医疗机构卫生监督巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日。
大型医院巡查医院自查表
6.开展住院医师规范化培训工作。承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。
1.教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；
2.住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况；
3.开展远程医疗教学和诊断的能力。
7.组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。
3.实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）；
4.有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障；
5.扩大临床路径覆盖面。
5.承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
3.治理商业贿赂情况
1.是否在干部职工中开展纪律法制教育和警示教育，组织学习商业贿赂相关法律法规，利用发生在本系统本地区本单位的典型案件开展警示教育；
2.是否加强对重点部门和关键岗位人员的监督，建立财务、基建、药剂、信息、采购等部门负责人定期轮岗交流制度；
3.是否加强处方权监管，严格落实药品用量动态监测和超常预警制度、不当处方院内公示和点评制度，推行阳光用药，加强统方管理，是否对信息系统中的药品、耗材使用信息实行加密管理，健全内部制衡机制，严格统方权限和审批程序，安装反统方软件等信息化手段防范非法统方；
3.是否存在向科室或个人下达创收指标问题，是否存在将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查收入等业务收入挂钩问题；
4.是否存在在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的问题，是否存在对介绍患者来本单位检查、治疗或购买医药产品的单位或个人给予回扣的问题；
卫生计生监督巡查表
建阳区卫生和计划生育局餐饮具集中消毒单位卫生计生监督巡查表编号：被监督单位（个人）：法人（业主）：性别：民族：身份证号码：电话：注册地址：年月日，我局卫生计生监督员（）（）出示证件，在陪同下，进行现场监督检查：1．未建于居民楼内的是□否□未检查□2．与可能污染餐饮具的有害场所距离大等于 30 米的是□否□未检查□3．生产场所（包括清洗、消毒、包装）总面积大等于200平方米是□否□未检查□4．消毒工艺流程按回收、去残渣、浸泡、机洗、消毒、包装、储存设置是□否□未检查□5．生产用水符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749）的是□否□6．消毒后的餐饮具按规定逐批检验是□否□未检查□7．使用的洗涤剂、消毒剂符合国家卫生标准和卫生规范的是□否□8．按规定检验合格出厂并随附消毒合格证明的是□否□未检查□9．按规定在独立包装上标注单位名称、地址、联系方式、消毒日期以及使用期限等内容的是□否□未检查□以上第项查出的问题，限日内改正，并联系相关部门人员进行复查。
当事人（陪同人）签名：卫生计生监督员签名：年月日年月日建阳区卫生和计划生育局传染病防治卫生计生监督巡查表编号：被监督单位（个人）：法人（业主）：性别：民族：身份证号码：电话：注册地址：年月日，我局卫生计生监督员（）（）出示证件，在陪同下，进行现场监督检查：（一）预防接种工作1．经卫生计生行政部门指定是□否□2．工作人员经预防接种专业培训和考核合格是□否□3．疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录是□否□4．公示第一类疫苗的品种和接种方法是□否□合理缺项□5．接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况是□否□6．购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、疫苗批发企业的证明文件是□否□（二）传染病疫情报告1．建立传染病疫情报告制度是□否□2．开展疫情报告管理自查是□否□3．传染病疫情登记、报告卡填写符合要求是□否□4．未瞒报、缓报和谎报传染病疫情是□否□（三）传染病疫情控制1．建立预检、分诊制度是□否□未检查□2．按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗是□否□合理缺项□3．设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录是□否□合理缺项□4．消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物是□否□未检查□5．依法履行传染病监测职责（疾控机构）是□否□未检查□6．发现传染病疫情时，采取传染病控制措施（疾控机构）是□否□未检查□（四）消毒隔离制度执行情况1．建立消毒隔离组织、制度是□否□2．开展消毒与灭菌效果监测是□否□3．消毒隔离知识培训是□否□4．消毒产品进货检查验收、使用和管理是□否□5．医疗器械一人一用一消毒或灭菌是□否□合理缺项□（五）医疗废物处置1．医疗废物分类收集是□否□2．医疗废物交接运送、暂存及处置登记完整是□否□3．使用专用包装物及容器是□否□4．建立医疗废物暂时贮存设施并符合要求是□否□5．未在院内丢弃或在非贮存地点堆放医疗废物是□否□6．医疗废物交由有资质的机构集中处置是□否□7．自建医疗废物处置设施及时焚烧处理是□否□合理缺项□（六）病原微生物实验室生物安全管理1．一、二级实验室备案证明是□否□2．三、四级实验室开展高致病性或疑似高致病性病原微生物实验活动审批文件是□否□合理缺项□3．从业人员定期培训并考核是□否□4．建立实验档案是□否□5．实验活动结束将菌（毒）种或样本就地销毁或者送交保藏机构保藏是□否□6．实验室工作人员出现该实验室从事的病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征，以及实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，依照规定报告并采取控制措施是□否□合理缺项□以上第项查出的问题，限日内改正，并联系相关部门人员进行复查。
医疗机构医德医风监督检查记录表格
着装过艳，佩戴饰品过多的扣0.5分。
1.5
上岗期间不佩戴胸卡的扣1分。
Байду номын сангаас上岗期间佩戴胸卡，但看不到胸卡内容的扣0.5分。
19.5
在工作期间不使用文明用语的扣2分。
与患者或患者家属交谈口吐脏字的扣2分。
在医疗护理工作中态度强横的扣2.5分。
工作期间冷落患者，对患者不闻不问的扣2分。
科室人员工作期间，中午饮酒的扣4.5分。
3.5
科室未设置患者意见本的扣1分。
科室意见本无查看记录扣0.5分。
科室对所提意见未进行处理和改进的扣1分。
未进行宣教的扣1分。
6
开大处方，受到患者投诉的扣3分。
考勤与实际不符，弄虚作假的扣3分。
4
患者一日清单发送不及时的扣1分。
患者一日清单发放不全的扣1分。
廉
洁
自
律
坚持依法行医，清正廉洁，不以工作之便谋私利，不收受、索取病人钱物，不接受吃请、馈赠，拒收红包。严格执行宣教制度，设置患者意见本，定期进行查看，对所提意见进行处理和改进。
18
科室人员有接受患者及家属红包的扣4.5分。
科室人员接受患者及家属宴请或物品的扣4分。
科室人员利用工作之便，私自收费的扣5分。
医疗机构医德医风监督检查记录表格
医疗机构医德医风监督检查记录表一
检查者检查时间
考核要点
检查主要内容
分值
考核方法
扣分原因
得分
仪
表
举
止
文
明
服
务
仪表端庄，举止文明，着装整齐，行为得体，态度热情，语言亲切，不讲忌语，不发生冷、硬、顶、推现象。
医疗机构卫生监督巡查记录表
医疗机构卫生监督巡查记录表
单位名称：法定代表人（负责人）：
地址：电话：
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所：是否
诊疗范围：
实际开展项目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否《医疗机构执业许可证》按时校验是否二、人员资格：
抽查医生人，护士人
被抽查执业人员持相关资格证上岗是否
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是否聘用非技术人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写如有姓名：
（）
是否三、一般情况：
诊疗、处置、治疗、消毒供应等活动独立是否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是否工作人员着装应规范、应佩戴标牌是否
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是否四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名性别年龄诊断住址填写无漏项是否处方：与病历记载一致执业人员签名字迹清晰
被检查人员签名：检查人员签名：
年月日年月日。
医疗机构检查记录表(现用)1
医院日常监督检查记录表一、基本情况：1、医疗机构：法人：2、《医疗机构执业许可证》有□无□效期：年月日至年月日3、许可项目：床位二、医院感染管理：1、医院感染管理组织，机构情况⑴医院感染管理委员会（或小组）有□无□⑵建立例会制度有□无□抽查感染管理委员会例会记录有□无□⑶医院感染管理科(或小组) 有□无□⑷医疗废物管理制度有□无□⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）有□无□⑹消毒药械管理制度（或规定）2、医院感染管理工作开展情况⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划有□无□⑵对本单位开展培训证明相关材料：①医院感染相关法律法规有□无□②医院感染相关工作规范和标准有□无□③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询有□无□⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询是□否□⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证是□否□抽查会议记录有□无□⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料有□无□三、传染病防治相关知识培训1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划有□无□2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料有□无□3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料有□无□四、疫情报告管理1、传染病疫情报告管理的组织有□无□2、疫情报告管理制度有□无□3、网络直报系统有□无□运转正常是□否□4、专职管理人员：有□无□是否熟练掌握是□否□5、网络培训证明材料有□无□6、疫情报告卡集中管理是□否□（录卡单位保存3年）是□否□⑴随机抽查传染病报告登记本中的10名病人，检查记录情况：项目记录齐全人，漏项人。
⑵抽查已报传染病报告卡10张，项目登记齐全人漏项人。
⑶将抽查的传染病报告卡与传染病报告登记本核对，按法定时限报告人，迟报人，漏报人。
（网络报告时限核对）⑷查检验科登记本传染病病人数、放射科胸片发现结核病人数与疫情报告管理科核对是否吻合是□否□五、预防用生物制品管理1、生物制品管理制度有□无□2、生物制品领用及交接登记有□无□记录内容是否齐全是□否□3、检查冷藏设备情况⑴冷藏设备有□无□冷藏设备是否有温度登记有□无□⑵冷藏设备内有无过期的生物制品有□无□过期名称及批号⑶冷藏设备内是否存放与生物制品无关的物品有□无□4、预防接种管理制度有□无□六、传染病预检分诊及首诊负责制建立1、预检分诊制度有□无□2、成立感染性疾病科是□否□标识有□无□消毒隔离制度有□无□备用防护用品是否在有效期内是□否□3、疫情报告制度有□无□⑴传染病报告登记本有□无□登记齐全是□否□⑵传染病报告卡有□无□登记齐全是□否□4、首诊负责制落实情况有□无□⑴门诊日志有□无□⑵随机抽查门诊日志20名病人记录登记齐全人，漏项人5、流动水洗手设施有□无□七，病原微生物实验室生物安全管理1、微生物检验室管理制度有□无□⑴消毒隔离制度有□无□⑵安全操作内容有□无□⑶生物安全管理内容（毒、菌种管理制度）有□无□2、生物安全相关知识培训情况⑴相关法律法规规章内容的学习记录有□无□⑵病原微生物生物安全知识学习记录有□无□⑶《医疗机构临床实验室管理办法》学习记录有□无□3、工作人员个人防护情况抽查在岗人，其中：穿工作服人，戴工作帽人，戴口罩人戴手套人。
医养结合卫生监督检查表
医养结合卫生监督检查表QFYYJDJCB-2023YYJ H 1成立医疗质量管理专门部门或工作小组，或指定专（兼）职人员负责医疗质量具体管理工作。
2遵循相关临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度。
3完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，提高医疗安全意识，落实机构内老年人安全目标4.建立符合医疗机构质量管理要求的质量目标，落实医疗服务有关安全保证、质量可控的各项要求。
定期对机构内医疗质量进行监测、预警、分析、考核、评估并持续改进。
5应当开展老年医疗护理需求评估工作，建立护理评估制度和流程。
6建立分级护理管理制度，制定合理、规范的诊疗护理服务流程，建立护理目标管理责任制，制定护理管理目标。
7制定并实施护理相关工作制度、技术规范和指南，加强护理人员队伍培训、考核和服务改进，持续改善护理质量。
8开展康复服务的医养结合机构，应当根据机构规模和老年人需求状况，配备相应的设施设备，并严格执行康复的各项规章制度、人员职责和技术操作规范9开展康复服务的机构，制定并实施康复服务质量评价标准、效果评价流程及风险防控预案。
10开展康复辅具适配服务的机构，应当建立康复辅具管理制度，明确本机构配置的康复辅具目录，专人管理，做好定期检查、维修及相关记录，并指导老年人科学使用辅具。
11开展安宁疗护服务的医养结合机构，加强安宁疗护服务质量管理，参照《安宁疗护实践指南（试行）》制定并实施相关工作制度、技术规范和服务指南；加强专业技术人员培训、考核和服务改进，持续改善服务质量。
12加强机构内感染预防与控制工作，制定并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，做到布局合理、分区明确、洁污分开、标识清楚,有效预防和控制院内感染。
13定期对机构工作人员进行培训，使其掌握有关预防和控制院内感染的消毒隔离知识，并在工作中正确运用，提高预防和控制院内感染的意识和能力14建立机构院内感染管理责任制，明确责任部门及人员，建立有效的机构院内感染监测制度，及时发现机构院内感染病例和感染暴发，采取积极有效措施，并按要求及时上报。
美容医疗机构监督检查表
附件1
美容医疗机构监督检查表医疗机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件2
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查表
机构名称：地址：
检查人员：检查时间：年月日
附件3
美容医疗机构监督检查汇总表
市(县、区)卫生健康委（盖章）填报时间： 2019年月日
附件4
其他机构（场所）涉嫌非法医疗美容活动
监督检查汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
附件5
打击非法医疗美容专项行动汇总表
市（县、区）卫生健康委（单位盖章）填报时间： 2019年月日
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十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期:检查者：检查结果及存在问题：1、十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2、首诊负责制度：履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3、三级查房制度：抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4、会诊制度/会诊记录本：院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
运行病历有会诊，但记录本登记至何时？5、分级护理制度：抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6、值班和交接班制度：及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
7、疑难病例讨论制度：（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8、急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本：按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9、术前讨论制度：抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
村卫生室卫生监督检查记录表
村卫生室卫生监督检查记录表第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：冷水滩区蔡市镇卫生院检查时间：2015年月日时分至2015年月日时分检查地点：冷水滩区蔡市镇卫生院卫生监督员，，（行政执法证号：，）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201 年月日许可项目：(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。
（四）上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。
（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名村卫生室监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：6、有无协管员定期检查痕迹：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：四、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：被监督单位当事人签名：（章）卫生监督员签名：（章）时间： 2015年月日。
卫生监督协管各种表格正式版
卫生监督协管各种表格正式版附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法行医摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日非法采供血摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日职业病摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日卫生监督医疗现场巡查记录表编号：被监督人法定代表人／负责人地址联系卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9.未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日医疗卫生监督巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
医疗机构消毒隔离专项监督检查表
是□ 否□
11.开展消毒与灭菌效果检测
是□ 否□
12.对工作人员开展消毒隔离技术培训
是□ 否□
注：1.此表供监督抽检时使用。
2.检查消毒隔离内容时如医疗机构未设置相关重点科室可不查，也可自行选择其他重点科室进行检查。注射室只检查基层医疗机构。
陪同检查人：检查人：
20**年月日 20**年月日
是□ 否□
5.配药、皮试、胰岛素注射严格执行注射器“一人一针一管一用”
是□ 否□
6.多剂量用药时，保证“一人一针一管一用”
是□ 否□
7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启日期和时间
是□ 否□
8.灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时
是□ 否□
9.有消毒、灭菌工作记录
是□ 否□
是□ 否□
10.结果不合格有整改记录
是□ 否□
11.监督抽检情况：抽检样品 件
合格 件
基层医疗
机构注射室
1.室内设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等
是□ 否□
2.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□ 否□
3.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
是□ 否□
4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
医疗机构消毒隔离专项监督检查表
机构名称地址：
法定代表人联系人联系电话
医疗卫生机构类别 三级医院□二级医院□基层医疗机构□疾控机构□
项目
检查内容
检查结关规定
是□ 否□
2.配备相应的内镜及清洗消毒设备
是□ 否□
3.有清洗、消毒、灭菌工作记录
是□ 否□
医疗机构传染病防治工作专项监督检查记录(卫生执法文书八)
医疗机构传染病防治专项监督检查记录第页共页被检查单位名称：单位地址：急诊急救电话: 主要负责人：联系电话：检查机关：XX县卫生局检查时间：2012年月日时分至2012年月日时分检查地点：XX县卫生局卫生监督员（行政执法证号：川G ）（行政执法证号：川G ）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、传染病防治管理和疫情报告管理制度（一）是否设立专门预防保健机构:（二）是否专人负责传染病预防、控制、医院感染控制工作:负责（专职）人员：院长□科主任□干事□医师□护士□（三）疫情报告制度（下列制度可以合并）:1、有无年工作计划和工作总结2、有无传染病报告制度3、有无传染病报告登记制度4、有无传染病防治培训记录5、有无传染病报告登记自查制度6、有无自查工作记录7、有无门诊日志使用管理制度 8、有无门诊日志使用管理检查记录9、有无违反规定的处理制度 10、有无人员处理的记录（四）传染病疫情报告情况1、是否与当地疾病预防控制机构实现了网络直报:未实行网络直报时传染病疫情报告的方式为：网络直报系统是否畅通（开机检查）:2、有无传染病报告登记本（查门诊日志登记，查出10例法定传染病病例后与报告登记记录核对）传染病报告抽查情况: 符合例缺例传染病报告符合时限要求（针对疾控机构也查10例）符合例缺例医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第页共页3、传染病报告登记项目是否完整情况（查登记记录）:缺项：姓名性别年龄发病时间初诊时间地址确诊时间报告时间报告人（五）是否实行传染病病例首诊负责:（六）有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）:二、传染病病原体污染的场所、物品消毒处置和监测情况(一)门诊、急诊的场所、物品消毒处置情况1、有无日常清洁、消毒制度 : 使用的消毒药剂为：有无日常消毒记录(每日1次～2次, 查1月记录):2、各诊室有无流动水洗手设备，或备有手消毒设施:水开关方式: 设备、设施是否能正常使用:3、急诊抢救室及平车、轮椅、观察床等是否每日2次定时消毒(查1个月记录)使用的消毒药剂为：4、一次性使用无菌医疗用品使用后有无分类、处置记录:（二）传染病房的场所、物品消毒处置情况（有则查）1、有无日常清洁、分区消毒制度(污染区、半污染区、相对清洁区):2、空气消毒消毒方式：消毒设备：使用的消毒药剂为: 有无消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）:3、有无地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）使用的消毒药剂为：4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等一般常规使用的诊疗用品用后是否立即消毒处理使用的消毒药剂为：5、病人的排泄物、分泌物及病房污水是否经消毒处理后排放:6、固体医疗废物是否进行分类收集、无害化处理（集中处置或焚烧、填埋）:7、一次性使用医疗用品使用后有无分类、处置记录:（三）二级以上综合医院感染性疾病科建设情况1、二级以上综合医院感染性疾病科门诊：是否建立预检分诊制度: 是否设置预检分诊台预检分诊病人情况登记本医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第页共页是否备有宣传资料及必要的防护用品:是否设置呼吸道（发热）和肠道（腹泻）疾病患者的独立诊区:否时，缺:2、三级综合医院感染性疾病科门诊：是否设置处置室和抢救室否时，缺:3、二级以上综合医院：是否制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员的岗位职责:是否制定完善的感染性疾病科的各项规章制度和工作流程:三、医院感染与消毒隔离制度执行（一）机构与制度建设1、是否建立医院感染防控机构：2、是否指定专人专职兼职负责医院感染工作：姓名：职务：电话：3、是否建立医院感染培训、检查、报告制度：是否开展全院院感培训：4、是否定期开展医院感染与消毒隔离制度执行情况检查：有无记录：5、医院内部是否开展重点科室消毒效果监测:消毒效果自行监测方式：委托开展自行开展消毒效果自行监测物品及监测频次：自测频次内镜空气、物表手消毒液灭菌物品透析液紫外线消毒级灭菌级化学监测生物监测每天每月每季6、是否建立医院消毒效果监测档案:7、一次性医疗用品采购是否按规定索证：8、是否存在重复使用一次性医疗用品：9、是否建立抗生素使用管理制度：（二）重点科室医院感染与消毒隔离制度执行情况检查卫生行政执法文书医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第页共页1、腹泻病门诊（1）腹泻病门诊设置是否符合要求:缺少: 诊疗室观察室专用厕所空气消毒装置医护人员更衣室专用通道防护用品明显标识专（兼）职医、护、检验人员专用医疗设备抢救药品消毒药械工作规则、隔离消毒制度（2）腹泻病门诊日志是否登记完整：缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址就诊日期发病日期主要症状体征初诊印象检验结果治疗方法儿童应有家长姓名（3）针对腹泻患者是否做到逢泻必检、逢疑必报：腹泻病门诊有无日常消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）：使用的消毒药剂为：2、发热门诊（1）发热门诊设置方面是否符合要求：缺少: 独立区域引导标识明显标识通风设施空气消毒装置医护人员更衣室备用诊室防护用品和就诊须知（2）发热门诊日志登记是否完整：缺少: 姓名性别年龄工作单位职业详细地址联系方式发病时间就诊日期流行病史主要症状体温记录检验检查结果初步诊断治疗方案（3）发热门诊日常消毒有无空气消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）：使用的消毒药剂为：有无地面消毒的记录（2次/日,查当年开诊的记录）：使用的消毒药剂为：3、治疗室、注射室、换药室：（1）布局是否合理（清洁区、污染区分区明确、标志清楚）：（2）使用中的皮肤消毒液（碘酒、酒精等）是否密闭：更换频次:容器更换频次：容器是否灭菌：（3）空气消毒：消毒方法：消毒设施：消毒记录：（4）地面消毒：消毒方法：消毒药品：消毒记录：医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第页共页（5）有无过期消毒药品：（6）病房是否按规定时间进行消毒：是否对消毒时间进行记录：（7）是否有医疗废物处置登记记录：（8）医疗废物包装容器是否符合规定：（9）非交统一处置的是否对被体液污染部分进行浸泡消毒：（10）输液瓶是否标注病员及用药信息：（11）护士输液时，是否做到压脉带、输液网兜一人用一更换一消毒：（12）抽查护士洗手消毒是否正确：（13）是否保持治疗室清洁卫生：2、口腔科：（1）布局合理：口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域是否分开：（2）器械消毒与灭菌：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等使用前是否灭菌：灭菌方法：口镜、探针、牙科镊子、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等使用前是否消毒：消毒方法：接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：消毒方法：（3）快速卡式压力蒸汽灭菌器使用情况：是否为灭菌器械包装裸露灭菌后存放处：；使用有效期：；3、内镜室（中心）：（1）内镜的种类及数量：平均每半日诊疗人数：半日最多诊疗人数：（2）布局合理：清洗消毒与诊疗是否分室：，不同部位内镜诊疗工作是否分室或分时间段进行：；不同部位内镜的清洗消毒的设备是否分开：（3）本清洗消毒设备是否齐全（用√记录已有设备）：专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品（4）内镜清洗消毒的登记内容（就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒医疗机构传染病防治专项监督检查记录（续页）第页共页时间以及操作人员姓名等）是否完整：（5）内镜清洗消毒方法：（6）内镜消毒灭菌效果的监测及频次；生物学监测及频次：；4、供应室：（1）布局是否合理：（污染区、清洁区、无菌区划分清楚，区域有实际屏障）：（2）是否经过验收：（3）清洁物品与污染物品，消毒与未消毒物品是否分开放置：，有无明显标记：收物与发物是否为二个窗口：，灭菌合格物品是否专室专柜存放：（4）清洁区、无菌区有无空气消毒设备：有无消毒记录：（5）是否开展消毒效果监测：有无化学监测：，频次：；预真空高压锅是否开展B-D试验：，频次：；有无生物监测：，频次：灭菌包上有无指示胶带：，有无消毒日期：，有效期：，有无消毒灭菌记录：，项目是否完整：（日期、品种、数量、操作者）：（6）个人防护用品是否齐全：（7）清洗消毒设备名称：5、手术室（1）手术室设置是否符合流程要求：（2）空气消毒：消毒方法：消毒设施：消毒记录：（3）抢救药品是否齐全：有无过期抢救药品：（4）手术结束后是否及时进行清扫，保持一般卫生：6、检验科（1）是否在存放检验试剂的冰箱里存有食品或非检验试剂：（2）是否在检验室外张贴有生物污染的标识：（3）检验室设置是否符合流程要求：（4）用后的一次性用品及生物污染物品的处置是否符合规定：（5）空气消毒：消毒方法：消毒设施：消毒记录：（6）是否有过期试剂：（7）开展艾筛的实验室是否通过验收：人员是否取得培训合格证：医疗机构卫生监督检查记录（续页）第页共页7、门诊外科（1）浸泡器械的消毒液是否按时更换有无更换记录（2）敷料是否在效期内：（3）有无过期的消毒剂：8、预防接种室（1）预防接种室设置是否符合流程要求：是否经过验收：（2）预防接种人员是否取得预防接种合格证：现有持预防接种合格证人人（3）预防接种室是否设置固定空气消毒设施：是否对消毒时间进行记录：（4）医疗废物处理是否符合规定程序：（5）疫苗储存保管是否符合要求（三）医疗废物的分类收集和处置情况1、污水处理是否有医院污水处理系统污水处理系统能否正常运转是否进行出水口消毒剂余量监测2、污物容器设置是否符合规定：院内公共场所注射室妇产科接种室3、一次性医疗废物处置（1）医疗废物处置方式：检查提示交集中处置的应检查合同并注明处置单位是否有处置情况记录：（2）是否规范设置医疗废物暂存间：（3）回收、交接记录是否齐全，交接记录是否是双签名：（4）是否进行分类收集，盛装容器及盛装是否符合要求：（5）从事一次性医疗废物处置个人职业防护用品是否齐备：（6）针对交接中存在的重量误差，有无每月（季）合理损耗的情况报告（说明）被监督单位当事人签名：监督员签名：时间：。
医疗机构巡查医院自查表
医疗机构巡查医院自查表第一部党风廉政组第二部分医院管理及行风建设组16.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保 障患者获得连贯医疗服务；16. 5对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急 重患者“先救治，后付费”的措施。
18.发挥中利用中医药技术方法和现代科学技术，提高危急重症、疑难复杂 医特色优势疾病的中医诊疗服务能力和中医优势病种的中医诊疗服务能力。
19.7医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建 立投诉信息上报系统及处理反馈机制；19.构建和谐医患关系19.12建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应 急处置预案； 19.13医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接； 19. 14 “三防”系统建设达标情况;第三部分经济管理组自查要点自查内容及要求自查结果（亮点及不足）3.收入支出管理3.2支出管理：（1）各项支出严格执行国家有关财经法规制度规定的支出范围、标准；（2）健全支出的申请、审批、审核、支付制度；（3）支出中是否存在虚报、冒领、挪用；（4）严格控制人员经费、管理费用支出；3.3收支结余按照国家规定正确计算与分配。
项目经费使用收支情况：3.4 （1）教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求；（2）住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况; （3）开展远程医疗教学和诊断情况；（4）科研建档立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广等情况；（5）医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件；（6）对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。
4.1健全货币资金管理制度，加强银行帐户管理;4.2严格按《现金管理暂行条例》规定办理现金收支业务;4.3及时清理应收款项并做账龄分析，按规定提取坏账准4.流动资产管备；理O°4,4库存物资及药品要按照“计划采购，定额定量供应”原则管理，合理确定储备定额，加快资金周转；4.5定期对库存物资及药品盘点并对账，保证账账相符、账实相符。
卫生监督协管巡查笔录、意见书
医疗卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址联系电话巡查中发现如下问题:□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。
□ 未发现以上问题。
被监督人卫生监督协管员年月日年月日医疗卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人负责人地址针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员*** *** 的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。
□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见请立即落实。
被监督人卫生监督协管员年月日年月日附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表被监督人法定代表人负责人地址水源类型□地表水□地下水联系电话供水人口万人巡查中发现如下问题□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□ 未发现以上问题。
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医疗机构卫生监督巡查记录表
单位名称：法定代表人（负责人）：
地址：电话：
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所：是否
诊疗范围：
实际开展项目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否《医疗机构执业许可证》按时校验是否二、人员资格：
抽查医生人，护士人
被抽查执业人员持相关资格证上岗是否
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是否聘用非技术人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写如有姓名：
（）
是否三、一般情况：
诊疗、处置、治疗、消毒供应等活动独立是否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是否工作人员着装应规范、应佩戴标牌是否
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是否四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名性别年龄诊断住址填写无漏项是否处方：与病历记载一致执业人员签名字迹清晰
被检查人员签名：检查人员签名：
年月日年月日。