二甲评审后总结

二甲评审后心得体会

创二甲仅是开始，持续改进永远在路上，我科存在的问题不少，许多工作需要细致化，制度与流程不断要完善；培训需要继续加强；配合很重要。团队的力量是强大的。

在这次评审准备及评审过程中

一、团队协作精神得到了极致的体现、相互支持、相互沟通、团结合作，全面准备迎检工作，同时拉近了其他部门同事之间和其他科室之间的协作关系为以后的工作打下了更好的基础。

二、明确落实了三级医师查房制度，细化了从科主任到住院医师的工作要求，更好的规范了日常医疗行为，保证了医疗安全。国家优势病种临床路径和诊疗方案的贯彻和落实以及不断优化，使我科病案质量和规范管理迈上了一个新台阶，

三、通过评审开拓了我们的思路和理念，提高了我们分析问题和解决问题的能力，提高了我们的业务水平，更加明确了如何规范、细化我们的业务工作。

同时在这次检查准备过程中我们认识到日常工作中存在的诸多不足之处，大大的扭转和纠正了我们夜郎自大、固步自封的心态，对照评审标准理清思路，找到了工作差距，明确了奋斗目标，一定会从本质上促进医疗质量的提升。深知不足，才能阔步前行，主要不足之处有以下几个方面：

一、管理方面尚需完善，强有力的业务指挥流程尚不健全，科室成员之间工作职责不明确，需要细化工作责任严格落实各自职责，

二、三基培训、新员工培训、轮转医师规范化培训等需要从人员到制度上加强。参加院内外继续教育是本科需要巩固夯实的工作。应该按照三基三严的要求切实制定培训考核计划、措施，并认真持之以恒的贯彻实施。

三、院感的各项制度的落实仍有许多方面需要完善。比如：医院感染病例网络直报意识薄弱、相关预警机制不明确。

四、临床路径与诊疗方案规范化的实施能力，包括优化方案还需进一步提高。

根据二甲评审细则及各位专家的指导意见严格对照和检查我们平时的工作，深深意识到我们的工作还有不足之处，暴露出的问题需高度重视。

一；院感专家组评审反馈结果

院感组通过个案追踪，人员访谈、规章制度等方式，重点了解了医院感染管理、多重耐药菌防控，抗菌药物管理等工作,检查情况现反馈如下:

1、亮点:

1、心内科完善院感管理小组成员职责分工，每月一次的院感培训会议按时开展，全员参与。

2、提问科室高年资医师，近三年有无重大院感事件暴发，如何上报，提问考核回答流程。

3、提问科室最近有无医院感染病例，是否进行讨论，资料查阅讨论记录完善，病历中有记载。

4、提问多重耐药菌以什么为主，有什么处理措施，医生护士各注意什么、回答完善。

2、存在的问题

1、提问高年资医师对院感三级预警机制不熟悉，

2、感控医师未到现场。

二：综合专家一组评审反馈结果

综合专家一组通过查阅资料，现场访谈、规章制度、个案追踪等方式，重点了解临床路径开展、核心制度、病情简要、医患沟通、危急值处理等管理工作，检查情况现反馈如下：

1、亮点：

1、访谈质控员临床路径开展的项目是哪些，回答流程。

2、查阅是否有医疗质量PDCA资料。资料完整。

3、查阅住院超过7天病历，访谈管床医师，医患沟通如何进行，对病人及家属了解情况，回答完善。

4、访谈轮转医师，十八项核心制度掌握情况、回答完善

5、查阅资料，翻看医疗质量与安全管理档案、提问质控员是否有质控活动，如何开展。资料完善，回答流程

6、访谈轮转医生危急值处理流程、回答完善

2、存在问题：

1、访谈轮转医生，该科室轮转多久，轮转医生与主治医师回答不一致。

2、提问轮转医师该科室主要专业知识，轮转医师回答不全，

3、访谈介入手术开展情况下是否有教授授权、科内医师回答迟疑，医务科科长补全回答

三：综合专家二组评审反馈结果

综合专家二组通过查阅资料，现场访谈、规章制度、个案追踪等方式，重点了解临床路径开展情况、医疗质量与安全管理小组、心脏介入诊疗操作管理、院级与科级对轮转医生的培训工作、查看排班本了解人员情况、抗菌药物使用管理、心肺复苏理论知识等，检查情况现反馈如下：

1、亮点：

1、现场查看医师排班本，，访谈三级医师查房制度落实情况，回答完善

2、访谈医师心脏介入诊疗是否有授权、申请、追踪相关文件，文件齐全；上半年介入手术开展例数、回答流畅

3、访谈医师临床路径开展模式，如何确定。用药情况、回答流畅，访谈另一位医师，临床路径病例患者如何处理，回答与流程一致。

4、访谈轮转医师，是否医院与科室进行过培训学习、回答流程

5、查阅资料、医疗质量与安全管理档案，资料齐全，访谈科内成立质量管理小组有那几组，回答流畅

6、访谈科内业务学习最近学习什么项目。回答流畅。

2、存在问题：

1、访谈医师，去年抗菌药物使用率多少，上半年抗菌药物使用率多少。回答迟疑，科主任补全回答

2、访谈医生去年平均住院日多少，回答流畅

3、访谈医师、是否有高值耗材登记，回答登记为护士长记录，未及时送资料查阅。

4、提问轮转医生心肺复苏理论知识，未回答正确。

不积跬步，无以至千里，我们必须正确对待、分析实际工作中的优势与不足、正确估价自身，在学习中进步。

伴随着轰轰烈烈的二甲复审落下帷幕，每一个人悬着的心似乎的得以安放，但二甲复审工作不是目的，而是载体，我科乘势借助这一平台，规范医疗质量管理，提升内涵。"二甲"复审工作没有终点，只有起点，我们将立足"二甲"复审，争取更好更快的发展。"风正潮平，自当扬帆破浪；任重道远，更需策马扬鞭"。