%计算，其所占气体体积为0.0037m3,这个体 积的气体原始压力是43.65MPa，当它上升到井口时体积 将膨胀到1.62m3，这个体积在环空里占有67.5m的高度， 这就造成井下液柱压力下降0.965MPa，若有更多的岩屑 气和扩散气没排出，压力降低将会更大。
井喷事故分析
一．事故概况
2003年12月23日21时55分，重庆市开县高 桥镇罗家寨发生了国内乃至世界气井井喷史上罕见 的“12.23”特大井喷事故，是建国以来重庆历史 上死亡人数最多、损失最重的一次特大安全事故。 事故造成243人死亡（职工2人，当地群众241人）， 直接经济损失9262.71万元。事发现场当时空气中 弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5 公里内的10万群众被疏散到安全地带。
立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速 度组织群众向安全地带疏散转移。
迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方 面进行支援。
2. 疏散转移
组织当地群众疏散，指挥部针对毒气不断向周边 地区蔓延扩散的情况，在对硫化氢的PPM浓度进行 科学检测后，决定采取果断措施：将气井为中心， 半径5公里范围内的群众全部转移。根据地形和交 通状况，决定将受灾群众向四个方向疏散，呈放 射性状设臵15个政府集中救助点，在每个救助点 均安排1名县级领导作为第一责任人，所在乡镇的 党委书记为直接责任人，各个救助点分设医疗救 治、后勤保障、治安巡逻、信息联络等工作组， 每个组在救助点领导指挥下，各自开展工作。整
4. 灾民返乡
首先组织1000余名工作人员，对灾区内所有被毒 死的动物进行清理，对动物尸体分类进行深埋或 焚烧；组织庞大的卫生防疫队伍，对事故区进行 消毒处理，防止疫病的发生；由环保部门以井口 为中心，建立6个流动监测站，对灾区环境、大气、 地表水等指标，进行全天候采集监测；由卫生部 门对灾区的粮食、蔬菜、肉食品等进行抽样化验； 将灾后居民在生产生活中的重点注意事项，印制 成《灾民返乡须知》，发放到每一户灾民手中， 详细告知灾民返家的八大注意事项。全面实施后，
5. 安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔 偿遇难者、实事求是理赔财物、竭尽全力做好医 疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受灾群众的 后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还 出动警力2000多人，组成8支流动治安巡逻队， 设臵54个警戒点，对各个灾民临时救助点加强安 全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法 分子趁火打劫。建立了严格规范的救灾款物管理 和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储存，救
12.23井喷事故反思
12.23井喷事故反思12.23井喷事故反思在重庆“12·23”井喷周年之际，对事故进行反思，从中吸取教训，有利于防止同类事故的再度发生。
事故回顾2003年12月23日，重庆开县境内天然气矿发生井喷，致243人硫化氢中毒死亡，大面积污染，6.5万余人逃离家园，直接经济损失9000余万元。
“井喷”发生在罗家16号井。
罗家16号井所在气田共有五六百亿立方米的天然气储量，是西南地区的大气田，同时也是高含硫气田。
川东北气矿作为业主，将16号井承包给四川石油局川东钻探公司，二者同属中国石油天然气集团公司。
16号井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。
该井设计井深4322米，水平横穿700米，2003年5月23日开钻，12月23日21时55分，井底突发溢流，造成井喷失控。
井喷发生后，由于现场有毒气体浓度太高，无法施救，24日16时，对放喷管线实施点火，才使空气中硫化氢浓度逐渐降低，井喷得到初步控制。
26日上午，实施压井。
27日，压井成功。
在这起事故中，成都军区某集团军派出防化分队70余名官兵，承担了搜救井喷核心区群众、化学侦察、采样分析、检查人畜的中毒症状、对染毒区实施监测等救援任务。
此外，防化分队官兵还对灾民集中安置地点进行消毒防疫，并向群众讲解防护知识，演示防护自救的动作。
事故教训1.违规操作是造成井喷事故的直接原因井喷的主要原因是有关人员对这口井的特高出气量预测不足，起钻操作违规，不按规定灌注钻井液，未能及时发现溢流征兆。
直接原因是有关人员违章拆卸钻杆上的回压阀（防井喷的装置）。
2.未能及时点火，造成事故的扩大和恶化事故发生后，现场工作人员未能及时采取放喷管点火，烧掉硫化氢，造成大量含硫化氢的.天然气喷出扩散，致使现场有毒气体浓度太高，无法组织力量进入现场施救，从而导致事故的扩大和恶化。
3.安全存在漏洞，缺少事故应急预案川东北气矿的安全制度存在很多漏洞。
例如罗家16号井的作业指导书只记录到2003年9月15日。
重庆“1223”特大井喷事故
经验教训
1、严格落实各级人员安全生产责任制。
2、加强“三基工作”。事故暴露出人员素质不适应作 业，应通过培训使各级人员掌握基本技术要求，熟悉安 全操作程序、技术措施及应急措施。 3、杜绝“三违”。事故暴露出管理人员和现场技术人 员没有按法规、标准做好技术和施工方案组织生产。
4、重视设施管理，保证相关人员能熟练使用配备的各 种HSE设施，加强生产启动过程中的安全检查。 5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析
论证。
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原因分析（管理原因）
3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向
、距离和避险措施，致使地方政府事故
钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
应急处置
工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分
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原因分析（管理原因）
4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
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原因分析（直接原因）
1、起钻前循环时间严重不足。 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 3、起钻过程灌注液量不够。 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 5、观察溢流方法错误。 6、未能及时发现溢流。
1223井喷事故分析
23日12时
•因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修，在16时20分时检修结束后，没有下 钻进行泥浆充分循环继续起钻作业。
21时55分
•录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能 控制，22时4分，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量溢出。
•压井成功持续约85小时的井喷失控得到控制
5.
安置善后
稳定灾民情绪、组织群众恢复生产、依理依法赔偿遇难者、实事求
是理赔财物、竭尽全力做好医疗保障。稳定灾民的思想情绪，解除受 灾群众的后顾之忧，在尽力做好灾民思想工作的同时，还出动警力 2000多人，组成8支流动治安巡逻队，设臵54个警戒点，对各个灾 民临时救助点加强安全警戒工作，对群众转移过后的“空场”、“空 街”和公路两边的“空房”进行巡逻，防止不法分子趁火打劫。建立 了严格规范的救灾款物管理和使用规定，将救灾资金纳入财政专户储 存，救灾物资交由民政部门统一管理，确保统一调拨使用。证救灾款 物和捐赠资金专款专用，充分发挥最大效益，并分阶段将救灾款物使 用情况向社会公示，主动接受社会监督，确保经得起任何检验和审查。
1.
接到市安监局关于川东北矿区
发生井喷的报告，市委、市政府高度重视，赓即将此重要情况 通知开县，同时责成开县县委、县政府迅速组织抢险队赶赴现 场。开县县委、县政府在简单查明井喷事故的情况下，迅速作 出反映。 立即通知事故发生地的高桥镇党委政府，以最快的速度组织 群众向安全地带疏散转移。 迅速电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆等方面进行 支援。 副县长王端平率领50多人的先遣抢险队伍立即赶往事故现场。 继续做好县政府的值班工作，及时收集情况，向县政府主要 领导、分管领导汇报，确保信息畅通。 做好启动应急救援系统的各项准备工作。
井控案例
钻井井喷案例案例1、川东钻探公司“12．23”特别重大井喷失控案例2003年12月23日，位于重庆市开县高桥镇晓阳村的中国石油天然气集团公司所属四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的罗家16H 井发生特别重大井喷失控事故，造成243人死亡(其中石油系统职工2人)，直接经济损失9262．71万元。
一、事故简要经过2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至井深4049．48m时，因更换钻具需要，在仅进行了35min泥浆循环(应该循环90min)的情况下，就开始起钻。
在起钻作业中总共起钻120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆；其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆。
23日12时因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时进行检修。
在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。
21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。
至22时4分左右，井喷完全失控，富含硫化氢的天然气大量逸出。
22时30分左右，井队人员开始撤离现场，同时疏散了井场周边居民。
23时20分左右，井队人完全撤离，在外围设立了警戒线。
23时左右，重庆市安全生产监督管理局接到川东北气矿事故报告，并要求协助事故抢险工作。
23时左右，高桥镇政府听到晓阳村方向群众燃放爆竹和传来类似洪水声响的声音，镇党政领导派人前去查看。
晓阳村党支部书记周克安回答：是井场出了事故，许多群众在他家周围。
镇里随即叫他通知群众转移。
23时20分左右，开县安全生产监督管理局电话询问高桥镇是否发生井喷事故、在哪个地点。
高桥镇回答：在晓阳村一组的气井发生事故。
井场没有向镇里报告，派人去了解情况，还没有回来。
23时25分左右，开县安全生产监督管理局再次电话通知高桥镇组织群众疏散。
高桥镇党政领导分工负责组织转移当地中学800多名住校学生和高桥镇居民；同时要求镇机关全体干部利用电话和手机拨打井场附近各村能打通的号码，通知人员撤离。
重庆“1223”特大井喷事故
重庆12·23特大井喷事故概况
▪ 事故造成243人因硫化氢中毒死亡，4000多人受 伤，6万多人被疏散转移，9.3万多人受灾，直接经 济损失高达6432.31万元。
▪ “12.23”井喷事故是建国以来重庆历史上死亡人 数最多、损失最重的一次特大安全事故，导致开县 农业生产和人民群众生活环境遭到破坏，人民群众 的生命财产遭受了巨大损失。
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原因分析（直接原因）
▪ 1、起钻前循环时间严重不足。 ▪ 2、起钻中途修理设备，长时间停留。 ▪ 3、起钻过程灌注液量不够。 ▪ 4、计量用泥浆池，没有计量罐。 ▪ 5、观察溢流方法错误。 ▪ 6、未能及时发现溢流。 ▪ 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功。 ▪ 8、关防喷器未能控制。 ▪ 9、应急决策系统权限不明确。 ▪ 10、高产高含硫水平井工艺不成熟。
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原因分析（管理原因）
▪4、高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可 能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有 向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和 人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常 识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众 没有硫化氢中毒和避险防护知识，致使事故损害扩 大（有部分撤离群众看到只是井喷没有发生爆炸和 火灾，自行返回村庄，造成中毒死亡）。
▪5、加强应急管理。做好应急预案制定与演练的落实工 作。
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原因分析（管理原因）
▪3、事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事 故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及 时 向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向 、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置 工作陷于被动。现场的一片慌乱中，至少1小时17分 钟的点火最佳时机被忽略掉了 。
重庆1223事故分析
及 时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散 的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故 应急处置工作陷于被动。---现场的一片慌乱中， 至少1小时17分钟的点火最佳时机被忽略掉了
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
❖ 事故时间：2003-12-23 21时57分 ❖ 事故地点：重庆市开县高桥镇 ❖ 事故单位：川东北气矿罗家16号井 ❖ 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人）
直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。
2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
3．事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会 的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立
经验教训及注意点（3）
❖ 直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。
❖ 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
石油钻井12.23井喷事故处理和事故教训
该井设计井深4322米，水平井段700米。12月23日晚
21:55分，井深4049.68米，当提钻至195.31米时，发
现溢流。22:03分，井喷失控。混有H2S毒气的天然气 喷出井口30米。
24日15时，“井喷” 得到初步控制。 16时放喷管线实施点火，空气中H2S体浓度 逐渐降低。
27日11时左右， 16H井井喷压井封 堵宣布成功。
2003年12月21日16时，定向井工程师王 建东在重新制定16H井井下钻具组合时，决定 卸下钻具回压阀，并将该决定告诉了钻井队 技术员宋涛。
宋涛在当晚井队召开的班前会上，对接 班的工人宣布了卸下钻具回压阀的决定。21 时，王建东发现回压阀没有卸下，即到钻台 上叫当班工人卸下了回压阀。
事故调查专家组认定，作业人员在起钻 过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规 定，这是产生溢流到井喷的直接原因之一。
1月9日，“12.23”井喷事故6名涉嫌责 任事故者被公安部门采取强制措施。
1月10日，重庆开县为井喷死难者立碑 并开追悼会，举行灾后重建动员大会。
二、事故原因
事故调查专家组认定，在气层钻进的 钻柱中没有安装钻具回压阀，致使起钻 发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演 变成为井喷失控，这是造成这起特大事 故的直接原因。
2003年12月23日19时，副钻向一明在负 责灌注钻井液时，没有执行井队针对16H井 作出的每起3柱钻杆必须灌满钻井液一次的 规定，在接班后连续起出了6柱钻杆后才灌 注钻井液一次。
录井队要求发现每起3至5柱钻杆未灌 满钻井液时,应立即报告当班司钻。当日18 时40分至19时40分，录井监测仪上显示连 续起出9柱钻杆未灌注钻井液，录井工肖先 素仍没发现以上情况并报告当班司钻。
被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一 责任人，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回 压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日 的班报表时，发现回压阀被卸的严重违章行为后，既 没立即整改，又不及时报告，使得重大事故隐患未能 得到消除。
重庆开县天然气井喷事故分析
高德利教授如是说
高教授说，但这种方法也有难度，泥浆和地层两者之间的压力差 必须要控制在一个安全范围内，一旦失控，就会发生井喷。因泥浆 压力小于地层的压力，所以过平衡法极少会发生井喷事故，不过也 不能排除意外。如果某段地层中的油气藏存在着异常高压，而在勘 探中却没有预测到，钻杆如果打到这个部位，就会发生井喷事故。 “目前中石油方面确定了控制天然气井喷的技术方案实施压井， 主要是用泥浆灌入井下，封堵硫化氢等有害气体的蔓延。”高德利 建议说，如果火势太大，可以另外斜挖一口与井喷井相通的救险井， 然后把泥浆从救险井里灌入，最终同样可以达到压井的作用。 高德利又补充说“中国的井控技术在世界上是一流的，海湾战 争时，伊拉克很多着火的油井都是由中国专家负责压灭的。”
重庆开县天然气井喷事故分析
by王浩
事件发生
重庆开县井喷事故抢险备忘录
●23日22时左右，“井喷”发生 ●23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边群众 ●23日24时，井队人员全部撤离井场 ●24日零时至10时30分，川东钻探公司抢险人员连夜赶赴井喷现场抢险 ●24日15时，由于采取了封堵措施，“井喷”已得到初步控制 ●24日，副市长吴家农当即率10多个市级有关部门和救灾物资赶赴现场 ●25日，市委书记黄镇东、市长王鸿举赶赴现场 ●25日18时40分，发现的死亡人数已达191人 ●25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县 ●25日晚，以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组抵达现场 ●25日晚，事发地方圆5公里内的4.1万多名群众被疏散到安全地带 ●26日上午7时，事故现场清场，实施压井抢救
高德利教授如是说
高教授在网上看过事故的相关报道，根据目前状况， 高德利介绍说，用于钻探的钻杆是中空的，在钻井 过程中要用泥浆不断灌入钻杆，这时岩层钻凿开的 岩屑就会沿着钻杆外壁上返回地面，同时特制泥浆 也保持了钻杆内、外壁的压力平衡。目前钻井采用两种方法： 一、欠平衡法，二、过平衡法。采用欠平衡法时，钻杆里的泥浆压 力(即所谓的液柱压力)小于地层的压力，这种方法因能有效保护油 气藏，且利于油气的喷发，经常会用于天然气的钻探中。
12.23事故发生的原因及影响(新编版)
( 安全论文 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改12.23事故发生的原因及影响(新编版)Safety is inseparable from production and efficiency. Only when safety is good can we ensure better production. Pay attention to safety at all times.12.23事故发生的原因及影响(新编版)摘要：从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：安全事故；管理者；执行；以人为本；引言安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。
但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。
作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。
1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素1.1井喷事故发生的原因1.1.112.23天然气井喷事故详细过程12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。
重庆开县井喷事故分析课件
事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违 章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并 导致井喷的主要原因。
由于泥浆循环不足，形成1037KN的升力作用于钻 杆，从而造成溢流。未及时发现溢流征兆，当 发生溢流时候已发生井喷。钻具组合没有装回 压阀，井喷无法有效的控制，防喷器组中没有 安装剪切闸板防喷器，使得在井喷初期时失控 时，再次失去了控制井喷的机会。
1. 引发事故的直接原因。引发事故的直 接原因是一个技术性很强的问题。但是 很明显，重庆12·23特大井喷事故是一 起重大责任事故。国务院派出的事故调 查组已经对事故性质做出了结论。6名事 故责任人已经判刑。引发事故的直接原 因主要包括：
（2）单一的隐患并非一定会发生事故， 但隐患的增多和积累必然会导致事故发 生。四川石油管理局川东钻探公司钻井 二公司钻井12队队长吴斌，明知钻井内 没有安装回压阀，可能引发井喷事故， 但作为钻井队队长，他既未向上级汇报， 也未采取任何措施制止这一违反操作规 程的行为，消除隐患，而是放任有关人 员违章操作，结果导致事故发生。
开县井喷事故分析
一、重庆12·23特大井喷事故概况及 其原因分析
（一）重庆12·23特大井喷事故概况
2003年12月23日晚上9点15分左右，重庆东北
角的开县，由中石油四川石油管理局川东钻探 公司承钻的位于开县境内的罗家16号井，在起
钻过程中发生天然气井喷失控，引发了一场特
大井喷事故，从井内喷出大量的含有高浓度硫 化氢的天然气，高于正常值6000倍的硫化氢气
（3）四川石油管理局川东钻探公司钻井 12队副司钻向一明，带领4名工人在罗家 16号井进行钻具起钻操作中，在起了6柱 钻杆后才灌注钻井液1次，致使井内液压
力下降，违反了单位有关操作规程细则 中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌 钻井液1次”的规定及川探12队针对罗家 16号井高含硫天然气井的特点所做出的 每3柱灌满1次的规定。
中石油川东钻探公司12.23井喷特大事故
理干部在应急做出正确反应。
• 接顶驱不成功,
• 钻杆内喷高5-10米,
• 大方瓦飞出转盘，钻具上行2米
• 21:59 关闭球形、半封防喷器，
•
钻杆内液气喷高达二层台
• 22:01 钻杆顶部着火
• 22：04 关全封,火熄灭，
•
钻杆内仍然喷气体、液体
• 23日24:00人员撤离井场
• 24日16:00点火 • （从井喷到此共18小时）
• 专家组组长沈忠厚 共7人。
• 调查组组长孙华山（国家安全生产监督 管理局副局长）
• 下设三个组，综合组6人、
•
管理组10人、
•
技术组8人。
目前为止的责任认定：
排除这次事故的自然灾害不可抗力和 人为破坏的因素， 本次事故定性为责任 事故。
专家组围绕事故原因的四个。
罗家16H井是位于川东罗家寨构造（该构造 已打6口井）的一口水平井，属国家重点工 程科技项目。
罗家16H井、15H井、14H井，井组中的第一 口水平井，目的层富含硫化氢（151g/m3）， 设计井深4322m，垂深3410m，水平段长700m。
距邻井罗家2井（已完钻的直井）地面井口 距离仅3.8m，目的层位相同。
直接原因
1、起钻前循环时间严重不足 2、起钻中途修理设备，长时间停留 3、起钻过程灌注液量不够 4、计量用泥浆池，没有计量罐 5、观察溢流方法错误 6、未能及时发现溢流 7、卸掉钻具回压阀，接顶驱不成功 8、关防喷器未能控制 9、应急决策系统权限不明确 10、高产高含硫水平井工艺不成熟
1-3 溢流的 原因
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12.23特大井喷事故反思
12.23特大井喷事故反思
2003年12月23日21时55分，重庆开县，中石油川东北气田罗家寨16号井发生井喷事故，剧毒硫化氢夺走了243条人命，4000多人中毒就医，10万人连夜疏散。
事故过后，经过事故的调查人们发现，当天作业的各个环节责任人都有着自己的违规行为，麻痹和过失紧紧串起，最终成为引爆特大安全事故的导火索。
在我们的安全生产中，各个环节节节相扣，互相监督的机制可以避免人因懒惰心理或者疏忽在工作中的不足，但是制度终归是制度，而执行这些制度的人才是应该处于工作的核心地位。
在现有的工作机制中，往往更注重完善各项规章制度，而忽略对执行人的培训，再好的制度，如果执行这些工作的人缺少责任心和应对各项问题的技术能力，在实际工作中也会大打折扣。
所以说，在我们日后的工作中，要秉承以人为本的工作重心，加强工作执行人员责任心和技术能力的的培训，真正我们的工作制度更好地执行下去。
04.重庆开县12.23特大“井喷”事故
201004 重庆开县重庆开县“12·23”“12·23”“12·23”特大特大特大““井喷井喷””事故事故■事故经过事故经过2003年12月23日夜，重庆市开县高桥镇，由川东石油钻探公司承钻的中国石油天然气集团公司西南油气田分公司川东北气矿罗家16号井，在起钻时突然发生井喷。
由于大量的天然气和硫化氢气体从井口喷出达30米高程，失控的有毒气体随空气迅速扩散，在短时间内发生大面积灾害。
井喷事故波及28个村庄，总共造成2142人因硫化氢中毒住院治疗，243人死亡，4000多人受伤，9.3万多人受灾。
当时有媒体估算，事故直接经济损失达6432.31万元人民币，间接经济损失以及环境受到的影响无法估量。
■事故事故原因原因原因事故直接原因：现场作业人员对这口高产出的气井预测不足，对高含硫高产出的水平井钻井工艺还不够成熟，违章违规，在起钻过程中，泥浆的循环时间严重不足，又不按规定进行灌注，没有及时发现溢流的征兆，采取有效的措施，从而产生井涌、井喷。
事故扩大、恶化原因：现场人员违反有关规定拆除了在钻具中安装的回压阀，也就是防井喷的装置，导致了井喷的严重失控。
井喷失控以后，没有及时对放喷管线实施点火，以致大量含有高浓度硫化氢的有害气体喷出，造成了这次事故的扩大和恶化。
经国务院事故调查组确定为特大责任事故后，重庆市公安机关随即成立了“12·23”专案组，于2004年1月2日正式立案侦查，1月10日，经检察机关批准，依法对王建东等3人实施逮捕。
王建东，四川省石油管理局钻采工艺研究院定向井中心工程师、开县高桥镇16号井现场负责人。
宋涛，四川省石油管理局川东钻探公司钻井二公司12队技术员。
向一明，四川省石油管理局川东钻探公司钻井12队副司钻。
公安机关侦查查明，2003年12月20日、21日，王建东在发现并证实钻具内的测斜仪已损坏后，将此情况告诉了宋涛，提出要换测斜仪，卸下钻具内的回压阀，并令工人实施。
重庆开县12.23事故引发的安全思考
重庆开县12.23事故引发的安全思考12.23事故发生的原因及影响摘要：从技术与管理的角度分析了油田生产过程中发生的12.23重庆开县井喷事故原因，并分析了人身自身因素以及环境因素对人身安全的影响，针对这些原因与影响因素提出了防范安全生产事故应采取的措施。
关键词：安全事故；管理者；执行；以人为本；引言安全是油田生产正常经营的基础和前提，油田历来十分重视安全生产，并把安全生产作为企业生存、发展、壮大和保障社会稳定的头等大事。
但在实际工作中由于不重视安全而造成的各类安全事故仍然时有发生，给国家、社会、企业、家庭造成了不可挽回的损失。
作为在油田行业工作的员工，分析造成这些安全事故的深层原因，总结从事油田工作应采取的防范措施，对于员工树立牢固的安全意识，在将来的工作中贯彻“安全第一”的宗旨，具有很强的现实意义。
1人身事故发生的原因及影响人身安全的因素1.1井喷事故发生的原因1.1.112.23天然气井喷事故详细过程12.23重庆天然气井喷事故详细过程（强烈建议阅读）２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家１６ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散，导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的严重后果。
1.1.2技术人员违章操作埋下安全隐患２１日１６时许，王建东带领本中心助理工程师唐梁、刘易思等人到钻台上检查ｓperryｓun无线随钻测斜仪，经检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换安装ｑｄｔ无线随钻测斜仪，重新制定钻具组合。
但是，王建东在重新制定钻具组合时，明知罗家１６ｈ井已钻开油气层，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。
中石油川东气矿“1223”特大井喷事故
中石油川东气矿“12.23特”大井喷事故事故经过2023 年12 月23 日２时５2 分，地处重庆市开县高桥镇小阳村境内的中石油西南油气田分公司川东北气矿罗家１６Ｈ井钻至4049.68m 时, 因需更换钻具,经过35 分钟的泥浆循环后,开头起钻12 时，起钻至井深1948.84m，此时,因顶驱滑轨偏移,致使挂卡困难, 于是停顿起钻,开头检修顶驱。
16 时20 分检修顶驱完毕,连续起钻。
21 时55 分,起钻至井深209.31m 时,录井员觉察录井仪显示泥浆密度、电导出口温度、烃类组分消灭特别，泥浆总体积上涨，溢流1.1m3。
录井员随即向司钻报揭露生了井涌。
司钻接到报告后，马上发出井喷警报，并停顿起钻，下放钻具，预备抢接顶驱关旋塞。
21 时57 分，当钻具下放10 余米时，大量泥浆猛烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲出，致使钻具无支撑点而无法对接，抢接关旋塞未成功。
21 时59 分，实行关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，顶驱下部起火，作业人员使用灭火器灭火，但粉末喷不到着火部位而失败，随后关闭防喷器，将钻杆压扁，随后的一系列压井措施不当，未能准时把握井喷，导致大量硫化氢泄漏……事故预防设计不符合标准要求，审查把关不严—钻井地质设计未按《含硫油气钻井法》、《钻井井控安全规程》等有关行业标准，在设计书上未标明井场四周2km 以内的居民住宅、学校、厂矿等—有关人员在审查、批准钻井地质设计时把关不严现场违章作业，违章指挥—在起钻前，钻井液循环时间严峻不够；—在起钻过程中，违章操作，钻井液灌注不符合规定,且在长时间检修顶驱后,没有下钻充分循环,排出气浸泥浆就直接起钻；—违章卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监视觉察后未准时制止安全生产责任制不落实，监视检查不到位—未配备专职安全治理人员，未向井队派出井控技术监视；钻井工程监视人员未切实履行安全监视职责—对川钻12 队落实井控责任制等规章制度状况监视检查不力；事故预警—没有安排专人观看泥浆罐入量和出口变化—录井队负责人不按规定接班，对特别状况不把握。
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井喷事故后图片
空无一人的山村
受毒气侵害致死的家禽
点火燃烧的方式排除毒气
12月27日上午12时的井口现场。 压井成功后，抢救队员准备撤离
井喷事故原因分析
源自：《劳动保护杂志》国家安全监督管理局主管主办
（一）直接原因 1．起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照 规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅 进行了循环35分钟就起钻，没有将井下气 体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密 度和密封效果。 2．长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆 即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆 液柱的密度和密封效果。
3．起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵 守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其 中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最 长达提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足 够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减 小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升 钻具产生的“拉活塞”作用。 4．未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽--脱岗，没有认真观察录井仪，及时发现 泥浆流量变化等溢流征兆。
5．违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。 有关负责人员违反相关作业规定，违 章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时 钻杆无法控制，导致井喷失控。
6．未及时采取放喷管点火，川东钻探公司及 有关决策人员对本井是否应采取点火措施制 止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断 决策和明确的指令，是事故扩大的原因 。--18小时内，至少有4次点火机会被指挥人 员否决 ，无人敢对设备烧毁负责
井喷事故抢险备忘录
23日22时左右，“井喷”发生。 23日22时30分，开始疏散井场外围人员及周边 群众。 23日24时，井队人员全部撤离井场。 24日15时，“井喷”已得到初步控制。 25日18时40分，发现的死亡人数已达191人。 25日19时10分左右，国家安全生产监督局组成 的调查组抵达开县。 25 日晚，事发地方圆5 公里内的4.1万多名群众 被疏散到安全地带。 井喷事故压井方案的实施时间从26日上午推迟 到27日上午10时---为便于现场搜救人员
经验教训及注意点（3）
直接原因5/6：指挥人员安全意识不足。 经验： 对可能发生危险的动作决不姑息---如现 场安全阀前手阀不可关闭、水封槽前管 路不可有阀门等 当经济与安全发生冲突时，一切以安全 为第一。
经验教训及注意点（4）
对于工程设计上。 经验： 周边环境对公司、公司对周边环境的互 为影响必须考虑。
（二）管理原因
1．安全生产责任制不落实。该井场现场管理不 严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。 2．工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有 关安全标准标明井场周围规定区域内居民点 等重点项目，没有进行安全评价、审查，对 危险因素缺乏分析论证。
4．高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队 没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、 可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案， 没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当 地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、 应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作 人员和人民群众没有硫化氢中毒和避险防护知 识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就 是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回 村庄，造成中毒死亡）。---2职工死亡（通知 当地人员撤离时中毒）、241当地人
重庆12.23井喷事故分析
井喷事故概况
事故时间：2003-12-23 21时57分 事故地点：重庆市开县高桥镇 事故单位：川东北气矿罗家16号井 事故损失：243人死亡（职工2人、当地人241人） 直接经济损失9262.71万元
撤离灾区群众65632人、至04-02-09合计门诊 26555人（次）、住院治疗2142人
经验教训及注意点（1）
直接原因1~3均反映一个问题：未按标准 作业程序作业。 经验： 现场人员操作无论熟练度多高，必须严 格按照SOP作业，各部门有必要每年或 每半年进行组织学习------决不可以“以 前就这样”为标准。
经验教训及注意点（2）
直接原因4：当班人员未认真观察录井仪。 经验： 现场人员抄表时一定要注意各温度、压 力点是否正常？ 与上一次的记录有无偏差？原因？ DCS内警报范围及时调整。