结构化电子病历-电子病历模块-电子病历功能-电子病历演示
电子病历与病历信息标准化(第五讲)PPT课件
国外病历信息标准化发展较早，已形成较为完善的标准体系和实施机制，具有较高的标准化水平和应用效果。
标准化实施步骤与方法
制定标准化计划
明确标准化目标、范围、时间表和责任人， 制定详细的实施计划。
标准化草案评审与修订
组织专家对草案进行评审，根据评审意见进 行修订和完善。
开展标准化研究
对病历信息进行分类、编码和术语统一等研 究，形成标准化草案。
标准化试点与推广
在部分医疗机构开展标准化试点，总结经验 并逐步推广应用。
04 电子病历与传统纸质病历 对比分析
载体形式差异
电子病历
以电子数据形式存储，如文本、图像、 声音、视频等多媒体信息，可存储于计 算机、移动设备或云端服务器中。
VS
纸质病历
以纸张为载体，通过手写或打印方式记录 患者信息，占用空间大，不易长期保存。
未来发展趋势预测及建议
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02
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标准化程度提高
随着政策法规的完善和技术创 新的推动，电子病历标准化程
度将不断提高。
跨机构信息共享
医疗机构间将实现电子病历信 息共享，提高患者就医体验和
诊疗效率。
智能辅助决策系统
基于电子病历数据的智能辅助 决策系统将逐步应用于临床，
提高诊疗质量和效率。
加强隐私保护
电子病历优势及应用价值
优势
电子病历具有易存储、易查询、易共 享、易传输等优势，能够提高医疗机 构的工作效率，降低医疗成本，减少 医疗差错。
应用价值
电子病历在医疗质量管理、临床决策 支持、科研教学等方面具有重要的应 用价值，能够促进医疗机构信息化建 设，提升医疗服务水平。
03 病历信息标准化原则与方 法
医院信息系统电子病历PPT课件
• 系统服务功能方面，主要集中在第二层次，即智能化服务功能 的研究上。
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电子病历系统的功能及应用意义
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• 随着数字化医疗设备广泛应用，这些设备是病人医疗信息的主 要来源。如监护系统、自动化检验设备和信息处理系统、各种 数字影像系统等等。
• 这些系统拥有专业化的数据处理系统或者网络化的业务信息处 理系统，有各自的数据库，在这样的环境下，建立电子病历系 统，实现以完整统一的视图提供病人信息的目标。
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医疗工作对信息的需求
医生对病人的诊断治疗过程，是一个不断获取信息、并 利用信息进行决策的过程
• 直接信息的获取 是通过医生的问诊过程直接获得
• 间接信息的获取,相关信息的获取 是通过检验检查报告、查阅相关文献资料而获取的相关
知识，医生依据这些信息，运用知识和经验，进行判断和处理
提供的服务功能上划分为两个层次 ：
1、事务处理层次 这一层次的主要目标是利用计算机取代手工完成医疗文书的记录 和处理工作。
2、智能化服务层次 这一层次的主要目标是发挥计算机的主动服务优势，对医疗工作 本身提供主动化、智能化的服务。
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电子病历的发展
目前电子病历的发展状况
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业务为中心到人为中心
管理信息系统以业务为中心 临床信息系统以病人为中心
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电子病历的质量监控ppt课件
一、电子病历的主要功能
病历系统 医生工作站
HIS
合理 用药
医院 一卡通
手术 麻醉
LIS
质量 控制 医疗 保险
病案 统计
PACS
健康 体检 移动 护理
一、电子病历的主要功能
根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试 行） 》 (卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以 下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理 功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告 管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质 量管理和控制功能
一、电子病历的主要功能
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于 一个特定系统的电子化病人记录， 该系统 提供用户访问完整准确的数据、警示、提 示和临床决策支持系统的能力。
一、电子病历的主要功能
电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数 据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、 手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上， 以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床 决策为目的的综合信息平台．
三、电子病历的质量监控
对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控 电子病历系统自动在48 小时后停止该抗菌药物医嘱 对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件 医师开立医嘱时，ＥＭＲ系统按设定的条件，自动对医嘱
进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师 同时电子病历中有痕迹显示 质控医师进行重点检查
二、电子病历的应用现状
没有开发电子病历的质控功能 模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格
式不统一或不规范等 功能缺陷： 资料不完整，如：缺辅助检查
报告单、有创操作记录或相应的知情同意 书等记录。
二、电子病历的应用现状
电子病历基本操作讲解PPT课件
处方发放
患者凭医生开具的处方到药房 取药，药师核对患者信息和处
方信息无误后发放药品。
药物使用注意事项提示
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用药时间
系统可根据药品的用法用量自动 计算用药时间，并在患者用药前
进行提醒。
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用药禁忌
系统可自动提示药品的禁忌症和 注意事项，以便医生和患者注意
。
02
用药剂量
系统可根据患者的体重、年龄等 信息自动计算用药剂量，并在处
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选择患者就诊科室、医 生及就诊时间；
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确认信息无误后，点击 “保存”按钮完成录入 。
病史资料整理与上传
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在患者信息录入界面，点击“ 病史资料”选项；
选择“上传”功能，从本地计 算机中选择需要上传的病史资
料文件；
系统支持多种文件格式，如 Word、PDF、JPG等；
上传完成后，可以在系统中查 看、编辑和删除已上传的病史
库存盘点
定期对药品库存进行盘点，确保 实际库存与系统数据一致，支持 手动盘点和自动盘点两种方式。
处方开具、审核和调配流程
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处方开具
医生通过系统开具电子处方， 包括患者信息、药品信息、用
法用量、诊断等。
处方审核
药师对医生开具的处方进行审 核，确保用药合理、安全、有
效。
处方调配
药师根据审核通过的处方进行 药品调配，支持自动调配和手
目的
提高医疗质量与安全，提升工作效率 ，方便信息管理与共享，促进科研与 教学，加强医疗监管与决策支持。
系统架构与功能模块
系统架构
电子病历系统通常采用客户端/服务器或浏览器/服务器架构 ，包括数据库服务器、应用服务器、客户端等组成部分。
什么是结构化电子病历
结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历（Structured EMR）在数据处理上和上一代电子病历（非结构化电子病历：Non-Structured EMR）有本质的区别在非结构化电子病历系统中，除了表格式数据外，所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text 或带格式的文本。
随着XML 技术的出现，一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历和非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1.1 结构化电子病历的定义结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型（面向对象）结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型（面向对象）的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历是以关系型（面向对象）结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime 类型，表示长度、体积的float 类型，甚至还可以是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures）,如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE，从而为临床数据分析和挖掘使用。
例1：如果描述一个‘胸部疼痛 3 日'病症的句子,我们就按照词语的类别, 把它划分为‘胸部'（名词）、‘疼痛'（动词、行为短语）、‘3（'数词）和‘日'（单位名词） 4 个部分。
‘胸部'是这一句话中描述‘身体部位 '的元素, ‘疼痛'是描述‘症状'的元素, ‘3是'‘数值'元素, ‘日'是‘时间单位 '元素。
电子病历系统PPT课件
2、什么是电子病历
• 电子病历问世后，有多种提法：
– CPR（Computer-based Patient Record） – EPR（Electronic Patient Record ） – EMR（ Electronic Medical Record） – HER（ Electronic Health Record）
– 不便共享； – 不便再利用； – 不便存储多种信息； – 容易产生误解； – 容易产生失误
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不便共享
• 纸质病历上的信息通常只能为经治医生 所独占，其他人无法使用。
• 纸质病历上的信息只能在一个医院使用， 即便是本人也无法在异地使用。
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不便再利用
• 纸质病历所记录的信息，其使用一般是 一次性（2）病历的演变 • （3）纸质病历的缺陷
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（1）病历的概念
• 病历是由临床医生、医技和护理人员对 病人共同实施病情分析、检查检验、查 房会诊、诊断结果、预后估计以及护理 操作等治疗过程的记录文档。
• 病历作为一个载体，它承载了病人发病 情况、病情变化、治疗效果的全部信息。
• 美国电子病历协会1997年关于电子病历 定义中引用的是CPR，而英国的医药信息 协会则使用的是EPR。
• 我国则倾向使用EMR的提法。
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美国电子病历协会1997年
关于电子病历定义
• “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen as a virtual compilation of non-redundant health data about a person across a lifetime, including facts, observations, interpretations, plans, actions and outcomes. The CPR is supported by a system that captures, stores, processes, communicates, secures and presents information from multiple disparate locations as required. ”
《电子病历》ppt课件
病人基本信息
病人主诉 简要病史
检查及检验结果
门诊诊断 处方信息
医嘱等
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住院电子病历
病案首页 电子医嘱内容（主要是药品、体查）
病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论
记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记 录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、 会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材 料等等） 护理记录单 、危重症记录单、各种常规监 测 （血糖、血压等） 各种检验、检查结果 费用清单
提高医疗质量
体温单由手工描画变为自动 手动录入体温单数据 转换为体温、脉搏、呼吸曲线
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实现自动采集，把护士 从繁重琐碎的工作中解脱出来
数字化体温单自动生成 体温曲线
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脉搏短绌
因故未测
使用呼吸机
灌肠后大便一次
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护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要 医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄 抄医嘱，避免差错、提高质量。
根据酸中毒程度确定 全日补碱药物剂量 合理输液方案辅助 根据病情，变人工为 自动计算各种变化参 数，为医生提供输液 辅助方案。
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（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前
字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则
上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临 床质量的问题
医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的 问题 医院可以通过动态评定，控制医疗质量
2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》、卫生部《电子病历基本规范》 以电子病历为重点 推进医院信息化建设
医院临床信息 系统 医院管理信息 系统
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区域卫生 信息系统
病历以及电子病历介绍病历以及电子病历介绍
化验结果 1996 年 2 月 21 日 ： 红 细 胞 沉 降 率
（ ESR ） 25mm/h, 血 红 蛋 白 （ Hb ） 78g/L，大便隐血＋。
1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐 血测试。
X线检查 1996年2月21日：胸透无肺不张现 象，轻微心率失常。
➢ 着重疾病的描述。
➢ 当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀， 肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医 前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上 床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他 的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃 无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语…… 卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷……大约24天稍感舒服。 病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便， 手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”
药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次， 阿司匹林减量至32mg。
病历以及电子病历介绍病历以及电子 病历介绍
1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短 促，大便颜色正常。
检查：轻微干啰音，血压 160/95mmHg, 脉 搏 82 次 /min 。 每 日 服 用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。
➢病历是求医病人的健康和疾病状态记录， 由医生、护士记载，包括与疾病过程有 关的临床发现、诊断、检验结果和治疗 信息。
➢门急（诊）病历：
➢住院病历：首页、病程、医嘱、检查检 验结果和生理体征记录。病历以及电子病历介绍病历以及电子
病历介绍
使用病历的目的
1）支持病人医疗护理。（是评估、 决策医护工作的资源，医护者共享 的资源）
电子病历方案
-操作审计：记录所有用户操作，实现操作的审计和追溯。
5.患者隐私保护
-数据加密：在存储和传输过程中对敏感信息进行加密。
-隐私意识培训：定期对医护人员进行隐私保护培训，提高法律意识和职业素养。
-最小化原则：在处理患者信息时，遵循最小化原则，仅公开必要信息。
2.提高医护人员工作效率，减轻工作负担。
3.提升患者就医体验，保障患者隐私。
4.促进医疗资源整合，实现跨区域、跨级别医疗机构的信息共享。
三、方案内容
1.电子病历系统架构
（1）采用分层架构，分为数据层、服务层、应用层和展示层。
（2）数据层负责存储和管理医疗数据，采用分布式数据库技术，确保数据安全、高效。
（3）对敏感信息进行加密处理，确保数据安全。
3.电子病历功能模块
（1）患者信息管理：包括基本信息、就诊记录、检查检验结果等。
（2）就诊记录管理：实现就诊记录的创建、修改、查询、删除等功能。
（3）医嘱管理：包括医嘱下达、执行、查询、撤销等操作。
（4）电子病历质控：对电子病历进行审核、审批、归档等管理。
3.提高患者信息安全性，保护患者隐私。
4.推动医疗资源整合，促进医疗服架构设计
-数据层：构建集中式数据库，确保数据的一致性和安全性。采用高可用性存储技术，保障数据的长期保存和快速访问。
-服务层：实现电子病历业务逻辑处理，包括数据存取、加密解密、权限控制等。
-应用层：开发针对不同用户角色的应用模块，如医生工作站、护士工作站、病历管理、患者服务等。
（2）对医护人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
（3）遵循最小必要原则，严格控制患者信息的查询和共享。
电子病历功能说明
电子病历功能说明公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。
医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。
我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。
成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。
具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。
医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。
该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。
(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。
(3) 建立医院的办公自动化系统。
(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。
(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。
(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
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收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
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书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。
电子病历中结构化描述内容与专科病历模板
电子病历中结构化描述内容与专科病历模板作者:作者：刘静，沈蓓，黄学宁，吴蓓华，刘乃丰来源：医学期刊 / 医药科学综合收藏本文章【关键词】电子病历［摘要］电子病历系统的实施是医院信息化发展之趋势，它整合了患者住院期间的所有信息。
模板的应用使电子病历从最初的文本型发展到今天的结构化，电子病历有了质的飞跃但又不失文本时期的灵活性。
作者对结构化电子病历中模板的制作、使用和特点进行了阐述。
［关键词］电子病历;结构化;病历模板1 电子病历的概念电子病历是用数字设备（如计算机或其他流动媒质等）保存、管理、传输和重现数字化医疗电子信息的载体，它客观、连续、完整地记录患者的病情变化及整个诊疗过程，储存患者的基本信息、各种医疗记录（如主诉、病史、体格检查、药物治疗、医嘱、护理信息、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等）以及各种检查、检验和影音资料（如病理切片、显微镜影像、X线图像、CT图像、核磁成像、超声影像、同位素扫描成像、热成像、心跳录音和语音记录等）的全部医疗信息。
理想的电子病历能进行多媒体信息综合处理，具有信息共享、网络通信、决策支持等功能。
2 “结构化”的概念纸质病历是医生自然语言的文字记录，对病情类似的患者，不同医生会写出完全不同的病历。
最初的电子病历是将病历文本进行电子存储，除存储和书写方式的变化，病历本身没有发生任何变化。
电子病历发展到今天，“结构化”是它一个非常显著的特点，在病历中是按照医学专业要求尽可能地将知识点提炼出来，并使用医学规范用语和诊断专业术语书写，使病历书写能够达到医学要求的规范化和标准化。
结构化的电子病历不但提升了病历书写质量，而且在后续发展中提供了纸质病历无法实现的功能:病历的检索、分析和质量监控等等。
3 病历模板的概念病历模板起源于纸质病历中的表格病历。
表格病历是病历结构化的雏形，它提炼出了病历必须记录的项目，并用单选、多选的形式规范了记录内容的形式。
它的缺陷是文字描述的项目不能规范其内容，不论患者病情是否需要，表格病历都必须罗列出所有项目和内容。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP,实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能;医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能;我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服;成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来;具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力;医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等;该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的医院管理理论和医院管理模式; 2 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护人员; 3 建立医院的办公自动化系统; 4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统;5 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲的医学交流,可极大地推动医学的发展; 6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统; 7 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务;如：远程医疗服务,远程医疗监控等; 8 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务; 9 制定及完善医药信息学标准;总的来说,医院建设结构化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用;系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上,利用其接口标准,可以方便地与现有HIS 系统、RIS 系统、PACS 系统等各类子系统进行数据交换与数据采集,从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的;第二节 系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,系统支持病人所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历,即满足临床,又服务于科研；类似WORD 功能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言； 整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系,包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能,保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强,能够适合未来发展的需要;系统采用C/S 模式,提高系统的应用响应速度；第三节 系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统病人接收 入院登记 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检验 PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记录 手术记录 提交病案 全程医疗 质量控制 数据检索服务病案首页出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持;第一节病人自动接收当病人入院后,HIS系统先进行入院收治,根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人;第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据;病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题提供了较好的解决方案,既可对临床信息进行高度结构化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,采用专门开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又提供了大量的结构化病历模板,针对病历模板,又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板;类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具,可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储,病历中的所有结构化信息,均采用结构化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入,同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能;病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式,以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能;第四节病程记录管理在EMR系统中,病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计,一方面,用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,提供了大量的模板与结构化处理手段;用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据,重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时,提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线,完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板,简单快捷；支持手术护理记录单打印,支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息,诊断信息,入院时主要症状和体征,诊疗经过中的辅助检查,出院时情况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取,很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法,预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求,对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;4.日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次;5.病危患者病程记录每天至少1次;6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次;7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录;8.有抢救医嘱,必须有抢救记录,抢救记录抢救结束后6小时内据实补记;9.手术记录应当在术后24小时内完成;10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成;系统自动对以上时限进行了实时监测,并提供多种提醒与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准;病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
什么是结构化电子病历
文案编辑词条B 添加义项?文案，原指放书的桌子，后来指在桌子上写字的人。
现在指的是公司或企业中从事文字工作的职位，就是以文字来表现已经制定的创意策略。
文案它不同于设计师用画面或其他手段的表现手法，它是一个与广告创意先后相继的表现的过程、发展的过程、深化的过程，多存在于广告公司，企业宣传，新闻策划等。
基本信息中文名称文案外文名称Copy目录1发展历程2主要工作3分类构成4基本要求5工作范围6文案写法7实际应用折叠编辑本段发展历程汉字"文案"(wén àn)是指古代官衙中掌管档案、负责起草文书的幕友,亦指官署中的公文、书信等;在现代，文案的称呼主要用在商业领域，其意义与中国古代所说的文案是有区别的。
在中国古代，文案亦作" 文按"。
公文案卷。
《北堂书钞》卷六八引《汉杂事》:"先是公府掾多不视事，但以文案为务。
"《晋书·桓温传》:"机务不可停废，常行文按宜为限日。
" 唐戴叔伦《答崔载华》诗:"文案日成堆，愁眉拽不开。
"《资治通鉴·晋孝武帝太元十四年》:"诸曹皆得良吏以掌文按。
"《花月痕》第五一回:" 荷生觉得自己是替他掌文案。
"旧时衙门里草拟文牍、掌管档案的幕僚，其地位比一般属吏高。
《老残游记》第四回:"像你老这样抚台央出文案老爷来请进去谈谈，这面子有多大!"夏衍《秋瑾传》序幕:"将这阮财富带回衙门去，要文案给他补一份状子。
"文案音译文案英文:copywriter、copy、copywriting文案拼音:wén àn现代文案的概念:文案来源于广告行业，是"广告文案"的简称，由copy writer翻译而来。
多指以语辞进行广告信息内容表现的形式，有广义和狭义之分，广义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写和对广告形象的选择搭配;狭义的广告文案包括标题、正文、口号的撰写。
电子病历
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
什么是结构化电子病历
什么就是结构化电子病历结构化电子病历的特点及优势结构化电子病历(Structured EMR)在数据处理上与上一代电子病历(非结构化电子病历:Non-Structured EMR)有本质的区别。
在非结构化电子病历系统中,除了表格式数据外,所有的医疗文书都以文本的方式保存到数据库中。
这些文本包括plain text或带格式的文本。
随着XML技术的出现,一些非结构化电子病历也以XML的方式保存数据。
那么结构化电子病历与非结构化电子病历最显著的区别在哪里呢？1、1 结构化电子病历的定义结构化电子病历就是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析,并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。
由于医学信息学上关心的医学术语都就是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中,在医学数据的处理过程中,可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算,从而为电子病历的衍生功能,如临床路径(Clinical Pathway)打下一个非常好的数据基础。
由于结构化电子病历就是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中,其元数据包含各种数据类型,如表示时间的datetime类型,表示长度、体积的float类型,甚至还可以就是自定义的数据类型。
这样在后期的数据挖掘分析模型中,不仅会有医学术语(Measures),如发病周期,肿瘤大小等,还包括度量这些医学术语的指标值,如时间,大小尺寸等,这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体(CUBE),从而为临床数据分析与挖掘使用。
例1:如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子,我们就按照词语的类别,把它划分为‘胸部’(名词)、‘疼痛’(动词、行为短语)、‘3’(数词)与‘日’(单位名词)4个部分。
‘胸部’就是这一句话中描述‘身体部位’的元素,‘疼痛’就是描述‘症状’的元素,‘3’就是‘数值’元素,‘日’就是‘时间单位’元素。
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产品介绍-功能-具体功能
三：质量控制系统模块 监控功能
控制系统自动采集指标体系中的各项数据，持续在线跟踪，实时 显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
三：质量控制系统模块 预警功能
控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参 数，给予医师在线提醒，同时，系统还设定警报线，当规定 的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。
全程互 动实施
一流实 施团队
项目工作 分解
阶段性实 施总结
总部全 程监控
工程化 实施
制定实施 计划
制定实施 网络图
咨询先 导实施
一丹结构化电子病历系统
实施过 程
准备阶 段
调研规 划
系统准 备
岗位培 训
模拟运 行
切换支 持
形成实施方案 制定业务流程 制定岗位职责 制定手工表单格式 财务记帐说明
一丹结构化电子病历系统
总体规划
分步实施
实
效益驱动
施
重点突破
策
全程监控
略
一丹结构化电子病历系统
知识转移、业务 流程与系统的有
机结合
实施从一丹到医 院的“知识转移”
核
心
核心
思
思想
想
提供顾问服务， 与客户一起以先 进项目管理方法
推进项目
强调在合理的项目 周期内实现合理的 目标后，赋予企业 持续改进的能力
一丹结构化电子病历系统
一丹结构化电子病历系统
维护期长
现场高级 培训
服务响应 及时
常驻医院 服务
产品介绍-售后
服务细则
定期回访 维护
建立保存 系统文档
紧急状况 处理及时
一丹结构化电子病历系统
标准验收文 档
实施过程的各 控制点的记录
资料
向客户提交系 统操作文档资
料
各岗位培训 及考核文档
项目验收
应用软件设置 参数及二次开 发调整记录
操作系统配 置文档资料
硬件配置文 档资料
验收移交
医院和公 司售后部 售后服务 用户调查
售后服务 情况核查
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-实施
1、项目实施计划详细、可行 2、项目实施团队专业、高效 3、项目实施全程跟踪、转移 4、客户、厂家双重验收机制
录入)； 多样化的病历打印(全打、病程续打、指定页面打印、正反面打印)。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
二：文书系统管理模块 2、三级检诊，修改痕迹系统
实现基本的三级阅改系统，即住院医生录入，主治医生审核，主任医师审核，并 可以针对医院实际情况配置成多级审核阅改；完整的上级医师修改痕迹记录。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康 档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升 业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共 享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。建立
统一医疗信息平台，打破信息孤岛。
《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009－2011年）的通知》
产品介绍-功能-具体功能
六：查询统计分析模块
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
六：查询统计分析模块
1.基于高度结构化的数据
2.基于语义的查询，保证查询结果准 确 3.内置单位换算，确保查询不遗漏数 据
4.任意条件查询
5.高效的查询机制
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
一丹结构化电子病历系统
系统评分 控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分
采取百分制。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
三：质量控制系统模块 病历归档管理： 病人出院后其病历需要进行归档处理，系统提供自 动归档与手动归档两种模式管理。
一丹结构化电子病历系统
四：医嘱系统模块
产品介绍-功能-具体功能
一丹电子病历系统，可以很好的解决目前电子 病历领域存在的相关问题，并能在符合国家相 关法规标准的前提下，充分整合医院内部各项 信息资源，打破医院内部各系统间的信息孤岛
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-标准
HIS PACS
LIS RIS
CIS
信息孤岛
《电子病 历基本架 构与数据 标准》
推动医疗信息化的发展，电子病历标准化是 实现临床信息共享和医疗机构协同服务的前 提基础
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
三：质量控制系统模块 反馈功能
系统应监控的项目数量、按时完成的数量、超时完成的数量、超 时未完成的数量、超时的项目是哪些等，按医师个人、科室 和全院分三类进行质量统计，找出影响时限质量的症结。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
三：质量控制系统模块
基于IHE中的PIX（Patient Identifier Cross－referencing Integration Profile）， 实现病人的交 叉索引管理，使病人不仅可以在EMR内部 系统数据相关关联，也可以与多个系统中 的病人数据关联起来。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
有助于规范临床路径、实现医疗过程监管， 提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。
满足临床信息交换和共享需要，实现区域卫 生协同，解决“看病难、看病贵”等问题。
《电子病 历基本规
范（试 行）》
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-模块
系统病人 管理模块
文书系统 管理模块
质量控制 系统模块
医嘱系统 模块
数据集成 交换模块
一一
33
医医疗疗软软件件、、医医药药、、医医疗疗
丹丹
器器械械、、医医药药门门户户网网
44
注注册册资资金金11000000万万,员,员工工 近近220000人人
一丹结构化电子病历系统
存储量 大、信 息完整
避免 “天书 病历”
节约时 间、减 少工作
量
行业介绍 电子病历
优势
优势
规范诊 疗行为
避免重 复检查、 减少费
1、长短期医嘱录入 2、医嘱成组 3、成套医嘱 4、过敏药物提示 5、处方规则 6、集成合理用药
一丹结构化电子病历系统产品介Fra bibliotek-功能-具体功能
五：数据集成交换模块
系统的数据格式采用可扩展标记语言XML进行交换存储。可以支持各种数 据库和系统接口。本系统全面支持国际上最新的DICOM、HL7、ICD10、SNOMED等标 准，通过将符合ASTM1238.88标准的化验检查结果，和符合DICOM3.0标准的影像检 查结果（对不符合标准的信息，进行相应的网关转换）的调用，将这些信息全面 整合成一分信息完整的病人病历。
一：系统病人管理模块
2、病人分管模式 病区一览模式： 以卡片形式为医生提供病区内部所有 病人的情况。
医生分管模式： 临床医生可以认领或是被指派其所分 管的病人，并为其提供相关服务。
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
二：文书系统管理模块 1、病历文书录入
方便快捷的病历录入(标准的病历模板,个人病历模板)； 有效的工具箱插件(历史病历转抄,检验、检查数据转抄，执行医嘱转抄，特殊字符
用
有利于 医疗文 书的管 理考核
一丹结构化电子病历系统
医
医
院
院
行业介绍
现状
2000年左右起步，我国电子病历起步较晚，大 部分医院仅仅完成的是病历的电子化工作。
存在的问题
法律地位问题 雷同化现象
……
保密性问题
医师操作能力 难以同步提高
一丹结构化电子病历系统
行业介绍
《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》
一丹软件有限公司
结构化电子病历系统
1
目录
公司简介 行业介绍
产品---标准 产品---功能 产品---实施 产品---售后
探讨学习
一丹结构化电子病历系统
公司简介
11
总总部部南南京京，，武武汉汉、、成成都都、、 广广州州等等设设办办事事机机构构
22
专专业业从从事事医医疗疗信信息息系系统统 的的高高新新企企业业集集团团性性公公司司
通过对一丹电子病历系统的核 心病人主索引（PMI）的应用，采用HL7、 中间件的机制，把用户关心的 HIS/PACS/RIS/LIS/ECG数据同步到一丹 电子病历的数据库中。既避免用户的二 次录入，也使用户无需退出电子病历即 可获得所关心的信息。完成面向病人信 息的临床整合集成。
一丹结构化电子病历系统
查询统计 分析模块
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-特色
结构化 准确性
信息共享 数据安全 病历质量提高
临床决策 数据标准化
一丹结构化电子病历系统
产品介绍-功能-具体功能
一：系统病人管理模块
1、基于PIX的交叉索引管理 由于医院内部系统众多(如HIS，
LIS，RIS，Pacs等等)，每个系统内部都 会产生不同的病人标识，且同一个系统内 部多次住院的病人都会产生不同标识。重 复的信息录入不但会引起错误，也影响了 医院的工作效率，内部标识符的使用更使 得不同应用系统中病人的就诊信息很难衔 接起来。