报案登记表_(1)
报警案件登记表
民警到徐志远家进行调查
备注
无
姓名
王世龙
性别
男
年龄
33
单位或
住址
吉林省四平市铁西区春晖小区3单元102室
特征
戴眼镜，偏瘦，身高175左右，皮肤较黑。
简要案情：徐志远夫妇发现卧室里被人安上了监视器，而且摄像机的探头竟然正对着床上，并发现监视器是从邻居家接过来。偷窥事件的肇事者是邻居王世龙。
受害情况、损失
物品数量等
人身权受损，墙壁损坏
报警案件登记表
单位：铁Байду номын сангаас区公安局李家屯派出所2006年6月4日[2006]编号：2304
报告人
姓名
徐志远
性别
男
年龄
27
工作单位
腾飞出租车公司
住址
吉林省四平市铁西区春晖小区3单元101室
报案
时间
2006年6月4日
报案方式
电话
发案时间
2006年6月4日
发案地点
吉林省四平市铁西区春晖小区3单元101室
被告人或嫌疑人
报案登记表
报案登记表_(1)(总3页)
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报案登记表
报案人报案时间是出险人的
联系地址电话
出险人性别住所
证件名称证件号
出险时间出险地点
出险原因
主险合同号/附险
条款编号
险种名称出险人身份（可复选）
主：□被保险人□投保人□连带被保险
人
附：□被保险人□投保人□连带被保险
人
□被保险人□投保人□连带被保险
人
□被保险人□投保人□连带被保险
人
□被保险人□投保人□连带被保险
人
出险经过及结果填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。
报案人：代码：受理日期：年月日
医
疗
纠
纷
报
案
登
记
本
滑县新区医院2017年元月。
报案材料模版
报案材料模版一、报案人基本信息●姓名：（填写报案人的真实姓名）●性别：（填写报案人的性别）●年龄：（填写报案人的年龄）●深分正号：（填写报案人的深分正号码）●联系垫画：（填写报案人的联系垫画）●住址：（填写报案人的住址）●职业：（填写报案人的职业）●与被害人关系：（填写报案人与被害人的关系，如亲属、朋友、同事等）二、被害人基本信息●姓名：（填写被害人的真实姓名）●性别：（填写被害人的性别）●年龄：（填写被害人的年龄）●深分正号：（填写被害人的深分正号码）●联系垫画：（填写被害人的联系垫画）●住址：（填写被害人的住址）●职业：（填写被害人的职业）三、案件基本情况●案件类型：（填写案件的类型，如盗窃、抢劫、诈骗、故意伤害等）●案件发生时间：（填写案件发生的具体时间，如2023年7月13日上午9点左右）●案件发生地点：（填写案件发生的具体地点，如某某路某某号某某商场门口）●案件经过：（详细描述案件发生的经过，如被害人在商场门口停车时，突然有两名男子从后面靠近，其中一名男子持刀威胁被害人交出钱财，另一名男子从被害人身上搜出钱包和手机，然后两名男子迅速逃跑等）●案件损失：（详细描述案件造成的损失，如被害人损失现金100 0元，手机一部，钱包一个，深分正一张，银行卡一张等）●案件影响：（详细描述案件对被害人造成的影响，如被害人受到惊吓和恐惧，身体受到轻微划伤，无法正常工作和生活等）四、嫌疑人基本信息●姓名：（如果知道嫌疑人的姓名，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●性别：（如果知道嫌疑人的性别，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●年龄：（如果知道嫌疑人的年龄，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●深分正号：（如果知道嫌疑人的深分正号码，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●联系垫画：（如果知道嫌疑人的联系垫画，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●住址：（如果知道嫌疑人的住址，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●职业：（如果知道嫌疑人的职业，则填写；如果不知道，则留空或写“不详”）●特征描述：（尽可能详细地描述嫌疑人的外貌特征，如身高、体型、发型、眼睛、鼻子、嘴巴、耳朵、皮肤、衣着、鞋子、配饰等）五、证据材料●现场照片：（如果有现场照片，则附上；如果没有，则留空或写“无”）●监控录像：（如果有监控录像，则附上；如果没有，则留空或写“无”）●目击证人：（如果有目击证人，则填写目击证人的姓名、性别、年龄、联系垫画等基本信息，并附上目击证人的证言；如果没有，则留空或写“无”）●物证：（如果有物证，则填写物证的名称、数量、来源等基本信息，并附上物证的照片或其他形式的证明；如果没有，则留空或写“无”）●伤情鉴定：（如果有伤情鉴定，则填写伤情鉴定的结果，并附上伤情鉴定的报告或其他形式的证明；如果没有，则留空或写“无”）●其他证据：（如果有其他证据，则填写其他证据的名称、数量、来源等基本信息，并附上其他证据的照片或其他形式的证明；如果没有，则留空或写“无”）六、报案人声明●我是本案件的报案人，我对本文档中所述的内容负责，保证内容真实、完整、准确，没有隐瞒、歪曲、虚构事实。
报案材料模版
报案材料模版一、报案人信息●姓名：（填写报案人的真实姓名）●性别：（填写报案人的性别）●年龄：（填写报案人的年龄）●身份证号：（填写报案人的身份证号码）●联系电话：（填写报案人的联系电话）●住址：（填写报案人的住址）●职业：（填写报案人的职业）●与被害人关系：（填写报案人与被害人的关系，如亲属、朋友、同事等）二、被害人信息●姓名：（填写被害人的真实姓名）●性别：（填写被害人的性别）●年龄：（填写被害人的年龄）●身份证号：（填写被害人的身份证号码）●联系电话：（填写被害人的联系电话）●住址：（填写被害人的住址）●职业：（填写被害人的职业）三、犯罪嫌疑人信息●姓名：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的真实姓名或化名）●性别：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的性别）●年龄：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的年龄或大致年龄段）●身份证号：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的身份证号码）●联系电话：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的联系电话）●住址：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的住址或常出没地点）●职业：（如果知道，填写犯罪嫌疑人的职业或身份特征）●外貌特征：（如果知道，描述犯罪嫌疑人的外貌特征，如身高、体型、发型、眼睛、鼻子、嘴巴、皮肤、衣着等）四、案件概况●案件类型：（简要说明案件属于哪种类型，如盗窃、抢劫、诈骗、敲诈勒索、强奸、杀人等）●案发时间：（尽可能准确地描述案发时间，如年月日时分秒）●案发地点：（尽可能准确地描述案发地点，如省市区街道门牌号或具体位置）●案发经过：（尽可能详细地描述案发经过，如事前事中事后发生了什么，有哪些证据或线索可以证明或推断，有没有目击者或同伙等）五、损失情况●物质损失：（被害人因为案件而遭受的物质损失，如财物损失、财产损毁、医疗费用等，尽可能给出具体的数额或估算值）●精神损失：（被害人因为案件而遭受的精神损失，如恐惧、焦虑、抑郁、失眠等，尽可能给出具体的症状或诊断结果）●其他损失：（被害人因为案件而遭受的其他损失，如名誉损害、工作影响、家庭破裂等，尽可能给出具体的情况或证明材料）六、诉求意见●惩罚要求：（表达对犯罪嫌疑人的惩罚要求，如刑事责任、民事赔偿等，尽可能给出具体的法律依据或理由）●调解意愿：（表达是否愿意与犯罪嫌疑人进行调解或和解，以及调解或和解的条件或标准）●其他意见：（表达对案件处理的其他意见或建议，如希望警方加快侦查速度、保护隐私权利、提供法律援助等）七、报案人声明●我是本案件的报案人，以上所述内容均属实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
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报案人报案时间是出险人的
联系地址电话
出险人性别住所
证件名称证件号
出险时间出险地点
出险原因
主险合同号/附险
条款编号
险种名称出险人身份（可复选）
主：□被保险人□投保人□连带被保险人附：□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
□被保险人□投保人□连带被保险人
出险经过及结果填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。
报案人：代码：受理日期：年月日
医
疗
纠
纷
报
案
登
记
本
滑县新区医院2017年元月。