普外科护理记录单
护理病历模板
病历类型 护理病历类
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产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
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不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
普外科疾病护理常规
普外科疾病护理常规一、甲状腺手术护理常规（一）术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估患者有无胸憋、呼吸困难、吞咽困难等症状；评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。
（2）安全评估：评估患者有无头晕等症状，评估患者年龄、精神状况及自理能力。
（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。
2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。
2）专科检查：影像学的检查B超检查：此检查不仅可以探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，而且更重要的是可确定其是囊性还是实性。
X线检查：颈部X线摄片可了解有无气管移位、狭窄、肿块钙化及上纵膈增宽。
胸部及骨骼摄片有助于排除和骨转移的诊断。
细针穿刺细胞学检查：系明确甲状腺结节性质的有效方法，该诊断的正确性可达80%以上。
放射性核素扫描：此检查可以明确甲状腺的形态、位置及甲状腺的功能，已成为诊断甲状腺疾病的常规手段。
注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备：1）体位练习：术前指导患者练习颈部后仰，适应手术体位。
2）呼吸道：保暖，预防感冒，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。
3）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。
4）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。
皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。
5）皮肤准备：男性患者剃净胡须为手术做准备。
6）个人卫生：保持口腔清洁，术前一日给予漱口水漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁。
7）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。
普外科护理常规
普外科护理常规一、普外科护理常规（详见第九章第一节）二、甲状腺次全切围术期护理常规（详见第九章第二节）三、乳腺癌护理常规（详见第九章第四节）四、胰腺炎护理常规【概念】急性胰腺炎是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。
【护理评估】1、有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。
2、腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。
3、监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。
4、评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。
5、评估精神心理状态，取得理解和配合。
【护理措施】(一)急性胰腺炎1、一般护理：（1）病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。
（2）遵医嘱给予止痛药物：禁用吗啡。
（3）患者由于病情重、恢复时间长，关心、体贴患者，并做好心理护理。
2、术前护理：（1）病情观察：严密观察患者生命体征。
（2）禁食、胃肠减压，应用抑制胰腺分泌药物。
（3）抗休克治疗，重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。
（4）抗感染，遵医嘱应用抗生素。
3、术后护理：（1）清醒后给予半卧位，减轻刀口张力，有利于引流（2）禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。
（3）病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。
（4）保持各种引流管通畅，减少并发症的发生。
（5）“T”管护理见“T”管护理护理常规。
【健康指导】1、向病人及家属讲解忌饱食、禁饮酒。
2、急性期病人禁食、禁水，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。
3、重症胰腺炎术后康复时间较长，观察并预防并发症。
五、胆囊结石护理常规【概念】胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病。
【护理评估】1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。
2、影响疼痛和发作的因素。
3、询问既往史，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。
普外科护理常规
普外科护理常规第一节普外科疾病的一般护理1、按外科手术前后护理常规。
2、急腹症病人，在未明确诊断前不得使用泻药及麻醉止痛药（吗啡或杜冷丁），禁止灌肠，以免延误诊断，必要时给予镇痛药物。
3、保持病人有足够的睡眠，必要时给予镇痛药物。
4、胃肠道手术病人术前12小时禁食，4-6h禁水，并遵医嘱给予灌肠、给药。
5、术后观察病人肠功能恢复情况，恢复慢者应按医嘱处理，以促进肠蠕动的恢复。
肠功能恢复后，给予流质，逐日过度到半流和普食。
第二节单纯性甲状腺肿手术护理单纯性甲状腺肿可分为结节型和弥漫型。
结节型宜手术治疗。
弥漫型的轻度肿大者可用碘制剂治疗；引起气管和食管受压症状者宜手术治疗。
一、护理措施1、术前护理（1）测清晨卧床时的血压、脉搏、共3日，以计算基础代谢率；需要时用其他方法检查甲状腺功能，排除甲状腺功能亢进症。
（2）术前一天训练手术体位（仰卧伸颈、垫高肩背），使病人适应手术。
（3）术前日备皮。
（4）手术多用局麻或颈丛麻，术前晚及术日晨给予足量镇静安定药。
（5）巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿病人去手术室后，病床边应准备气管切开包，以便术后病人出现呼吸困难时使用。
2、术后护理（1）观察呼吸、心率、血压和体温。
血压正常者取半坐位或半卧位，以利呼吸及手术野引流。
全麻病人按全麻常规护理。
（2）伤口无引流者，须注意颈部肿胀；创口引流者，注意渗血情况，外层敷料浸湿，应及时更换敷料。
（3）出现呼吸困难，立即采取措施防治窒息。
①气管塌陷或双侧喉返神经损伤者，手术终或术后顷刻即可发生窒息。
应立即行气管内插管或气管切开术，抢救可在颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头，以缓解窒息。
②伤口出血引起的呼吸困难，颈部明显肿胀，应迅速拆开伤口，清除血肿或重新止血。
③喉头水肿时，先有呼吸音粗糙和喉鸣声，按医嘱用药雾化吸入。
（4）发声嘶哑为一侧喉返神经受压或损伤所致，可暂观察经过。
（5）术后6h开始进全流或半流食。
必须注意有无呛咳，宜取坐位进食（防止食物误入气管）。
普外科护理疑难病例讨论记录范文PPT
03 主要护理措施
遵医嘱定时监测胎心、产兆， 予吸氧；指导孕妇自数胎动。
执行产后大出血抢救预案， 做好产妇的心理护理。
满足孕产妇住院期 间的基本生活需要。
04
PART FOUR
主要讨论内容04 Biblioteka 要内容讨论产妇出血量的评估方法
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01
危重病人交接班流程
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04
02
大出血病人液体复苏
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03
尿少的原因分析
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04 主要护理诊断
称重法 面积法
容积法 休克指数法
04 大出血病人液体复苏
入”取近似值外的其他两种方法：“去尾法”和“收尾法”。④实际应用：是学生知识应用和技能 提高过程，是项目学习的延伸。为此，我有为学生设置了两个学习情景。情景一：10立方米煤油， 用载重量为3立方米的装，共装运几车(3.3车)？按照课本上数学知识，结果应该是四舍五入，运3车； 实际采用“收尾法”，应运4车。情景二：有载重量为10吨的货轮，问最多能装几块质量4吨的铁锭 (2.5)？按照课本上的数学知识，结果应该是
医院病例讨论
科室：急救科
汇报人：xxxx
目录
concent
患者基本信息 住院期间主要诊疗过程 主要护理诊断与护理措施 主要讨论内容
01 患者基本 信息
探究”的学习方式，但项目学习也有别于研究性学习，因为项目学习不但注重学习过程，而且还注 重学习结果。所以，在突出学生学习主体地位的同时，还要充分发挥教师在学习过程中的指导作用。 我要求学生星期天分组进行活动，在学生有了第一手资料的情况下，我又把问题回到课堂上。星期 一的数学课上学生热情高涨，纷纷把自己从不同渠道调查得到的结果呈现出来。经过各小组的调查 汇总和全班集体综合分析，结果显示主要分：打表计费和不打表计费两种计价方式。 不打表计价 打
2024年普外科各班职责样本（4篇）
2024年普外科各班职责样本根据工作性质和时段，医护人员需严格遵循以下工作规范：一、晨班工作规范（8:00--17:00）1. 按规定时间准时交接班，并参与晨会。
2. 负责迎接新入院患者，进行入院宣教，并完成首次护理记录。
3. 测量新入院患者的生命体征，绘制体温单，并根据病情合理分配床位。
4. 严格执行医嘱，取药、记账、送检标本，并办理出入院手续。
5. 确保病历资料妥善保管，不得交予患者或家属。
6. 查对医嘱并登记，抄写治疗卡片。
7. 下班前进行护理查房，书写交班报告，并登记当日工作量。
8. 负责病房的终末消毒工作并做好记录。
二、晨间护理（8:00--8:30）1. 参与晨会。
2. 晨会后，协助团队完成病房的晨间护理工作。
三、上午工作规范（8:30--12:00）1. 处理医嘱，取药，记账，办理出入院手续，及时送病历至出院结算处。
2. 进行病房的终末消毒工作。
四、午休（12:00--14:00）五、下午工作规范（14:00--17:00）1. 与责任护士共同查对医嘱，并登记、抄写治疗卡片。
2. 进行下班前的护理查房，确保医嘱落实。
3. 完成交班报告。
六、早治疗班工作规范（8:00--11:30）1. 按时交接班，参与晨会和晨间护理。
2. 负责科室物品和药品的交接并登记。
3. 协助责任护士进行加药前的查对和加药工作。
4. 负责病房内的护理操作，如皮试、采血等。
5. 遵医嘱测量生命体征。
七、责任护士工作规范（8:00--17:00）1. 按时交接班，参与晨会和晨间护理。
2. 负责全病区患者的输液治疗。
3. 对新入院患者进行评估，实施健康教育，观察病情，书写护理记录，并给予出院指导。
4. 负责抢救药品和器械的查对、登记和保养。
八、中班工作规范（14:30--21:00）1. 按时交接班，负责科室物品和药品的交接并登记。
2. 普查全病区患者的生命体征，绘制体温图。
3. 负责全病区的护理治疗工作。
4. 准备次日的长期液体并查对，摆放治疗卡片。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
普通外科专科护理常规
普通外科疾病护理常规【术前护理】1. 入院评估：全面评估患者身体、心理状况，了解患者的生活习惯、现病史、既往病史。
2.入院宣教：主管护士自我介绍及介绍病区环境、病房设施使用及“住院须知”相关内容，术前戒烟＞2周。
3.完善术前各项检查：采血查血常规、肝肾功能、出凝血功能、感染四项等，留大小便标本，指导并协助病人进行专科检查以明确诊断。
4.术前宣教：用通俗易懂的语言解释疾病及手术治疗的必要性和重要性，介绍术前准备和术后注意要点，充分与病人沟通，建立良好的护患关系。
5.术前训练：训练卧位大小便；指导呼吸功能锻炼：深呼吸运动、有效咳嗽。
如缩唇呼吸训练等；根据术中体位进行体位练习，直到患者能坚持术中体位1～2h 以上；体位的改变：指导病人学习床上翻身、坐起、起床的方法。
术后体位的转移与配合。
6.备皮：重点是清洁手术野皮肤，剃除毛发。
嘱病人沐浴，更换手术衣裤。
7.胃肠道准备：①术前晚午夜后禁食，以免术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。
②肠道手术病人于术前2—3d清洁肠道，给缓泻剂和灌肠，并口服肠道抑菌药物，以预防术时粪便污染腹腔。
③胃肠道手术病人术前当日晨给予留置鼻胃管，必要时胃管灌洗以去除胃内残留物。
8. 促进休息和睡眠：①保障病人安静、舒适的休息环境。
②必要时，给予病人镇静、安眠药。
9．观察生命体征：手术前一日到术后第三日每日测四次，体温正常后每日测一次。
10.手术日晨的准备1）入手术室前：嘱患者排空大小便、取下活动假牙、手表及饰物，检查病人手腕带、手术区皮肤准备情况。
2）术前输液：根据手术部位选择患者输液肢体，建立静脉通道（留置22号直型留置针）。
根据患者情况、手术方式、手术台次计算术前输液量及输液速度。
避免短时间内输入大量液体致患者心肺功能负担加重，术前2～4h开始匀速补液。
3）带入物品：根据手术需要将X线片、CT、MRI、术中用药及病历等带入手术室。
【术后护理】1. 监测生命体征：每30分钟一次，连续四次正常后可停测，全麻术后监测至病人清醒为止。
普外科8种临床路径护理表单
入径日数
入径第1天
入径第2天
入径第3天 手术日
入径第4-5天
手术后第1-2天
入径第6-7天 出院日
主要护理 工作
1、入院护理评估（提示： 日常生活活动能力评定表、 坠床跌倒危险因子评估表、 压疮危险因子Braden评估 表、入院护理评估表）
入径日数
入径第1天
入径第2天
入径第3天 手术日
入径第4-5天
手术后第1-2天
入径第6-7天 出院日
主要护理 工作
1、入院护理评估（提示： 日常生活活动能力评定表、 坠床跌倒危险因子评估表、 压疮危险因子Braden评估 表、入院护理评估表）
2、相关介绍和健康教育（提 示：住院须知、健康教育评 价表）
入径第4-5天 出院日
主要护理工 作
1、入院护理评估（提示：日常 生活活动能力评定表、坠床跌倒 危险因子评估表、压疮危险因子Braden评估表、入院护理评估 表）
2、相关介绍和健康教育（提示： 住院须知、健康教育评价表）
3、指导患者完成相关辅助检查（提示：健康教育评价表）
4、饮食指导、心理护理（提示： 健康教育评价表）
3、术后护理评估（提示： 日常生活活动能力评定 表、坠床跌倒危险因子评 估表、压疮危险因子Braden评估表、导管风险 评估、监控表）
4、术后健康教育（提示： 健康教育评价表）
1、指导共办理出院手续（提示：出院评估单、护理
记录单）
2、进行出院健康教育（提示： 健康教育评价表）
3、出院护理评估、带药指导（提示：日常生活活动能力
入径日数
入径第1天 手术日
2021年普外科7月份护理核心制度考试
2021年普外科7月份护理核心制度考试1. 病房管理制度中，病区内病房的管理工作由（ ) 负责管理。
[单选题] *A病区护士长(正确答案)B. 责任护士C病房护士D科主任。
2. 护士接班后如因交班不清，发生差错事故和物品遗失，应由（）负责。
[单选题] *A.交班者B.接班者(正确答案)C.共同D. 都不负责3. 交班过程中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应（）查问。
[单选题] *A及时(正确答案)B.1小时C.2小时D.3小时。
4. 如何进行身份识别，下列说法错误的是（） [单选题] *A核对时应让患者陈述患者姓名B意识不清的患者，核对时应让家属陈述患者姓名C核对患者，只需要对腕带认真核对即可(正确答案)D 特殊环节如给药、输血或血制品等，在操作前中后均需进行患者身份识别，确认患者5. 下列叙述正确的是（） [单选题] *A警训事件是非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(正确答案)B警训事件是在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
C临界错误事件是由于及时发现错误，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正。
D未造成后果事件：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害。
6. 护理不良事件一级事件也称为（） [单选题] *A不良后果事件B临界错误事件C警告事件(正确答案)D未造成后果事件7. 关于护理不良事件处理错误的有（） [单选题] *A及时处理B 调查分析，实施改进C 护士长组织科内讨论D不需上报护理部(正确答案)8. 发生或发现护理不良事件后应在第一时间通知（）进行现场处置，安抚患者及家属，最大限度的降低对患者的伤害程度。
[单选题] *A护士长B主管医师或值班医师(正确答案)C护理部D科室主任。
9. 患者意外死亡属于护理不良事件（） [单选题] *A一级(正确答案)B二级C三级D四级10. 护士必须严格遵照医嘱对患者进行治疗和给药，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱，如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应（） [单选题] *A拒绝执行B及时向医师提出，明确后方可执行(正确答案)C及时找第二人核对医嘱无误后方可执行D及时向上级护土提出，明确后方可执行。
普外科护理工作总结(8篇)
普外科护理工作总结(8篇)普外科护理工作总结1一、认真落实各项规章制度1、组织全体科室护士学习中医医院中医护理工作指南（试行）、铜仁市中医院关于开展创建优质护理服务示范病房活动实施方案及各项应急预案。
护士通过学习，认真履职将学习内同运用到日常工作中，养成了良好的工作习惯，确保了病房的护理安全。
2、严格执行规章制度是提高护理质量、确保医疗安全的根本保证，明确了各位护理岗位责任制如责任护士、办公班护士等各尽其责，责任到人，按其分工，杜绝差错事故的发生3、坚持查对制度。
医嘱班班查对，每日责任组长连同责任护士总核对一次，并有记录。
二、重视提高护士整体素质，优化护理队伍1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语及人文关怀，加强护患沟通，构建和谐护患关系。
2、狼抓“三基”及专科技能的培训及急救知识的培训，定期检查，人人过关，每月科室质控组有计划的对科内护士进行护理技能考核，通过一年来的三基三严培训，使护士的业务水平不断提高。
3、继续开展健康教育，对住院患者发放满意度调查表，定期与不定期测评，满意度调查结果均在95以上，并对满意度调查中存在的问题提出整改措施。
4、严格执行护理文书书写制度，责任组长对护理文书进行抽查，护士长每天随即检查护理病历，在环境质量上，注重护理病历书写的及时性于规范化。
5、每月坚持开展护理病历例讨论，针对护理难疑病例，全科护理展开讨论，各持已见，提高了护士对疑难危重病人的护理水平。
提高了对护理问题的预见性何应对能力。
6、定期召开护士生活会，对科室存在的问题进行讨论，发扬普外科团体合作精神。
三、加强院内感染管理1、格执行了院内管理领导小组制定的消毒隔离制度。
2、科室坚持了每月对治疗室处置室进行三氧机消毒并记录。
3、一次性用品使用后及时毁形、泡、集中处理，并定期检查督促，对各种消毒液、浓液定期测试检查，实行一人一针一管一止血带。
四、加强护士素质教育积极开展人性化服务科室内年轻护士为主要力量，既为我科增添了朝气，注入了新鲜血液，同事又为病房的管理工作提出了更高的要求。
外科护理病历模板
云南省XX医院昆明医科大学第X附属医院外科护理病历病人入院基本资料一、一般资料姓名陈明性别男年龄 46 床号 12 住院号200902321职业工人民族汉籍贯云南宣威婚姻已婚文化程度初中地址云南省宣威市海岱镇电话133548652417 二、主观资料1．入院原因(简要病史)2天前无明显诱因后出现右下腹疼痛，阵发性钝痛，程度中等，无它处放射，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无里急后重。
自行口服抗炎药物，效果不明显。
疼痛逐渐加重，伴发热。
自发病以来，饮食、睡眠差，大、小便通畅。
2．既往史(医疗诊断+时间+是否治愈)2016年确诊高血压，长期服用氨氯地平5mg.qd,血压控制较好3．家庭史: 父母兄妹健在，无遗传病、传染病史4．过敏史(药物、食物) 无5．宗教信仰无6．烟酒嗜好烟10支/天7．月经婚育史已婚，育有一儿一女三、客观资料T 37.9 P 98 R 12 Bp 139/84 H 167cm W 62kg四、对疾病的认识术前评估：1、情绪： 正常□镇静□激动□焦虑□恐惧□悲哀2、对疾病认识： 不了解□部分了解□完全了解3.其它（包括阳性化验结果）血常规wbc 15.42×109/L↑,中性粒细胞百分比91.3%↑,中性粒细胞计数14.08×109/L↑,降钙素原0.13ng/mL↑,腹部平坦，右下腹压痛，无腹肌紧张未触及腹部包块，肠鸣音正常，次数5次/天护理诊断／问题项目单评价：S=稳定I=进步w=恶化U=不变R=解决护理记录单病人出院计划单姓名：陈明科别：普外病室： 2 住院号：200907132出院教育：1．药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：甲硝唑0.195g每八小时枸橼酸莫沙必利0.5g每天一次注意：服药期间禁止饮酒，按时服药2．营养：膳食：患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。
少食多餐，多饮水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。
饮食种类及量应循序渐进限制：忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物3．活动与休息：应尽量下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。
普外二科人工肛门护理查房记录
黄梓伊（实习同学）：我来说下造口出血这个并发症：这个并发症常发生在术后48h，手术时止血不足，术后早期出血可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落，患者有凝血障碍，：（放疗或化疗后血小板过低）渗血多：源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉，我们的处理：首先要注意观察出血量、颜色等，并做好交班和记录。少量出血，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷。更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血，最后则需要检查血液凝血功能
鲁让拥珍（实习同学）：造口的位置适当有利于造口处理，减少并发症。要注意腹部外形、腹股沟、肋缘、皮褶、瘢痕、腰带线、容易放置造口袋和处理方便等因素。应做在平坦、皮肤光滑的部位，离开骨突，尽量距离病变较近的部位。手术前在仰卧位、立位和屈身时画出造口的位置。
先梦叶（实习同学）：人工肛门的位置很重要，我刚到普二科的时候看到过有一个病人就是由于造口的位置不好，底盘粘不稳，造口周围皮肤引起了粪性皮炎，今天我们查房的这位病人做的是乙状结肠双腔造瘘术，该病人做人工肛门的目的就是为了解除梗阻症状，那么我们哪些病人需要做人工肛门呢？下面请哪位同学回答一下。
先梦叶（实习同学）：加强沟通，增进理解，细心的给我们的患者讲解相关的人工肛门的知识，下面哪位同学来说一下知识缺乏的相关护理措施。
林雨（实习同学）：1首先我们要教会病人及家属如何使用肛袋，首先我们要摘除旧的造口袋和底盘，注意操作时动作要轻柔，以防撕脱伤，第2步清洗造口及周围皮肤，第3步观察造口及周围皮肤，预防性的使用造口粉及皮肤保护膜，第4步测量造口大小，第5步裁剪造口底盘，裁剪的时候一定要注意不能裁的过大或过小，过大会暴露周围皮肤引起粪性皮炎，过小容易引起缺血坏死，第六步就是粘贴底盘，最后我们就把造口袋安上去，（这里还是拿造口袋稍微演示哈，比如你说到裁剪底盘大小的时候就拿出来演示哈，最后把造口袋跟底盘合拢，这个你下来问我哈，具体我再给你讲）底盘一般是五天左右更换一次，随时漏随时更换，造口袋内充满1/3排泄物时及时更换造口袋，如果手术切口愈合，无论是粘贴造口袋或脱下造口袋，均可像正常人一样淋浴。
换药的护理记录范文
一、护理查房记录范文护理查房记录时间：2008.3.27参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1、分管护士简述病情经过。
2、分管护士汇报病人存在的护理问题。
3、脑室体外引流护理要点。
4、病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5、为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6、瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7、健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
二、一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。
（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。
护理记录单书写规范
记录患者接受的治疗和护理措施，如药物治 疗、雾化吸入、心肺复苏等。
特殊情况记录要求
危重患者
对于危重患者，应随时记录患者 的生命体征和病情变化，以及采 取的抢救措施和治疗方案。
特殊检查与治疗
对于特殊检查和治疗，如手术、 介入治疗、放疗等，应详细记录 患者的病情、手术过程、治疗效 果等信息。
力和自信心。
定期评估效果
为确保康复训练效果，应定期对 患者进行评估，包括身体状况、
运动能力、生活质量等方面。
心理护理与沟通技巧
建立信任关系
为确保心理护理效果，应首先建立良好的信任关 系，尊重患者的感受和需求。
倾听与理解
在沟通过程中，应认真倾听患者的想法和感受， 理解其需求和困难。
提供支持和鼓励
为提高患者的自信心和积极性，应提供支持和鼓 励，帮助其克服困难和挑战。
为提高患者的参与度和兴趣，应采 用多样化的教育形式，如讲座、互 动讨论、演示等。
强调重点
在健康教育过程中，应突出重点， 强调患者的参与和自我管理能力的 提升。
康复训练指导与效果评估
制定康复计划
根据患者的病情和需求，制定个 性化的康复计划，包括训练内容
、强度、频率等。
逐步增加难度
在康复训练过程中，应逐步增加 训练难度，以提高患者的适应能
内容
包括患者病情、护理措施 、效果评价、医嘱执行情 况等
其他
根据需要可增加其他相关 内容，如患者心理状态、 健康宣教等
02
病情观察与记录
病情观察方法
视诊
通过观察患者的体态、神志、 表情等外部体征，了解患者的
精神状态和病情变化。
触诊
通过触摸患者的皮肤、脉搏、 呼吸等生理体征，感知患者的 体温、心率等变化。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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普外科护理记录单
科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入院日期 麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间 日 期 生命体征 脉 体搏 温次 ℃/ 分 呼 吸 血 次 压 / mmHg 分 SpO2 % 意 识 氧疗（L/分） 体 去 枕 平 卧 位 位 皮肤护理 伤口 敷料 年 月 日 诊断 手术名称 镇痛泵 安全护理 效果 较 床 约腕 好 差 束 好 档 带带 签 名
管路护理 留 T 负 置 压 尿 管 球 管
时 间
心 电 鼻 监麻清嗜意谵昏浅深 面 呼半 识 导 测醉 昏昏无 吸卧 未 模 管 醒睡 妄睡迷迷 罩 机位 醒 糊 (塞)
口 腔 渗 护胃静 侧平 俯 正 压 水 破 清 营 血 理肠脉 卧卧 卧 养 渗 减置 位位 位 常 红 泡 损 洁 管 液 压管