日间手术麻醉流程

术前检查
常规术前检查包括 （1）血常规 （2）出凝血时间 （3）肝肾功、电解质 （4）胸部X摄片 （5）心电图 各项术前检查应在术前1~3天门诊完成 伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查 术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天 以上
识别应暂缓日间手术的情况
术前检查异常：
（1）Hb<70g/L；
• 能对受术者进行术中全程监护、术后麻醉恢复 期的监护 • 能独立处置术中、术后突发的麻醉意外的抢救 • 麻醉医师和施术医师应配合默契、合理减少药 物 用量、缩短手术时间
（四）管理要求
• 具有麻醉意外抢救的应急预案 • 严格执行麻醉相关核心制度
（五）适应证
• 自愿要求接受日间手术且无禁忌证
• 自愿要求麻醉镇痛，无麻醉药及全身麻醉 禁忌证 • 符合美国麻醉医师协会（ASA）制定的“ 术前病情评估标准”I—II级
喉痉挛的处理
• 轻度喉痉挛，经面罩加压纯氧吸入，轻提 下颌可缓解。中度喉痉挛，立即停止一切 刺激，请求他人协助处理 • 加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物 ， 保持呼吸道通畅，必要时可经环甲膜穿刺 置管行加压给氧，多数均可缓解 • 对上述处理无效或严重喉痉挛者，可静注 琥珀胆碱0~20 mg后行气管内插管
www.themegallery.com
日间手术麻醉流程
（一）设备要求
• • • • • • • • 麻醉机 供氧设备（中心供氧、氧气瓶、面罩） 监护仪（心电图，血氧饱和度，血压） 人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、 气管导管等） 喉镜 吸痰器（或负压吸引器）、吸痰管 心脏除颤器 具有术后康复室或术后观察室
（二）必备药品
• 紧急插管药品
• 心肺复苏药品
• 其他治疗药品 如：阿托品、肾上腺素、酚磺乙胺（止血 敏）、纳洛酮、新斯的明、5%葡萄糖、 10%葡萄糖酸钙、麻黄素、去甲肾上腺素 、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露 醇、晶体和胶体静脉输液等。
（三）人员要求
• 持有麻醉执业医师证书
• 3年以上住院麻醉医师并能独立承担全身麻醉
（2）PLT<100×109； （3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维 蛋白原<2g/L； （4）血钾<3mmol/L； （5）血钠<130mmol/L；
暂缓日间手术的情况
不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:
如心动过缓<50次/分，室上速>130次/分，Ⅱ度以上
房室传导阻滞等
• 基本无恶心、呕吐、剧痛，无大量出血 • 由负责的成年人陪伴 • 离院后出现紧急情况时可双方联系 • 经麻醉医师及手术医师认可
全身麻醉并发症及处理
全身麻醉并发症
• • • • • • • • 呼吸抑制，呼吸暂停 喉痉挛、支气管痉挛 胸壁肌肉僵硬 反流、误吸 过敏/类过敏反应/过敏性休克 恶心呕吐 术后迟发性呼吸抑制 心律失常、心脏骤停
生工作站、随访处等，所有手续一站式服务，使患者免
受劳顿之苦。 3. 出院后的电话随访。
www.themegallery.com
如何保障日间手术的医疗安全？
1. 对医生、麻醉医师、护士提出更高的要求，一
般要求中级或中级以上
2. 严格执行对病人的筛选标准
3. 做好术前的检查和评估工作 4. 制定严格的出院评估制度及严密的随访计划 5. 建立完整的应急预案 6. 每个病种制定单独的临床路径(可参照卫生部 临床路径、医保中的单病种管理）
呼吸系统并发症
• 全麻较常见和严重的呼吸系统并发症主要 是指气道梗阻、喉痉挛、呼吸抑制、肺误 吸等。如处理不及时可引起缺氧甚至危及 生命 • 严密观察和监护、及时发现和迅速处理是 确保病人安全度过全麻过程的关键
气道梗阻
• 梗阻不严重者可无明显症状，梗阻严重者 可呈现呼吸困难、潮气量降低、气道阻力 高、缺氧紫绀、心率增快和血压降低
喉痉挛
• 喉痉挛指喉部肌肉反射性痉挛收缩使声带内收 ，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程 度的呼吸困难，甚至完全性的呼吸道梗阻 • 原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时刺 激喉头而诱发。气道内血液、分泌物或呕吐、 返流的胃内容物等刺激诱发；搬动患者等 • 表现：呼吸困难，吸气时有鸡鸣声，可因缺氧 而发生紫绀
正常
对患者家属作手术程序 宣教及术后护理指导
↓ → ↓ → ↓ ↑ → → →
再检查或 专科治疗
异常
专科治疗
再观察 或治疗
异常
正常
手术
术后观察
回家及随访 必要时口服 药物对症处 理
• 由于日间手术在院时间短，特别强调术前检查在门诊进
行和术前术后的评估以及术后随访支持的重要性。因此
特别需要做好以下三个方面： 1. 门诊检查绿色通道。各医技科室对日间手术的患者开绿 色通道，随到随查，优先出结果。 2. 一站式服务。在服务大厅设立护士接待、预约登记、医
• 如处理不及时可危及患者的生命
气道梗阻的处理
• 及时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的 通畅 • 向前向上托起下颌或给予置入鼻咽或口咽 通气道，使患者头偏向一侧并后仰或侧卧 • 全麻术后患者下颌骨和舌肌松弛，会因仰 卧位时在重力作用下舌体坠向咽腔，侧卧 位可开放气道，可减少或避免舌根后坠引 起的气道梗阻
www.themegallery.com
日间手术开展的基础条件
具有一定医院资质和设备条件
a) 有专门的手术间 b) 必要的麻醉监护设施 c) 具备术后恢复病床
有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作 需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、 术后护理及随访 保证24h急救体制
确定病种范围
预
防
• 成人应禁食6～8h，禁水4h
• 术前或术中应用甲氧氯普胺10～20mg,iv
• 术前晚口服或术前lh肌肉注射西咪替丁 0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg • 减轻或消除内脏牵拉反应
• 应用抗胆碱药物：阿托品，长托宁等
肺误吸的处理
• 加强全麻术后苏醒期的监护 ，尤其是术后2h内 呕吐的监护，可有效防止误吸、窒息的发生 • 一旦发生误吸，应头低侧卧位，保持呼吸道通 畅，清理吸引咽喉及气管内分泌物，解除梗阻 再行人工呼吸，使用呼吸兴奋剂，必要时行气 管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤支 镜下吸引和冲洗。 • 严重呕吐者可给予镇吐药
（六）禁忌证
• 各种疾病的急性阶段 • 生殖器炎症，未经治疗 • 全身健康状况不良，不能耐受手术和麻醉 • 有麻醉禁忌证（过敏体质、过敏性哮喘史、麻醉药过敏 史） • 术前未禁食、禁水 • 术前两次（间隔4h）测量体温，均在37.5℃以上 （受术者必须具有适应证且无禁忌证时，才能在门诊接 受应用麻醉镇痛技术）
• 必要时可在肌松药辅助下插入气管导管
恶心呕吐和误吸
• 麻醉药物抑制或手术创口疼痛刺激均可引起全 麻术后发生恶心呕吐， 加上麻醉性镇痛药对胃 排空有影响，使胃肠蠕动减弱，胃内积存大量 液体，术后病人烦躁、咳嗽以及吸引器刺激咽 部均可导致呕吐，以术后2h内呕吐最明显，处 理不及时可引起误吸、窒息、甚至危及生命 • 肺误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，呕 吐或胃肠内容物反流进入气道造成气道阻塞或 吸入性肺炎
（七）术前准备
• 术前麻醉医师须对受术者进行与麻醉相关的病史问诊和 体检，进行麻醉前评估并提出麻醉计划 • 术前受术者须签署手术同意书及麻醉知情同意书 • 对受术者做体格检查、妇科检查、测血压、脉搏、呼吸 、体温和体重 • 血常规、凝血功能、肝肾功能、 心电图和传染病检查 • 术前受术者须禁食固体食物（包括牛奶）8小时、禁饮 清亮饮料4小时 • 术前受术者排空膀胱
日间手术麻醉治疗规范
郑大三附院麻醉科
L/O/G/O
内容
• 日间手术基本流程 • 日间手术麻醉流程 • 全身麻醉并发症及处理
日间手术基本流程
www.themegallery.com
日间手术【ambulatory（day）surgery】
现代定义
国际日间手术学会( International AssocIation for
（八）麻醉步骤
• 麻醉前建立外周静脉通路 • 由专业麻醉医师实施麻醉或镇痛 • 术中持续对受术者的心电图、血压、呼吸、血氧饱和度 进行监测。严密观察受术者对麻醉药的反应，根据反应 适量使用麻醉药物。术中使受术者持续面罩吸氧，保持 上呼吸道通畅。须密切注意呼吸是否抑制，持续监测血 氧饱和度，使其维持在93%以上，必要时置入人工气道 和辅助呼吸
术前保持愉快的心情等待手术
日间手术的安全性
经选择后开展的日间手术是Biblioteka Baidu常安全的 死亡率： 手术死亡率很低，约1/66500 并发症： 严重并发症发生率( 如心肌梗死) 为1/1455 感染率： 感染并发症的发生率明显低于住院病人
日间手术流程
专科门诊确诊
术前检查 异常
正常
专科评估 术前准备
根据IAAS的规范，日间手术病种范围包括：
1. 择期手术，病人于入院当天手术，并于24小时
内出院
2. 需要使用全套的手术室设备或实行全身麻醉
3. 除外门诊手术和内镜检查
www.themegallery.com
病人的选择
年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适 当放宽 根据美国麻醉协会(ASA)标准选择I~II级病人， 无明显心、肺疾病 对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测 下的ASAⅢ级病人，也在考虑之列 病人术后不能独居，需有成人陪同
理解误区
1. 日间手术就是对传统手术过程的简单压缩 × 答：日间手术是一种新的手术管理模式，着眼于整个手术流程的优化， 对手术的环境、技术、设备、麻醉等各方面提出了更高的要求。 2. 所有的病种都可以放在日间 × 答：在现有的条件下，一些中小手术可以放在门诊，大手术还需住院。 3. 所有的患者都适合进入日间 × 答：进入日间之前，需要对患者进行详细的评估，符合条件的才能进入 日间。 4. 日间手术就是门诊手术 × 答：手术麻醉方面，门诊手术一般采用的是局麻中操作简单、风险小的 表面麻醉、局部浸润麻醉和区域阻滞，而日间手术则是采用神经阻 滞、椎管内麻醉和全身麻醉。手术技术方面，门诊手术范围多局限 在身体表面，使用简单的手术器械，而日间手术的范围则涉及关节、 骨、神经和体腔，且需要其他先进的辅助设备。术后恢复方面，日 间手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需要严格的控制 和管理。
病人的筛选
以下情况不能作为考虑对象： 术后居住环境差 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性 低的患者等
术前准备
日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间
短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能
麻痹大意
充分的术前准备可以减少术后并发症的发生
既往慢性病的控制
高血压： 需控制在正常高值水平（130~139/85~89mmHg） 糖尿病： 术前3天左右监测三餐后及空腹血糖，控制空腹血 糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒 冠心病： 根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制 早搏，尽可能改善心功能
呼吸抑制
• 呼吸抑制表现为浅快呼吸，肺活量下降， 多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停 ，患者出现渐进性低氧血症和高二氧化碳 血症 • 常由于术前并存呼吸系统疾病
• 麻醉药因素：全麻药、麻醉性镇痛药
呼吸抑制的处理
• 立即经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者 可置入口咽通气道 • 如无效可插入喉罩，施行人工辅助呼吸
• 要求记录术前、术中及术后的基本生命体征、给药量及 麻醉方式，按要求填写麻醉记录单
（九）麻醉诱导及维持
• 应用静脉全身麻醉
• 静脉麻醉药和镇痛药物联合使用
• 不推荐使用氯胺酮、安定和哌替啶
目前常用：喷他佐辛30mg+丙泊酚200mg
（十） 安全离院标准
• 生命体征平稳
• 定向力恢复，意识清晰，可以自行穿衣行 走
3~6个月内心肌梗死者
高血压患者血压控制不稳定(收缩压>180mmHg或舒
张压>100mmHg）
急性上呼吸道感染未愈者
手术区有化脓性感染病灶
术前注意事项
术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认
手术时间、地方，并交代注意事项
手术当日早晨不能进饮、食
控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药
Ambulatory Surgery，IAAS ) 定义(2003年)：
病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手
术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。
传统手术包括以下三个部分： 术前检查 + 手术 + 术后观察
放在门诊
对各方面提出更高要求
尽量缩短
日间手术
www.themegallery.com