(精选课件)环杓关节脱位的诊断与处理

环杓关节脱位的 诊断与处理
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环杓关节脱位，有人称杓状软骨 脱位，多发生于全麻气管插管期 间，是非常少见的并发症。但也 可发生于非全麻及其他时候。据 Salaloff[1]报告，1994年英文文 献仅31例杓状软骨脱位。郭向阳 等[2]统计了5826例气管插管患者， 发生杓状软骨脱位5例，杓状软 骨脱位发生率为0.085％。
根据杓状软骨的左右解剖位置可 分为：环杓关节左、右脱位；
根据脱位的方向可以分为：环杓 关节前、后脱位；
根据脱位的程度可以分为：环杓 关节全脱位、半脱位。
其中以左前半脱位最为常见，因
为一般喉内操作都是操作者左手
持器械（喉镜等），右手推进气
管导管和胃管。
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三、引起环杓关节的原因
位于咽喉部的环杓关节，其主要 功能是通过滑动和跨动完成对声 门的开闭。由于关节面浅，关节 囊松弛，在外力作用 下容易引起 脱位。经咽喉部的气道、消化道 插管操作是导致环杓关节脱位的 主要原因。
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CT检查、支纤镜、直接喉镜、支气管 镜和食道镜都是诊断环杓关节脱位的 方法。有人认为CT检查时要细扫 （1mm）为宜[14]。电视咽喉镜检查 是最有用的方法。
环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关 系密切，早期治疗对预后至关重要， 若进入慢性期关节纤维化后活动障碍、 声带固定再行治疗效果不理想。
普通接受。
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全麻下气管插管致杓状软骨脱位的 影响因素是多方面的：
如麻醉喉镜插入过深，上提力量过 强，插管时机掌握不好；
危重病人抢救插管时，心情紧张， 急于求成，动作粗暴；
清醒病人插管时，动作太快，缺乏 正确指导，喉部反射明显时强行插 管等。这些都是致杓状软骨脱位的 间接因素。
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Quick亦认为终末期肾病可致喉 关节改变；
这些喉部变化可能是发生环杓关 节脱位的间接因素，但看法不尽 一致。
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2. 操作因素
操作者缺乏操作经验、技术不熟 练而容易发生意外，国外学者提 出了一些推断。
Quick[5]等分析了左侧杓状软骨 前脱位的原因，认为操作者左手 握喉镜，导管从右侧插入喉腔， 在插管过程中，导管远端着力直 抵左侧杓状软骨后侧方，易导致 左侧杓状软骨向前脱位。
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Close[6]提出杓状软骨向前脱位 的一些可能机制为：
①气管插管时喉镜片置入过深直 接触及杓状软骨并向前挑动；
②喉镜显露声门，镜片顶端牵拉 会厌及杓会厌褶，使其张力过大， 推进的气管导管碰撞杓状软骨导 致其向前脱位；
③操作者在寻求声门裂隙时导管 尖端或导芯直接顶撞杓状软骨。
目前，Quick和Close的观点已被
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一旦确诊，应立即在间接喉镜或直接 喉镜下行杓状软骨拔动复位术，术后 禁声、禁进冷软饮食，同时辅以抗生 素、激素雾化吸入。一般来说闭合复 位都可达到理想的治疗效果。 Hoffman等认为脱位后咽内复位都可 将声音恢复到接近术前的水平[15]， 但一但8－49天的病人表明，49天后 恢复较差。也有不复位的就是声音治 疗。Noda就报道过一例17岁男性病人 插管后4周诊断为环杓关节脱位后经 语音治疗完全恢复[16]。
长；置管时间太长，导管对环杓关节
压力过大；气管插管拔管时气囊放气
不足，强行拔出：插入硬质无润滑的
胃管或胃管久放拔除时未经润滑等均
可致环杓关节脱位。
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Kandagan等曾就喉外损伤导致 环杓关节脱位进行过专题论述。 尽管较气管插管喉内损伤比喉外 损伤的发病率少见，但其快速而 准确的评估是极其重要的[12]。 由此可见气管插管虽然是环杓关 节脱位的重要原因，正如 Hoffman所说：环杓关节脱位可 由颈外受伤所致，但更多的还是 气管插管的结果[14]。
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但近年来随着全麻插管比例逐年 增高，气管插管技术日益普及， 非熟练者操作机会相对增多，导 致其发病率有增高趋势[2]。此种 喉部损伤的后果会引起患者术后 出现发声功能和吞咽功能障碍， 此种并发症固有一定的发生率故 应引起高度重视。本文就环杓关 节脱位的诊断与处理做一综述。
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一、 环杓关节的正常解剖
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1 .患者因素
清醒患者插管时，过度紧张恐怖使 咽反射增强，甚至喉肌痉挛，导管 在喉咽部盘曲等使组织受损、关节 脱位；
患者颈部短粗，声门暴露困难，视 野不清致插管困难；
年老体弱、久病衰弱、肌张力减低 的患者环杓关节容易脱位。
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Rieger[3]等认为肠道疾病及肢端 肥大症可引起环杓关节韧带推行 性变；
环杓关节（cricoarytenoid joint） 由杓状软骨底的关节面与环状软 骨板上缘外侧的关节面构成。
杓状软骨可沿此关节的垂直轴作 内、外旋转运动同时并伴有向内 向外滑动，共同使两侧的声带突 相互靠近或分开，因而使声门开 大或缩小。由此可见环杓关节在 发音时担负着重要的角色。
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二、环杓关节脱位的类型
插管失误以及助手在胸部或喉体 按压则是致杓状软骨脱位的直接 因素。
有报道[2]气管插管过程中，管芯 使用不当可致杓状软骨脱位
另外，王明安等[4]报道在诱导麻 醉未充分下气管插管，引起患者 吞咽及呛咳过频等动作致喉头上 下牵拉，易致杓状软骨脱位。
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3.侵入性操作
胃镜及插胃管均有引起环杓关节 脱位的可能。
马兴等[9]报道了3例因行胃镜操 作而引起环杓关节脱位。
王晓川等[10] 报道过插胃管引起 的环杓关节脱位。
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4.其他因素
外伤导致环杓关节脱位, 颈前钝性损
伤，穿透伤甚至颈前加压都可以，这
种发病率在急诊室为31/22900[11]。
有报道甚至用手背拍击喉部时也可发
生脱位[7]；导管选择不当、过粗、过
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四、环杓关节脱位
杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、 喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳等。
其中声嘶是最主要的临床表现， 有人提出了一个听话分析评分法。 据此评估脱位和损伤的程度[13]， 即RBH评分法：Roughness、 Breathiness和Hoarseness。
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五、麻醉中环杓关节脱位的预防
在全麻气管插管期间，预防杓状 软骨脱位至关重要。预防措施主 要有： ①咽喉部插管操作应熟悉掌握喉 部解剖结构，熟知操作过程，熟 练应对各种意外情况： ②根据患者体形选择合适气管导 管，导管外用润滑油减少阻力摩 擦，气管拔管时气囊应充分放气;