急性心肌梗死(1)
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I IIa IIb III 在需要鉴别STEMI与主动脉夹层时，应行床旁胸 片、B超及CT和MRI检查以明确检查.
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 危及生命情况
主动脉夹层 肺动脉栓塞 溃疡穿孔
张力性气胸 Boerhaave 综合症(食道
破裂伴纵隔炎 mediastinitis)
STEMI病人鉴别诊断
缺血症状 新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波 影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁
活动异常
AMI新定义
2 心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症 状，新的ST抬高和LBBB，造影有新鲜血栓，但 缺乏心肌标志物证据
3 PCI相关MI: 基线cTn正常, 增加到3 倍正常上限 4 CABG相关MI: 心肌标志物增加到5倍正常上限 ，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移
倾向介入治疗
▪ 有熟练的PCI导管室，且有外科支持
▪ 就诊到球囊时间 < 90 分钟
• STEMI高危病人
▪ 心源性休克, Killip分级 ≥ 3
▪ 溶栓禁忌症, 包括出血和颅内出血危险增加
▪ 就诊较迟
▪ 症状发作到就诊> 3小时
▪ STEMI诊断有疑问
溶栓治疗
I IIa IIb III
在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG有连续2导联ST上抬>0.1mV都应接 受溶栓治疗.
颈椎或神经病变 胆道或胰腺疼痛 躯体和精神性疼痛症
急性心肌梗死治疗
治疗目的： 1.缓解疼痛； 2.限制梗塞面积； 3.减轻心脏负担； 4.防治并发症；
首诊处理
1.卧床休息 2. 记录全导联心电图 3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定 4. 吸氧 5. 建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物 7. 通便药物 8. 阿司匹林300mg嚼服： 过敏者选用潘 生丁、氯吡格雷
氧气
I IIa IIb III
动脉氧饱和度 (SaO2 ）< 90%时应给予上氧.
I IIa IIb III 在所有无并发症的STEMI病人初6小时常规给 予上氧治疗.
硝酸甘油
I IIa IIb III 缺血性胸痛（胸部不适）持续的病人应给予舌下 硝酸甘油 (0.4 mg) ，每5分钟一次，总共3次， 随后决定是否需要静脉用硝酸甘油。
▪ 心肌损害的血清标志物 ▪ 全血细胞 (CBC)和血小板检测 ▪ 国际标准化比值（INR） ▪ 部分凝血活酶时间(aPTT) ▪ 电介质和镁 ▪ BUN ▪ Cr ▪ BS ▪ 血脂全套
影像检查
I IIa IIb III STEMI病人应行床旁胸片, 但不能耽误再灌注治 疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.
Байду номын сангаас
心电图标准
•J点后0.02秒的ST段抬高>1mm，相邻2个导联以上 •新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm •新出现左束支传导阻滞 •病理性Q波多在症状后8~12小时内出现 •左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波0.04秒 V1、V2 ST段下移1mm。 •右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的
I IIa IIb III 在24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患 者不能使用硝酸甘油 (48 hours for tadalafil).
镇痛处理
I IIa IIb III 吗啡 (2 - 4 mg IV, 增加至 2 - 8 mg IV, 5 - 15 分钟重 复) 是STEMI相关疼痛治疗主要选择
病理机制
1 2 34
5
6
4
就诊 检查
缺血性胸部不适 急性冠脉综合症
ECG 心肌标志物
最后诊断
无ST抬高 UA NSTEMI
ST 抬高
不稳定 心绞痛
NQMI
QwMI
心肌梗死
斑块破裂
斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞
脆性斑块
自发或促发破裂
非阻塞性血栓
限制血栓因素： A：小斑块破裂 B：高血流 C：纤溶活性增加
溶栓制剂种类与特点
• 非选择性： 同时激活血栓与循环中的纤溶酶原，导致全 身性纤溶系统激活状态，同时导致凝血系统 的全面抑制，清除V、VIII因子及产生大量 FDP。包括SK，UK，APSAC
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG上新出现LBBB都应接受溶栓治疗.
溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果12导联ECG提示有正后壁心梗，可以进 行溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病后12－24小时之间的 STEMI病人，如果有持续缺血的症状，且ECG示 连续2导联ST上抬> 0.1 mV，可以进行溶栓治疗
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它心血管和非缺血性疾病
心包炎 不典型心绞痛 早期复极 WPW 综合症 T波深倒提示中枢神经系
统损害或心尖部肥厚型 心肌病
左室肥大劳损 Brugada综合症 心肌炎 高血钾 束支阻滞 血管痉挛 肥厚型心肌病
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它非心源性疾病
胃食道返流 (GERD)和痉挛 胸壁痛 胸膜炎 消化性溃疡 惊恐发作
I IIa IIb III 不论是否行溶栓治疗或PCI术，没有禁忌症的病 人应立即口服b阻滞剂
I IIa IIb III
没有禁忌症的STEMI病人，特别是有高血压和心 动过速时，可以立即使用静脉b阻滞剂.
AMI的再灌注治疗
目的： 缩小梗死范围，挽救濒死心肌 改善心肌功能，促进心肌恢复 防止心梗复发，二级预防最重要措施 延长存活时期，降低死亡率，改善预后
1. 气道, 呼吸, 循环 (ABC) 2. 生命体征, 一般情况观察 3. 有无颈静脉充盈 4. 听诊肺部啰音 5. 听诊心脏杂音和奔马律 6. 有无脑卒中 7. 脉搏强弱 8. 有无体循环灌注不足 (皮肤湿冷、灰白)
实验室检查
I IIa IIb III 实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，但不能因为 实验室检查耽误再灌注治疗.
不典型ECG
束支阻滞时心梗的诊断
LBBB时STEMI标准:Sgarbossa诊断标准
1. 与QRS一致的ST上抬>1mm 2. 与QRS一致的ST 压低>1mm 3. QRS向下时ST上抬>5mm 4. 起搏时的心梗诊断标准一样
STEMI治疗时间表
STEMI病人急诊室评估
急诊室简单体格检查
急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction(AMI)
AMI定义更新
• 既往的定义 症状＋ECG＋标志物 敏感性差
• 新标记物更特异：GOT－LDH－CK－MB－ cTnI
• 影像检查更敏感
AMI新定义
1. 检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低， 并至少有一次超过最高上限的99％百分位数， 同时伴有下列情况之一
I IIa IIb III I IIa IIb III
阿司匹林
如果就诊前没有服用阿司匹林，STEMI病人 首次可嚼服162 mg (Level of Evidence: A) 到 325 mg (Level of Evidence: C)
尽管多数研究采用肠溶片，但非肠溶片在口腔吸收更快
b-阻滞剂
方法： PCI，溶栓，CABG
PCI时间与死亡率关系
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第一步
病人的胸部不适是否超过15分钟但小于12小时
是
第二步
是否有以下溶栓的禁忌症： 存在任何一项，不宜溶栓
收缩压>180mmHg 舒张压>110mmHg 左右上肢压差大于15mmHg 中枢神经系统结构疾病病史 前3月内有重大的头部/面部的闭合创伤 最近（6周）有大的创伤、手术（包括眼部激光手术）和消化道出血 有出/凝血疾病或在在进行 “Blood thinners” 治疗 CPR超过10分钟 怀孕妇女 有严重的系统性疾病（晚期肿瘤、严重肝肾功能不全）
右胸导联 ST段上抬1mm
不典型ECG改变
1. 下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下 2. 侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著
减少 3. 前壁心梗V1~5不出现Q波，rV1>rV2>rV3, rV3<rV4 4. 后壁心梗V1、V2 R波增高 5. 预激和束支阻滞掩盖心梗图形
溶栓治疗
I IIa IIb III STEMI病人起病后24小时，如果没有症状，不能 进行溶栓治疗
I IIa IIb III 12导联ECG只有ST段压低的病人不能进行溶栓治 疗，正后壁心梗除外
AMI溶栓治疗
原理：
AMI发生：粥样斑块破裂、出血、血 栓形成，堵塞血管心肌缺血、坏死。纤 维蛋白酶原激活剂活性纤维蛋白溶酶血 浆纤溶激活状态溶解血栓中纤维蛋白， 分解纤维蛋白原，V、VIII、VII因子与凝 血酶血栓溶解。
阻塞性血栓
促进血栓因素： A：大斑块破裂 B：血管痉挛，血流减少 C：纤溶活性降低 D：促凝状态 纤维蛋白原
VII因子、血小板活性
无症状
不稳定心绞痛 非Q波心梗 猝死
Q波心梗 猝死
临床症状及体征
•胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解 •全身症状：大汗、发热、WBC升高 •胃肠道症状：恶心、呕吐 •心衰：急性肺水肿 •心律失常：室性、房颤(24小时内) • 体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩
I IIa IIb III
常规服用NSAIDs (除阿司匹林), 非选择性和COX-2 选择性抑制剂者，在STEMI时应停用，因为其增加 死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔
I IIa IIb III
NSAIDS (除阿司匹林),非选择性和COX-2选择性抑 制剂者，在STEMI时避免使用，因为其增加死亡、 再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔 .
▪ 不考虑介入治疗
▪ 没有导管室可用 ▪ 血管穿刺困难 ▪ 没有熟练的PCI导管室可用
▪ 介入治疗耽误
▪ 转运时间过长 ▪ Door-to-balloon大于90分钟 ▪ 较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟> 1 小时
STEMI病人的再灌注选择
Step 2:选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣.
第三步
病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向PCI治疗
急性肺水肿（肺部啰音超过1/2) 系统低灌注（皮肤湿冷）
否 STOP
STEMI病人的再灌注选择
Step 2: 选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣
倾向于溶栓治疗
▪ 就诊早 ( 症状发作≤ 3小时，介入治疗耽误时间)
4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗 5型：CABG相关心梗
临床重要分类
• 急性ST抬高型心肌梗死 • 急性非ST抬高型心肌梗死
流行病学
• 50%以上的CHD死亡由AMI所致 • 50％的AMI死亡在1小时内 • 美国CHD/AMI死亡逐年下降 • 中国CHD/AMI死亡逐年上升
2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血 供应减少或需求增加，形成心肌梗死
3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心 肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、 新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前 未能采血检测，或在标志物升高前死亡
全球心肌梗死新分类
擦音
心电图检查
要点： •记录等电位基线 •反复动态观察 •与以往基础心电图比较
心肌梗死演变
超急性期
提示AMI早期改变 高尖T波 可在临床症状出现前 只在面对梗死区的导联 但不能作为诊断依据
心肌梗死演变
急性期
ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非 陈旧期
心肌梗死演变
急性期
ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关
I IIa IIb III 静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不 适，控制高血压及治疗肺充血.
硝酸甘油
I IIa IIb III
对于下列情况不宜使用硝酸甘油
• 收缩压 < 90 mm Hg 或 较基础血压下降≥ 30 mm Hg
• 严重心动过缓 (< 50 bpm) • 心动过速 (> 100 bpm) or • 怀疑右室梗死.
植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相 应的新的心肌坏死 5 病理学证实的急性心肌梗死
心肌损伤标志物
时间 肌红蛋白
肌钙蛋白 (cTnT)
开始升高时间(h) 1-2
2-4
峰值时间(h)
4-8
10-24
持续时间(d)
0.5-1
7-14
CK-MB 6 18-24 3-4
全球心肌梗死临床分类
1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致 的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 危及生命情况
主动脉夹层 肺动脉栓塞 溃疡穿孔
张力性气胸 Boerhaave 综合症(食道
破裂伴纵隔炎 mediastinitis)
STEMI病人鉴别诊断
缺血症状 新缺血ECG改变（新ST改变或新LBBB） 出现病理性Q波 影像血检查提示新的心肌损失和新的局 部室壁
活动异常
AMI新定义
2 心脏猝死：与心律失常有关，有提示心肌缺血症 状，新的ST抬高和LBBB，造影有新鲜血栓，但 缺乏心肌标志物证据
3 PCI相关MI: 基线cTn正常, 增加到3 倍正常上限 4 CABG相关MI: 心肌标志物增加到5倍正常上限 ，或伴有新的Q波，新的LBBB，造影提示新的移
倾向介入治疗
▪ 有熟练的PCI导管室，且有外科支持
▪ 就诊到球囊时间 < 90 分钟
• STEMI高危病人
▪ 心源性休克, Killip分级 ≥ 3
▪ 溶栓禁忌症, 包括出血和颅内出血危险增加
▪ 就诊较迟
▪ 症状发作到就诊> 3小时
▪ STEMI诊断有疑问
溶栓治疗
I IIa IIb III
在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG有连续2导联ST上抬>0.1mV都应接 受溶栓治疗.
颈椎或神经病变 胆道或胰腺疼痛 躯体和精神性疼痛症
急性心肌梗死治疗
治疗目的： 1.缓解疼痛； 2.限制梗塞面积； 3.减轻心脏负担； 4.防治并发症；
首诊处理
1.卧床休息 2. 记录全导联心电图 3. 心电监护：HR、BP每1/2小时至稳定 4. 吸氧 5. 建立静脉通道 6. 疼痛缓解前禁食，低脂、高钾镁食物 7. 通便药物 8. 阿司匹林300mg嚼服： 过敏者选用潘 生丁、氯吡格雷
氧气
I IIa IIb III
动脉氧饱和度 (SaO2 ）< 90%时应给予上氧.
I IIa IIb III 在所有无并发症的STEMI病人初6小时常规给 予上氧治疗.
硝酸甘油
I IIa IIb III 缺血性胸痛（胸部不适）持续的病人应给予舌下 硝酸甘油 (0.4 mg) ，每5分钟一次，总共3次， 随后决定是否需要静脉用硝酸甘油。
▪ 心肌损害的血清标志物 ▪ 全血细胞 (CBC)和血小板检测 ▪ 国际标准化比值（INR） ▪ 部分凝血活酶时间(aPTT) ▪ 电介质和镁 ▪ BUN ▪ Cr ▪ BS ▪ 血脂全套
影像检查
I IIa IIb III STEMI病人应行床旁胸片, 但不能耽误再灌注治 疗，除非怀疑有潜在的禁忌症如主动脉夹层.
Байду номын сангаас
心电图标准
•J点后0.02秒的ST段抬高>1mm，相邻2个导联以上 •新出现的病理性Q波，时间0.04秒，深度0.2mm •新出现左束支传导阻滞 •病理性Q波多在症状后8~12小时内出现 •左室正后壁心梗：V1及相邻的右室导联R波0.04秒 V1、V2 ST段下移1mm。 •右室心肌梗死：有下壁或正后壁心梗；一个以上的
I IIa IIb III 在24小时内用过磷酸二酯酶抑制剂治疗阳痿的患 者不能使用硝酸甘油 (48 hours for tadalafil).
镇痛处理
I IIa IIb III 吗啡 (2 - 4 mg IV, 增加至 2 - 8 mg IV, 5 - 15 分钟重 复) 是STEMI相关疼痛治疗主要选择
病理机制
1 2 34
5
6
4
就诊 检查
缺血性胸部不适 急性冠脉综合症
ECG 心肌标志物
最后诊断
无ST抬高 UA NSTEMI
ST 抬高
不稳定 心绞痛
NQMI
QwMI
心肌梗死
斑块破裂
斑块破裂的结局：血栓形成，血流阻塞
脆性斑块
自发或促发破裂
非阻塞性血栓
限制血栓因素： A：小斑块破裂 B：高血流 C：纤溶活性增加
溶栓制剂种类与特点
• 非选择性： 同时激活血栓与循环中的纤溶酶原，导致全 身性纤溶系统激活状态，同时导致凝血系统 的全面抑制，清除V、VIII因子及产生大量 FDP。包括SK，UK，APSAC
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果ECG上新出现LBBB都应接受溶栓治疗.
溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病12小时内的STEMI病 人，如果12导联ECG提示有正后壁心梗，可以进 行溶栓治疗
I IIa IIb III 在没有禁忌症时，所有发病后12－24小时之间的 STEMI病人，如果有持续缺血的症状，且ECG示 连续2导联ST上抬> 0.1 mV，可以进行溶栓治疗
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它心血管和非缺血性疾病
心包炎 不典型心绞痛 早期复极 WPW 综合症 T波深倒提示中枢神经系
统损害或心尖部肥厚型 心肌病
左室肥大劳损 Brugada综合症 心肌炎 高血钾 束支阻滞 血管痉挛 肥厚型心肌病
STEMI病人鉴别诊断
ST抬高心梗鉴别诊断: 其它非心源性疾病
胃食道返流 (GERD)和痉挛 胸壁痛 胸膜炎 消化性溃疡 惊恐发作
I IIa IIb III 不论是否行溶栓治疗或PCI术，没有禁忌症的病 人应立即口服b阻滞剂
I IIa IIb III
没有禁忌症的STEMI病人，特别是有高血压和心 动过速时，可以立即使用静脉b阻滞剂.
AMI的再灌注治疗
目的： 缩小梗死范围，挽救濒死心肌 改善心肌功能，促进心肌恢复 防止心梗复发，二级预防最重要措施 延长存活时期，降低死亡率，改善预后
1. 气道, 呼吸, 循环 (ABC) 2. 生命体征, 一般情况观察 3. 有无颈静脉充盈 4. 听诊肺部啰音 5. 听诊心脏杂音和奔马律 6. 有无脑卒中 7. 脉搏强弱 8. 有无体循环灌注不足 (皮肤湿冷、灰白)
实验室检查
I IIa IIb III 实验室检查是STEMI病人急诊处理的一部分，但不能因为 实验室检查耽误再灌注治疗.
不典型ECG
束支阻滞时心梗的诊断
LBBB时STEMI标准:Sgarbossa诊断标准
1. 与QRS一致的ST上抬>1mm 2. 与QRS一致的ST 压低>1mm 3. QRS向下时ST上抬>5mm 4. 起搏时的心梗诊断标准一样
STEMI治疗时间表
STEMI病人急诊室评估
急诊室简单体格检查
急性心肌梗死
Acute Myocardial Infarction(AMI)
AMI定义更新
• 既往的定义 症状＋ECG＋标志物 敏感性差
• 新标记物更特异：GOT－LDH－CK－MB－ cTnI
• 影像检查更敏感
AMI新定义
1. 检测到心肌标记物（cTnI最佳）升高或降低， 并至少有一次超过最高上限的99％百分位数， 同时伴有下列情况之一
I IIa IIb III I IIa IIb III
阿司匹林
如果就诊前没有服用阿司匹林，STEMI病人 首次可嚼服162 mg (Level of Evidence: A) 到 325 mg (Level of Evidence: C)
尽管多数研究采用肠溶片，但非肠溶片在口腔吸收更快
b-阻滞剂
方法： PCI，溶栓，CABG
PCI时间与死亡率关系
STEMI病人再灌注治疗方式的选择
第一步
病人的胸部不适是否超过15分钟但小于12小时
是
第二步
是否有以下溶栓的禁忌症： 存在任何一项，不宜溶栓
收缩压>180mmHg 舒张压>110mmHg 左右上肢压差大于15mmHg 中枢神经系统结构疾病病史 前3月内有重大的头部/面部的闭合创伤 最近（6周）有大的创伤、手术（包括眼部激光手术）和消化道出血 有出/凝血疾病或在在进行 “Blood thinners” 治疗 CPR超过10分钟 怀孕妇女 有严重的系统性疾病（晚期肿瘤、严重肝肾功能不全）
右胸导联 ST段上抬1mm
不典型ECG改变
1. 下壁心梗时II、III、avF呈rS型，r波几乎直线上下 2. 侧壁心梗V5、V6不出现Q波，表现为其R波显著
减少 3. 前壁心梗V1~5不出现Q波，rV1>rV2>rV3, rV3<rV4 4. 后壁心梗V1、V2 R波增高 5. 预激和束支阻滞掩盖心梗图形
溶栓治疗
I IIa IIb III STEMI病人起病后24小时，如果没有症状，不能 进行溶栓治疗
I IIa IIb III 12导联ECG只有ST段压低的病人不能进行溶栓治 疗，正后壁心梗除外
AMI溶栓治疗
原理：
AMI发生：粥样斑块破裂、出血、血 栓形成，堵塞血管心肌缺血、坏死。纤 维蛋白酶原激活剂活性纤维蛋白溶酶血 浆纤溶激活状态溶解血栓中纤维蛋白， 分解纤维蛋白原，V、VIII、VII因子与凝 血酶血栓溶解。
阻塞性血栓
促进血栓因素： A：大斑块破裂 B：血管痉挛，血流减少 C：纤溶活性降低 D：促凝状态 纤维蛋白原
VII因子、血小板活性
无症状
不稳定心绞痛 非Q波心梗 猝死
Q波心梗 猝死
临床症状及体征
•胸痛：部位、范围、性质、时间、缓解 •全身症状：大汗、发热、WBC升高 •胃肠道症状：恶心、呕吐 •心衰：急性肺水肿 •心律失常：室性、房颤(24小时内) • 体征：S1下降、S3、S4、SM、心包摩
I IIa IIb III
常规服用NSAIDs (除阿司匹林), 非选择性和COX-2 选择性抑制剂者，在STEMI时应停用，因为其增加 死亡、再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔
I IIa IIb III
NSAIDS (除阿司匹林),非选择性和COX-2选择性抑 制剂者，在STEMI时避免使用，因为其增加死亡、 再梗死、高血压、心衰和心脏穿孔 .
▪ 不考虑介入治疗
▪ 没有导管室可用 ▪ 血管穿刺困难 ▪ 没有熟练的PCI导管室可用
▪ 介入治疗耽误
▪ 转运时间过长 ▪ Door-to-balloon大于90分钟 ▪ 较溶栓（纤维蛋白特异溶栓剂）所花时间延迟> 1 小时
STEMI病人的再灌注选择
Step 2:选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣.
第三步
病人是否有严重心衰或心源性休克，这些倾向PCI治疗
急性肺水肿（肺部啰音超过1/2) 系统低灌注（皮肤湿冷）
否 STOP
STEMI病人的再灌注选择
Step 2: 选择再灌注治疗.
如果在 < 3小时内就诊且介入治疗不耽误时间，两者选择不存在 优劣
倾向于溶栓治疗
▪ 就诊早 ( 症状发作≤ 3小时，介入治疗耽误时间)
4a型：PCI相关的心肌梗死 4b型：冠脉造影提示支架内血栓导致心梗 5型：CABG相关心梗
临床重要分类
• 急性ST抬高型心肌梗死 • 急性非ST抬高型心肌梗死
流行病学
• 50%以上的CHD死亡由AMI所致 • 50％的AMI死亡在1小时内 • 美国CHD/AMI死亡逐年下降 • 中国CHD/AMI死亡逐年上升
2型：由于继发原因：如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、心律失常、高血压或低血压导致心肌血 供应减少或需求增加，形成心肌梗死
3型：患者猝死，包括心脏骤停，常伴有提示心 肌缺血的症状，ECG提示可能的新ST抬高、 新LBBB或冠脉造影提示新鲜血栓，但猝死前 未能采血检测，或在标志物升高前死亡
全球心肌梗死新分类
擦音
心电图检查
要点： •记录等电位基线 •反复动态观察 •与以往基础心电图比较
心肌梗死演变
超急性期
提示AMI早期改变 高尖T波 可在临床症状出现前 只在面对梗死区的导联 但不能作为诊断依据
心肌梗死演变
急性期
ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非 陈旧期
心肌梗死演变
急性期
ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关
I IIa IIb III 静脉用硝酸甘油可用于缓解持续缺血性胸痛及不 适，控制高血压及治疗肺充血.
硝酸甘油
I IIa IIb III
对于下列情况不宜使用硝酸甘油
• 收缩压 < 90 mm Hg 或 较基础血压下降≥ 30 mm Hg
• 严重心动过缓 (< 50 bpm) • 心动过速 (> 100 bpm) or • 怀疑右室梗死.
植血管或自身血管栓塞，影像提示与移植血管相 应的新的心肌坏死 5 病理学证实的急性心肌梗死
心肌损伤标志物
时间 肌红蛋白
肌钙蛋白 (cTnT)
开始升高时间(h) 1-2
2-4
峰值时间(h)
4-8
10-24
持续时间(d)
0.5-1
7-14
CK-MB 6 18-24 3-4
全球心肌梗死临床分类
1型：由于原发冠脉斑块破裂、侵蚀及夹层导致 的冠脉缺血，从而形成的心肌梗死