2017半年护理不良事件总结
2017年护理不良事件总结分析.doc
2017 年护理不良事件总结分析一、 2017 年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析护士医生未严格执行制度违规开具医嘱思维定式未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误宣教不到位方法（二）护理投诉鱼骨图分析护士患者宣教不到位知识缺乏态度不佳门诊无护输液室无士站标识呼叫系统护理投诉环境1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
(完整word版)2017年上半年不良事件质量分析总结
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。
医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。
减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。
对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。
（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。
在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。
分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。
化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6—10年者1人次、工作时间11—20年者0人次.2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施(一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴,各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧.2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长,长期卧床,患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管.3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面,针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢,你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教,提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施,避免意外事件的发生。
3、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情况，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全。
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位,防止类似不良事件的再次发生.5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
2017年护理不良事件总结分析
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
2017半年不良事件分析讨论
2017年上半年不良事件分析讨论
时间：2017年8月
地点：*****
参加人员：****
主持部门：护理部
前言
首先感谢不良事件上报科室，是你们的及时上报让大家了解发生在我们身边的不良事件，能够信息共享。
并从这些不良事件中吸取经验教训，发现潜在的不安全因素，发现护理安全系统存在的不足，以免重蹈覆撤。
共同讨论有针对性，切实有效的整改措施。
一、2017年1-6月护理不良事件
二、上半年不良事件汇总分析
三、综上所述，护理不良事件发生的特点：
1、科室：**科上报4例、*科9例、**科1例，**科0例。
护理不良事件发生集中在工作量比较繁忙，风险及工作难度较大的住院部，
2、等级：均限于Ⅲ、Ⅳ级（Ⅲ级：10例，Ⅳ级：4例），未对病人造成影响或只有轻微影响，无不良后果。
3、类别：不良治疗（用药错误与查对）9例，占比最高：65%，其余不良辅助诊查、供应室、医疗设备仪器、血袋丢
失、针刺伤各1例，合占35%。
因此护理质量安全问题集中体现在治疗操作过程中。
4、时间段：主要集中在白班（64.3%）与夜班（35.7%），治疗与病员最多的时段及夜间护士独立工作时段。
5、人员：相关责任人主要集中在N0-N1级护士，N0级7起占50%，N1级护士6起占42.9%；因此低年资低职称护士是发生护理不良事件的高发人群。
四、原因分析与改进措施
五、医疗纠纷
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护理部
2017年7月15日。
2017上半年护理不良事件分析
压疮患者在住院24小时后又发生了
24小时内发生的压疮纳入社区获得性压疮。
社区获得性压疮（院外）
概念
院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发例数/统计周期内
住院患者总数×100%
院内压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数/该时 点住院患者总数×100%
预防护理不良事件的措施
严格执行护理核心制度、十大安全目标：核对制度、交
接班制度、分级护理制度等要有原则性，不要一味迁就 病人及家属。
认真学习各项工作质量标准，严格要求自己、一切工作 以规范、指南为准，不要人云亦云、不要杜撰、不要想
当然、不要存有侥幸心理，你1%的侥幸换取的是病人
100%的生命安全。
跌倒原因分析及整改
住院病人的管理存在缺陷（病人、医生、家属因 素） 我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家属，存在风险 护士对病人的评估、巡视、及时发现问题的意识 及能力 护理管理者的督查指导 同时护士的宣教及安全措施的检查落实存在缺 陷，需加强十大安全目标的学习及落实
2017年上半年不良事件分析
2017-7-10
2017年上半年度不良事件
共计上报护理不良事件52 例 上报率为100% 不良事件发生率为2.27%
江苏省医院医疗不良事件管理指南
医疗不良事件的概念：
指在临床诊疗活动中发生的医疗法规允
许之外的行为与后果。
如何分级？
依据：
患者损伤的程度 分为四级
5
4
3
3
3
2
2
护理不良事件总结体会
护理不良事件总结体会全文共四篇示例，供您参考第一篇示例：引言在医院、养老院等医疗护理机构工作的护理人员，每天都会面对各种各样的护理任务和挑战。
护理工作中难免会发生不良事件，这些事件给患者和护理人员都带来了不良影响。
对护理不良事件进行总结和体会，是非常重要的。
本文将就护理不良事件进行总结体会，分析事件发生的原因，并提出改进措施，以期提高护理质量，为患者提供更加安全和可靠的护理服务。
正文一、护理不良事件的种类和原因护理不良事件包括但不限于：药物错误使用、伤害、跌倒、感染、营养不良等。
造成护理不良事件的原因包括但不限于：1.人为因素：医护人员工作疲劳、疏忽大意、过度自信等；2.管理因素：护理流程不合理、人员配备不足、培训不足等；3.环境因素：医疗设备不当使用、环境杂乱、不洁等。
二、护理不良事件的体会护理不良事件的发生，无疑牵动着每一位医护人员的心。
对此，我们需要深刻反思，得出以下几点体会：1.警醒意识：护理工作是一个高度细致且高风险的工作，我们必须保持高度警惕，时刻以患者的安全和利益为首要任务。
2.团队合作：护理工作需要团队合作，每个环节都需要通力合作，共同维护患者的安全和健康。
3.持续学习：医学知识和护理技能都在不断更新，我们需要保持学习的态度，不断提高自身的专业水平。
三、改进措施在总结护理不良事件的体会后，我们应该立即采取行动，提出改进措施，以避免类似事件再次发生。
主要的改进措施包括：1.强化培训：医护人员需要接受更加系统和全面的培训，包括专业知识、沟通技巧、危机处理等方面的培训，以提高整体护理水平。
2.建立监控机制：引入先进的监控设备和系统，对护理过程和环境进行全面监控，及时发现和处理问题。
3.加强沟通协作：医护人员之间、与患者及家属之间加强沟通和协作，减少信息传递不畅导致的不良事件发生。
结论护理不良事件在医疗护理工作中是难以避免的，但我们可以通过总结体会、深刻反思和采取改进措施来减少不良事件的发生，提高护理质量。
护理差错半年总结范文
时光荏苒，转眼间半年的护理工作已告一段落。
在这半年里，我们护理团队在院领导和护理部的正确指导下，紧紧围绕“一切以病人为中心”的服务宗旨，努力提高护理质量，确保患者安全。
现将上半年的护理差错情况总结如下：一、护理差错发生情况1. 查对差错：上半年共发生查对差错5起，主要涉及药物核对、患者信息核对等方面。
其中，3起因护士操作失误导致，2起因护士工作繁忙、注意力不集中所致。
2. 操作失误：上半年共发生操作失误8起，主要包括注射、输液、静脉穿刺等操作。
其中，5起因护士技术不熟练，3起因护士操作不规范。
3. 文书书写错误：上半年共发生文书书写错误3起，主要涉及病历、护理记录单等。
其中，2起因护士书写不规范，1起因护士对相关规章制度掌握不牢固。
二、护理差错原因分析1. 人员因素：部分护士工作态度不端正，责任心不强，对护理工作重视程度不够；部分护士技术水平不熟练，操作不规范；部分护士对新知识、新技能掌握不足。
2. 管理因素：护理工作流程不够完善，部分环节存在漏洞；护理管理制度执行不到位，对护理差错处理不及时、不到位。
3. 环境因素：工作环境嘈杂，护士工作任务繁重，导致注意力分散；部分设备设施老化，影响护士操作。
三、整改措施及效果1. 加强人员培训：针对护理差错原因，开展针对性的培训，提高护士的责任心、技术水平和管理能力。
2. 完善护理工作流程：优化护理工作流程，明确各环节责任，减少漏洞。
3. 严格执行规章制度：加强对护理管理制度的学习和执行，对护理差错进行及时、到位的处理。
4. 改善工作环境：加强工作环境管理，减少噪音干扰，为护士提供良好的工作环境。
通过以上措施，上半年护理差错发生率较去年同期下降了20%，取得了明显成效。
四、未来工作展望1. 持续改进护理质量：以患者为中心，不断提高护理服务质量，确保患者安全。
2. 加强护理团队建设：培养一支技术过硬、责任心强的护理队伍。
3. 完善护理管理制度：不断优化护理工作流程，减少护理差错发生。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年重症医学科不良事件总结分析月1月2月3月4月5月6月合计事件类型查对错误跌倒导管脱落/拔出 1 1 1 3 皮肤抓伤药物外渗其他合计 1 1 1 3一、2017年上半年护理不良事件发生时间及例数分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中1月份1例、3月份1例、6月份1例。
二、2017年上半年护理不良事件类别分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，均为导管脱落/拔出类护理不良事件，其他类型未发生2017年上半年护理不良事件类别分析图三、2017年上半年护理不良事件当事人年资分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，涉及护理人员3人次，其中工作时间1-5年者2人次、工作时间6-10年者1人次、工作时间11-20年者0人次。
四、2017年上半年护理不良事件级别分析2017年上半年共发生护理不良事件3例，其中3例均为Ⅱ级护理不良事件，无其他类别。
2017年上半年护理不良事件级别分析五、原因分析及整改措施（一）原因分析1、环境因素：ICU病房环境封闭，患者无家属陪伴，各种仪器的报警声等让患者感到陌生和孤独、恐惧。
2、患者因素：由于患者年龄较大、体质弱、既往无插管史、相关知识缺乏舒适度改变、对疼痛不耐受、意识障碍、住院时间长，长期卧床，患者及患者家属对健康宣教依从性差等原因导致意外拔管。
3、医护因素：医生未对导管进行缝合固定，未及时使用镇痛镇静药物，护士巡视不及时，观察、评估患者不全面，针对躁动患者未及时使用约束带。
4、导管因素：中心静脉管道牵拉过紧，经口气管插管方法固定不牢，你囊压力不足等原因至导管容易脱落。
（二）改进措施1、设置仪器报警声，尽量减至工作人员能听清时的最小声，减少对病人的刺激，鼓励家属探视时与患者交流，关心爱护患者。
2、加强与患者及家属沟通，针对受疾病影响易发生跌倒、导管拔出的患者多次进行全面健康宣教，提高患者及家属防范意识，责任护士应根据患者具体情况，及时采取相关安全防护措施，避免意外事件的发生。
2017年上半年护理不良事件总结分析
2017年上半年护理不良事件分析背景介绍作为医院的重要岗位之一，护士在病人的治疗过程中扮演着十分重要的角色。
然而，在实际工作中，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件不仅会给病人带来伤害，还会对医院的品牌形象和护士的职业形象造成负面影响。
因此，对2017年上半年护理不良事件进行分析是非常有必要的。
数据来源本文所使用的数据来源是2017年上半年所发生在本医院护理不良事件的记录，共计554条。
护理不良事件分类根据数据统计，本次护理不良事件可以分为以下几类：护士行为不当护士的职业精神和职业道德是医疗服务体系的核心，然而数据显示，在本次护理不良事件中，有13%的事件是由护士不当行为引发的，如患者护理不及时、不认真、不负责等。
护士技术操作不当护士在进行各种护理技术操作时，如果技术不过关，就可能引发不良后果。
据统计，本次护理不良事件中，有16%是由于护士的技术操作不当造成的，如注射失误、输液速率过快等。
设备操作不当医疗设备操作不当也是护理不良事件的重要原因之一，据统计，本次护理不良事件中，有23%是由于医疗设备操作不当造成的，如手术器械清洗不彻底、患者监测设备设置不当等。
患者情况评估不全面护士作为病人的重要看护人员，必须对病情进行全面评估，及时发现病情的变化。
据统计，在本次护理不良事件中，有18%的事件是由于护士对患者的情况评估不全面造成的。
药品管理不当药品管理是医疗服务过程中非常重要的一环，护士必须具备药品管理相关知识和技能。
然而，数据统计显示，在本次护理不良事件中，有30%的事件是由于药品管理不当造成的，如病人过敏等。
事件与分析通过对2017年上半年护理不良事件的统计，我们不难看出，护士行为不当、技术操作不当、设备操作不当、患者情况评估不全面和药品管理不当是造成不良事件的主要原因。
为了提高护理质量，减少不良事件发生率，我们应该从以下方面入手：•提高护士的职业精神和职业道德•加强护士的技术培训和操作技能提升•安排专业设备操作人员进行设备操作•加强患者情况评估相关知识的培训和提升•加强药品管理相关知识和技能的培训和提升通过对2017年上半年护理不良事件的分析，我们可以更好地了解不良事件的发生原因，优化护理服务体系，提升护理服务质量。
2017半年护理_不良事件总结
4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度， 执行环节未落实，未执行患者主动参与查 对，更未采取两种查对访视或者她人配合查 对，查对制度执行的考核未到位，未培养执 行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意 识。
1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心 理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不 明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设， 流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教 育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理 者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长 不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常 琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况 时人员、设备得不到保障等。
病区患者 多，环境 嘈杂
环
环
机
走廊、
人
知识缺乏
卫生间 病房无
无扶手 扶手
陪护
工作
危险 环境 警示 标识 不明 显
无家属陪护
病房 环境
缺少移 动便器
光线 杂物 昏暗 多
生活 用品
缺少辅 助工具
依从性低
助行
器使 用不
药物 年龄
当
患者
知识 依从 缺乏 性低
量大 年资
住 护士 院 患 防范意 护理经 者 识缺乏 验不足
病区气垫 床未发挥 作用
管理者
压
重点环节督导不到位
疮
不
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
分级护理
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
良 事 件
制度执行
护理安全系 统防范不具 体
力度不够
健康宣教 形式化
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董
料
法
的人力资
环
源
护理不良事件半年总结
护理不良事件半年总结引言护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合预期的、可能对患者健康带来危害的事件。
护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成直接的影响，也对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
本文对某医疗机构在过去半年内发生的护理不良事件进行总结和分析，旨在提供参考和借鉴，以改进护理质量，保障患者安全。
数据统计和分析在过去半年内，我院共发生了XX起护理不良事件，其中包括患者跌倒、药物错误、感染控制不达标等多种类型。
下面将对主要类型的护理不良事件进行分析。
患者跌倒患者跌倒是导致护理不良事件最常见的因素之一。
通过对所有患者跌倒事件的统计和分析，可以发现以下几个主要原因：1.环境因素：包括地面湿滑、家具不合理摆放等；2.护理操作不当：例如护理过程中没有设置扶手、没有留足安全的空间等；3.护理人员的疏忽：在护理过程中未及时发现患者身体不稳定、未进行必要的提醒和支持等。
为了降低患者跌倒的发生率，我们需要加强以下工作措施：•增加病房内摆放警示标志的数量和位置，提醒患者和护理人员注意安全；•加强对护理人员的培训和考核，提高其对患者跌倒风险的认知；•定期检查病房环境，修复地面问题，确保患者的安全。
药物错误药物错误是常见的护理不良事件之一，对患者的健康带来潜在的风险。
通过对药物错误事件的统计和分析，可以发现以下主要原因：1.护理人员对药物的不了解：包括药物的名称、用法用量等；2.药物配药和给药过程中的混淆：例如相似的药物名称、相似的包装等；3.药物配药和给药的疏忽：例如未核对身份、未检查患者过敏史等；为了降低药物错误的发生率，我们应采取以下措施：•提高护理人员对药物的认知水平，加强培训，确保药物的正确使用；•加强药物配药和给药环节的标准化管理，例如使用药物核对系统、条码扫描等；•加强护士间的沟通和协作，进行双人核对，避免药物错误的发生。
感染控制不达标感染控制是医疗机构工作的重要内容之一，也是护理过程中容易出现不良事件的环节。
2017年护理不良事件总结分析报告Word 文档
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
内四科护理不良事件半年总结
四科护理不良事件半年总结1. 引言在医疗保健行业中，护理不良事件是一种常见的问题，对患者的健康和安全造成潜在威胁。
为了提高护理质量和减少不良事件的发生，本文将对过去半年内四科护理部门发生的不良事件进行总结和分析，并提出相应的改进措施。
2. 不良事件概述四科护理部门是医院中的关键部门之一，包括神经内科、心血管科、呼吸科和消化科。
在过去的半年里，这些科室共发生了多起不良事件，包括但不限于患者跌倒、药物错误、感染传播等。
这些事件不仅对患者的身体健康造成了影响，也对医院的声誉和护理团队的信任度带来了负面影响。
3. 不良事件分析3.1 患者跌倒事件分析患者跌倒是四科护理部门中最常见的不良事件之一。
经过分析，我们发现导致患者跌倒的主要原因包括：护理环境不安全、患者自身不稳定、护理过程中的疏忽等。
为了避免患者跌倒事件的发生，我们需要加强护理环境的安全性，对高危患者进行特殊关注，并提高护理团队的责任意识和沟通协作能力。
3.2 药物错误事件分析药物错误事件在四科护理部门中也较为常见。
这些事件可能由于护士的疏忽、医嘱不清晰或药物配送错误等原因引起。
为了减少药物错误事件的发生，我们需要加强护士的药物管理培训，提高医嘱书写的准确性和清晰度，并加强与药房的沟通和配合。
3.3 感染传播事件分析感染传播是四科护理部门中较为严重的不良事件之一。
在过去半年里，我们发现多起感染传播事件与手卫生不到位、清洁消毒不彻底、隔离措施不严格等因素有关。
为了控制感染传播事件的发生，我们需要加强医护人员的手卫生培训，加强清洁消毒工作，并严格执行隔离措施。
4. 改进措施根据以上不良事件的分析，我们提出以下改进措施：•加强护理环境的安全性，如维护地面的干净和平整、放置防滑垫等。
•对高危患者进行特殊关注，如提供护理床栏、陪护等措施。
•加强护士的药物管理培训，提高医嘱书写的准确性和清晰度。
•加强与药房的沟通和配合，确保正确的药物配送。
•加强医护人员的手卫生培训，提高清洁消毒工作的质量。
护理不良事件总结
2017年第一季度护理不良事件总结在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计4例，未对病人造成严重不良后果。
现总结如下：一、不良事件的类型1、科室第一季度发生护理不良事件4例，其中针刺伤1例、执行医嘱错误1例，漏执行医嘱1例，液体外渗1例。
二、原因分析1、护士不严格执行护理操作规程及核心制度，责任心不强，工作职责不明确。
2、对我科的工作性质未完全掌握，护士对专科护理掌握较差，未深刻理解护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。
3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。
4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。
5、质量控制员监督力不够。
6、护士普遍理论知识较差，缺乏沟通技巧，宣教力度不够，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。
7、年轻护士较多，不能独立完成本职工作。
8、护理人员院感意识差，缺乏自我保护意识，操作忙乱，使用后的锐器未及时放入锐器盒。
三、讨论1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作。
2、床旁交接班不仔细，内容不完整，观察病人不仔细，巡视旭表示病房不及时。
3、由于我科年轻护士居多，都是高年资护士带低年资护士。
医嘱核对制度落实不到位。
四、整改措施1、科室主动上报不良事件，并组织科室讨论，并给当事人相应的处罚。
2、针对科室存在的不良事件每次月进行讨论、分析原因及提出整改措施。
3、质控人员加强质控力度，及时发现问题，及时纠正，对存在的安全隐患及时排除。
4、加强对科室专科工作性质的培训，提高大家对科室工作的认识和理解，增强科室凝聚力，加强工作责任心，减少不良事件的发生。
5、加强专科护理技术和专科疾病的学习和培训，增强护士的责任心和业务能力，避免不良事件的发生。
我科一季度发生的不良事件较多，在今后的工作中大家应高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，主动学习的意识才能增强，工作责任心也会加强，差错才能逐渐减少。
2017年护理不良事件总结分析报告
2017年护理不良事件总结分析一、2017年护理不良事件上报情况1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下2、上报不良事件科室分布3、上报的9例不良事件中，共涉及护士10人，层级比例如下二、发生不良事件原因分析（一）医嘱执行错误鱼骨图分析（二）护理投诉鱼骨图分析1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2.上报的不良事件涉及的10名护士中，N2以上层级护士竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。
特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。
4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。
另外，护士未解释操作目的，未主动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。
5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。
不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。
护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6.加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
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药 物 事 件
加床标示 不醒目
法
环
环
走廊、 卫生间 病房无 无扶手 扶手
机
人
知识缺乏
陪护
缺少移 动便器 依从性低
危险 环境 警示 标识 不明 显
病房 环境
光线 杂物 昏暗 多
工作 量大 年资
生活 用品
缺少辅 助工具
助行 器使 用不 当
护士 药物 年龄
患者 知识 缺乏 依从 性低 对不配合的 患者无措施 防范意 护理经 识缺乏 验不足
13、严格执行护理不良事件报告制度，护士 在工作中出现不良事件，应立即通知医生和 护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。 14、加强管理、履行管理职能：首先护理管 理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督 促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙 的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上 岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及 时发现护理安全隐患，及时制定防范措施， 真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜 绝，确保护理工作安全。
2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加 护士执行工作时压力，存在易发生不良事件 的安全环节；
3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措 施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简 单，未进行根本原因分析，改进措施无效果 或改进措施不适宜。
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确 无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查 对。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化， 对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培 训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员 对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良 事件发生的后果和控制意识不强。 3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工 作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良 后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣 教无签字无知晓依据，无严重后果和反复提 醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认 知不够、配合不够
11、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身 体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任 心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 12、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互 补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者 及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的 权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说 一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。
护理部
12 10 10 8 6 4 4 4
8
6 4
系列 1
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月
25 20 15
20 16 系列 1
10 5 0
一季度 二季度
12
10
10 8 8 6 6 4 4 3 2 0 0 2 1 0 1 4 2017年 2016年
4
1月
2月
3月
4月
5月
6月
项目类别 压疮 烫伤 跌倒 给药错误（口服） 给药错误（静脉） 记错费 管道脱离 坠床 其他 漏用药 投诉 病人出走 自杀未遂
外科 3
内科 4
系列 1
事件类型 压疮 给药错误 （口服） （静脉） （漏用药） 跌倒
例数 11例 6例 4例
外科, 1
内科, 2
骨二科 内科 外科
骨二科, 7
机
营养摄入不足
人
患者
风险评估不到位 重视程度不够
压疮护理用 具不完善
皮肤潮湿、被动体位
护士
对患者病情掌握不够
病床 太硬
风险管理培训不到位
4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度， 执行环节未落实，未执行患者主动参与查 对，更未采取两种查对访视或者她人配合查 对，查对制度执行的考核未到位，未培养执 行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意 识。
1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心 理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不 明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设， 流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教 育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理 者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长 不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常 琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况 时人员、设备得不到保障等。
7 、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌 握高危药品的使用原则。
8、各项护理措施实施到位，健康教育达 到预期效果，防止不良事件的发生，降低护 理风险。
9 、强化安全意识、法律意识，落实护理 工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有 关法制法律常规，进行安全教育，强化安全 意识，警钟长鸣，防患于未然。 10 、科室加强带教老师的培训，要求做到 放手不放眼。
无家属陪护
未及时巡视
缺少防 护装置
鞋子 不防 滑
高危患 者标识 不清
与个人考 核联系不 紧密
培训
培训内 容不完 善
护士培 训不到 位 培训方 法欠佳
技能缺乏
高危人群 健康宣教 无标识 不到位 防跌倒流程制度欠缺
住 院 患 者 跌 倒 发 生 的 原 因
料
管理
法
缺少危险因子的评估
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够，对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹， 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任， 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果，因此未解决根本流 程，导致同类事件时有发生，严格控制同类 事件发生，更未引起所有护理人员的高度重 视。
机
医院未 配置统 一的发 药车
人力 资源 相对 不足
人
患者 疾病 相关 知识 差
低年资护士风 险意识不足
药物 混装
护士
管理不 到位 处理问 护士责 题能力 任心不 差 强
护士长
重视程 度低
护士工 作量大 未严格 执行三 查八对 制度 护士对转 床病人未 引起高度 重视 发药流 程制度 欠完善 走廊加床 多，导致 错乱 病区患者 多，环境 嘈杂
例数 10 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
百分占比 28％ 11％ 11％ 8％ 8％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 3％ 3％ 3％ 3％
12 10 8 6 4 2 0 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
10
各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
12
10 8 6 4 2 0 骨二 科 11 肿瘤 科 5 妇产 科 3 针灸 科 3 肛肠 科 3 骨一 科 2 急诊 科 1 血透 室 1
3 、科室加强专科健康指导，对置管的病人要 做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性 及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止 导管脱落。 4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内 用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品 相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，制定的护理制度进行培训，核心制度做 到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的 掌握及落实情况。 6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作 造成医源性感染
病区气垫 床未发挥 作用
管理者
重点环节督导不到位
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
分级护理 制度执行 力度不够
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
压 疮 不 良 事 件
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董 的人力资 源
护理安全系 统防范不具 体
健康宣教 形式化
料
法
环
料
药物分 类标示 不醒目 部分药 物外形 相似