高血压病人的麻醉处理

• 高血压是常见病，我国 高血压病人在不断增加， 根据1991年普查推算， 我国高血压病人超过1 亿，60岁以上人群 45%~50%有高血压，中 青年高血压病人也日益 增多。手术人群在增加， 手术伴高血压的比例明 显增多。
高血压的病理生理改变
高血压病理改变主要在血管。长期高血压， 血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血压持 续进展可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻 璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔 狭窄，使血压维持和发展并进而导致重要靶器官 如心、脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成及发展， 主要累及中、大动脉。
麻醉医生面临的血压问题
麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几 乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的 范围(对高血压病人，血压波动的范围宜于 110~150/70~100mmHg左右)，其结果将导致严重 的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌 梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因 此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血 压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人 麻醉期间处理的关键。
(一) 心脏：长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心 室扩大。高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素II等物质 也可刺激心肌细胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病， 最终可致心肌劳损、心肌缺血，甚至心力衰竭。长期高血压可 使脂质在大、中动脉内膜下沉积，引起动脉粥样硬化，如冠状 动脉粥样硬化。 (二) 脑：长期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓 塞。脑血管自身调节不适，引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑 血管意外。急性血压升高时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出， 致高血压脑病。 (三) 肾脏：持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、 萎缩，最终导致肾功能衰竭。 (四) 视网膜：视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜水 肿、渗出，甚至出血。眼底检查可以了解高血压病变的进展程 度。
麻醉选择

高血压病人的麻醉，根据手术要求和病情需要， 选择对循环功能影响最小的麻醉方法和麻醉药物， 尤其对未经治疗的高血压病人，心脑血管意外的 危险性很高，术中血压波动大。手术麻醉中操作 刺激，亦可引起血压升高，严重时有诱发急性心 力衰竭、脑水肿和（或）脑血管破裂的危险，在 手术麻醉中也可出现低血压。 上肢手术可选用臂丛阻滞，中下腹部或下肢手术 可选用单纯硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞或联合 腰麻硬膜外麻醉（CSEA）；对于体质好的轻度高 血压行上腹部手术，可应用单纯硬膜外阻滞；对 于年龄高或体质差的病人，宜选用全身麻醉；对 于体质好的患者，也可选用全麻复合硬膜外阻滞。 胸科手术、神经外科手术则选用全麻，对极危病 人急诊抢救手术则选全麻。

二）硬膜外全麻联合麻醉（CEGA） 全麻可有效控制呼吸，保证呼吸道通畅，充 分供氧，肌松良好，抑制大脑高级中枢，病 人无痛感，有利于手术麻醉中的各种处理， 是高血压病人常用的麻醉方法。但是全麻仍 不能完全阻滞手术麻醉的有害刺激引起的不 良应激反应。有些操作可引起血压波动非常 大，麻醉管理难度增加。硬膜外联合全麻在 胸科、中上腹部大手术可选用，特别对冠心 病患者有益处。

一）联合腰麻硬膜外麻醉（CSEA） 一般认为蛛网膜下腔麻醉对高血压病人血压波动大， 不宜选用。近年来，大量临床实践证明，对于1、2 级高血压病人，实施CSEA时，用小剂量、低浓度 局麻药，不仅起效快，麻醉满意，而且平面易控制， 血流动力学稳定，术中出现高血压的机会小。麻醉 平面不够时可用硬膜外麻醉去衔接，往往给2%利 多卡因5ml或混合液5ml既可满足手术要求，又能延 长作用时间，明显减少局麻药用量。对于某些病人 麻醉前血压升高大于180/110mmHg，不宜急于降压， 应先静注咪唑安定1~2mg，绝大多数病人血压可下 降到安全范围。



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（三）靶器官受累情况 1．心脏 病人有无心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳 嗽等）。有无心绞痛发作和心肌梗死病史。 2．脑 病人有无脑缺血和脑血管意外病史。通过检查眼底 视网膜，判断脑动脉受累程度。还可以通过颅脑彩色多普 勒检查脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。 3．肾脏 长期血压升高可致进行性肾硬化，并可加快肾动 脉粥样硬化，引起肾功能改变，病人可表现蛋白尿，肾功 能损害的临床表现。 （四）其他合并疾病及相关危险因素 高血压病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征、脑血管意外史，患者年龄男大于55岁，女大 于65岁，吸烟，饮酒等危险因子，麻醉危险因子大
< 10% 血压昼夜节律减弱或消失

五 麻醉实施

高血压病人到手术室，仍有不少患者高度紧张，尤其 急诊手术高血压病人，所以应立即监测BP、HR、SpO2， 常规吸氧，静注咪唑安定1~2mg，5~10分钟后血压可 下降到安全范围，即可实施麻醉操作。如果血压仍很 高，又行椎管内麻醉或神经阻滞，可静注硝酸甘油 50~250ug，或硝普钠50~250ug、尼卡地平1~2mg、乌 拉地尔12.5~25mg，血压可降到安全范围；如果行全 身麻醉，先麻醉诱导，诱导给药宜缓，分次小剂量给 药，使血压缓慢安全地下降，麻醉诱导完后，血压仍 高，再按前述给予降压药。

（五）高血压治疗情况 明确抗高血压药的种类、药理作用和药效，病人 用药情况及其治疗效果，有无并发疾病，是否需 要继续抗高血压治疗，明确抗高血压药物对麻醉 病人的影响，术前是否需要停用或换用抗高血压 药。需停用，停多长时间，需换用，换何种抗高 血压药物。术前对高血压病人全面系统的评估， 作好充分的麻醉前准备工作，可使麻醉过程平稳， 显著减少或预防麻醉危险，保证病人安全。
紧急处理

血压过高的紧急处理： 首先应排除麻醉过浅、缺氧、CO2蓄积、膀 胱过胀及手术强烈刺激。紧急状态下用药 选择：如尼卡地平1~2mg或10~20ug.kg-1静 注，之后1~3 ug.kg-1.min-1微泵输注维持， 硝酸甘油0.1~0.5mg静注，之后0.5~2ug. kg1.min-1微泵输注，特别适宜心肌缺血的病 人。
术前血压监测
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准确、客观反映24小时血压波动的状况 平均动态血压水平 血压波动的幅度
正常参考值 24小时动态血压 平均值 白昼均值 夜间均值 < 130/80 mmHg < 135/85 mmHg < 125/75 mmHg 100%
夜间血压下降率 = > 10% 正常
白昼均值-夜间均值 白昼均值
术前准备

术前对高血压患者作出全面合理的评估，应明确以下方面 的情况： （一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血压， 要明确病因诊断，特别要警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤。这 种疾病在明确诊断前麻醉手术，若术前术中准备不充分， 对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压危象和（或） 严重低血压，甚至导致死亡。 （二）高血压分级及进展情况 血压越高，病程越长，心、脑、肾等脏器易受损，麻醉危 险性愈大。对于病程虽短，但病情进展快，表现为急进危 重，心脑肾等脏器受累发病急骤，麻醉风险愈大。
术后

手术结束，麻醉作用逐渐消退，动 脉血管收缩，如果麻醉过程中血容 量已补足，可出现血容量过高，血 压升高，尤其高龄患者、心功能不 全的病人易发生心力衰竭和肺水肿 及脑血管意外。此时可硬膜外给镇 痛或（和）使用扩血管药物，必要 时用小剂量利尿剂，如速尿5mg，但 要防止低血钾发生。

总之，麻醉期间对高血压 病人血压的调控，应持有 全局和整体的观念，麻醉 与手术紧密配合，以预防 为主，加强术中监测，维 持合适的麻醉深度，有效 调控血压，以保证病人的 安全。
紧急处理

血压过高宜逐渐降压，切忌猛降。术中最好采 用有创动脉监测，必要时行CVP监测。麻醉恢复 期，应防止气管拔管引起的心血管反应。气管 拔管前10分钟气管内给2%利多卡因5ml，拔管前 2~3分钟静注尼卡地平1~2mg或硝酸甘油 50~100mg，但是在患者清醒前，必须保证呼吸 道通畅及充足的氧供，预防呼吸抑制引起的缺 氧和CO2潴留。加强术后镇静镇痛，防止病人躁 动或膀胱过胀，保持呼吸道通畅，防止缺氧或 CO2蓄积，维持循环呼吸功能的稳定，使患者安 全地渡过围术期。