2017半年护理不良事件总结

4、核心制度执行流于形式，尤其查对制度， 执行环节未落实，未执行患者主动参与查 对，更未采取两种查对访视或者她人配合查 对，查对制度执行的考核未到位，未培养执 行护士执行工作流程的习惯和自律性工作意 识。
1、管理者思想麻痹，安全意识淡薄，存在侥幸心 理；管理缺乏力度，分工不清，要求不严，奖罚不 明；缺乏具体改进措施，质量控制措施形同虚设， 流于形式，对上应付行事，对下放任自流；思想教 育工作薄弱，规章制度不健全、落实不到位，管理 者工作重心偏移，管理职能受到影响。有的护士长 不能把主要精力放在质量管理上，而是被一些日常 琐事所困扰，导致护理人力安排不合理，紧急情况 时人员、设备得不到保障等。
2、对护理不良事件的培训不到位，未反复培 训，未认真扎实考核，未明确规定护理人员 对重要制度的自行掌握，导致执行者对不良 事件发生的后果和控制意识不强。 3、健康教育工作不规范：无固定健康教育工 作宣教和督查流程，对患者可能发生的不良 后果和相关宣教无反复告知和具体指导，宣 教无签字无知晓依据，无严重后果和反复提 醒，如对跌倒。坠床后果讲解不清，患者认 知不够、配合不够
机
医院未 配置统 一的发 药车
人力 资源 相对 不足
人
患者 疾病 相关 知识 差
低年资护士风 险意识不足
药物 混装
护士
管理不 到位 处理问 护士责 题能力 任心不 差 强
护士长
重视程 度低
护士工 作量大 未严格 执行三 查八对 制度 护士对转 床病人未 引起高度 重视 发药流 程制度 欠完善 走廊加床 多，导致 错乱 病区患者 多，环境 嘈杂
护理部
12 10 10 8 6 4 4 4
8
6 4
系列 1
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月
25 20 15
20 16 系列 1
10 5 0
一季度 二季度
12
10
10 8 8 6 6 4 4 3 2 0 0 2 1 0 1 4 2017年 2016年
4
1月
2月
3月
4月
5月
6月Βιβλιοθήκη Baidu
项目类别 压疮 烫伤 跌倒 给药错误（口服） 给药错误（静脉） 记错费 管道脱离 坠床 其他 漏用药 投诉 病人出走 自杀未遂
药 物 事 件
加床标示 不醒目
法
环
环
走廊、 卫生间 病房无 无扶手 扶手
机
人
知识缺乏
陪护
缺少移 动便器 依从性低
危险 环境 警示 标识 不明 显
病房 环境
光线 杂物 昏暗 多
工作 量大 年资
生活 用品
缺少辅 助工具
助行 器使 用不 当
护士 药物 年龄
患者 知识 缺乏 依从 性低 对不配合的 患者无措施 防范意 护理经 识缺乏 验不足
3 、科室加强专科健康指导，对置管的病人要 做好导管风险评估，要详细讲解置管的重要性 及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止 导管脱落。 4、加强各种药品管理，注射药与口服药，内 用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品 相符，药品定时检查，使用时做好时间标记， 远期先用，及时调整确保无过期。
5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做 到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的 掌握及落实情况。 6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作 造成医源性感染
无家属陪护
未及时巡视
缺少防 护装置
鞋子 不防 滑
高危患 者标识 不清
与个人考 核联系不 紧密
培训
培训内 容不完 善
护士培 训不到 位 培训方 法欠佳
技能缺乏
高危人群 健康宣教 无标识 不到位 防跌倒流程制度欠缺
住 院 患 者 跌 倒 发 生 的 原 因
料
管理
法
缺少危险因子的评估
1、护士长对发生不良事件的程度和后果重 视不够，对未发生严重不良后果的患者或病 人未给医院直接投诉的无重视，比较麻痹， 未考虑到如果本身因疾病可能导致死亡的患 者恰因意外事件的发生而死亡，医院可能承 担无法辩解和无法推卸或者很冤枉的责任， 或者遇到自我保护意识强的患者可能给医院 带来难以解决的后果，因此未解决根本流 程，导致同类事件时有发生，严格控制同类 事件发生，更未引起所有护理人员的高度重 视。
11、提高护士的综合素质，包括医德、专业、技术、身 体、心理等，培养护士对病情分析判断能力，加强责任 心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 12、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互 补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者 及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的 权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说 一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。
病区气垫 床未发挥 作用
管理者
重点环节督导不到位
护理工作程 序欠完善
风险评估 不到位
分级护理 制度执行 力度不够
科室没有为 超负荷的工 作进行减压
压 疮 不 良 事 件
院方未积 极有效的 为一线提 供充足董 的人力资 源
护理安全系 统防范不具 体
健康宣教 形式化
料
法
环
料
药物分 类标示 不醒目 部分药 物外形 相似
例数 10 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
百分占比 28％ 11％ 11％ 8％ 8％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 5.5％ 3％ 3％ 3％ 3％
12 10 8 6 4 2 0 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1
10
各科室主动上报不良事件上报例数对比情况
12
10 8 6 4 2 0 骨二 科 11 肿瘤 科 5 妇产 科 3 针灸 科 3 肛肠 科 3 骨一 科 2 急诊 科 1 血透 室 1
2、与相关部门相关人员沟通不够协调，增加 护士执行工作时压力，存在易发生不良事件 的安全环节；
3、护理不良事件的发生只管上报，无改进措 施的体现无追踪记录，对其原因分析过于简 单，未进行根本原因分析，改进措施无效果 或改进措施不适宜。
1、严格执行查对制度，配制药液时认真查对药物的名 称、剂量、有效期、浓度、剂型及质量等，查对准确 无误后方可配置药液，落实操作前、中、后仍的查 对。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化， 对老、幼病人做好入院评估及宣教，对高危跌倒、坠 床、压疮床头悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽 大意而发生意外。
外科 3
内科 4
系列 1
事件类型 压疮 给药错误 （口服） （静脉） （漏用药） 跌倒
例数 11例 6例 4例
外科, 1
内科, 2
骨二科 内科 外科
骨二科, 7
机
营养摄入不足
人
患者
风险评估不到位 重视程度不够
压疮护理用 具不完善
皮肤潮湿、被动体位
护士
对患者病情掌握不够
病床 太硬
风险管理培训不到位
13、严格执行护理不良事件报告制度，护士 在工作中出现不良事件，应立即通知医生和 护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。 14、加强管理、履行管理职能：首先护理管 理者要认真履行管理职能，勤检查、勤督 促，多做现场管理，特别是在病人多工作忙 的情况下，应合理调配人员，避免疲劳上 岗。加大院、科两级督导检查力度，以便及 时发现护理安全隐患，及时制定防范措施， 真正做到对差错隐患早发现、早防范、早杜 绝，确保护理工作安全。
7 、科室做好高危药品管理，每位护士严格掌 握高危药品的使用原则。
8、各项护理措施实施到位，健康教育达 到预期效果，防止不良事件的发生，降低护 理风险。
9 、强化安全意识、法律意识，落实护理 工作制度：经常性的学习医疗安全知识和有 关法制法律常规，进行安全教育，强化安全 意识，警钟长鸣，防患于未然。 10 、科室加强带教老师的培训，要求做到 放手不放眼。