电梯井道勘察记录表【样本】

电梯井道勘察记录表

内部编号：

合同编号/楼号层/站/门电梯型号

安装地点测量人联系电话日期

测量数据符合要求备注

1 机房高度 mm宽度mm深度 mm（有机房时）是□ 否□二层高度：

2 井道全高 mm顶层高度mm底坑深度 mm 是□ 否□应按照土建标高

3 机房承重台高度 mm宽度 mm长度 mm 是□ 否□对面/侧面（对重）

4 井道深度/宽度填写附页是□ 否□按照须知填写

5 圈梁高度/宽度填写附页（砖混和钢架结构时测量）是□ 否□全混/砖混/钢架

6 层门口高度/宽度填写附页是□ 否□中分/左开/右开

7 门口圈梁长度/高度填写附页是□ 否□顶层/基站/其他

8 控制柜预留孔高度mm宽度mm（无机房时）是□ 否□

9 井道门口应提供标高线（必要时应有甲方签字）是□ 否□标高提供

目测项目（必要时测量）

1 吊钩（有/无机房时全部）应符合土建图要求

2 机房应无其他杂物※

3 机房预留孔洞位置应符合要求（有机房时）

4 机房应有通风设备※

5 承重台预留钢板应符合土建图要求（有机房时）

6 机房应有消防设施※

7 机房门窗应符合土建图要求（无机房时应注意防雨）

8 机房电源箱应符合要求（无机房时无）※

9 机房门窗具备防盗措施10 机房应有照明（无机房时在控制柜附近）※11 机房电源应符合要求（无机房时应提供到控制柜）12 机房有二层机房时应设护栏/楼梯※

13 机房地面应平整14 控制柜安装位置应符合要求（有/无机房）

15 通往机房的通道应畅通（如需爬梯应按照检规要求）16 井道门口防护齐全（护栏高度应超过1.2m）

17 井道内应无凸出物（如有应实际测量/位置/图示）18 井道照明应符合要求（必要时查开关）※

19 井道墙壁内应无杂物（如钢筋/模板等）20 底坑无杂物（测量时应清除部分）

21 外呼（消防盒）孔洞应符合要求（必要时测量）22 底坑应防水（甲方

承担由于渗水造成的损失）

23 井道底部进入空间应符合要求（有地下室时）24 对讲系统电缆预留（机房到值班室）

备注：带※号的能在调试前完成（需甲方签字认可；不作为不发货的原因）

合同条款执行确认

1 库房（足够面积/防雨/防盗）甲方□乙方□ 5 卸车、吊装甲方□乙方□

2 井道脚手架甲方□乙方□ 6 水电费甲方□乙方□

3 土建配合费甲方□乙方□7 验收费甲方□乙方□

4 门口封堵（层门安装完毕后）甲方□乙方□8 甲方/使用单位管理员证有□无□

告知：用户需协助办理电梯开工告知手续；

二次搬运（距离井道超过50m时），须由甲方承担搬运费800元/台；

施工期间现场由于门窗无防盗措施造成的人员伤害、电梯配件丢失须甲方承担责任；由于甲方原因造成停工撤场需二次进场的，须甲方承担二次进场费并负责电梯的保管责任；

其中项

不符合进场要求，须整改。

具体整改时间：于年月日完成。

甲方负责人（签字）：

若现场完全符合要求，可确认具体发货时间

具体发货时间：年月日

甲方负责人（签字）：

日期：

本表格一式三份，用户/公司/安装班组各一份；公司联由安装部存档；