医疗保险理赔需要注意的三大内容

医疗保险理赔需要注意的三大内容

随着人们健康意识的不断提高，消费者对医疗保险的需求在增加。但是，医疗保险的险种和产品较多，容易出现理赔纠纷。“从保险公司的理赔数据看，医疗保险理赔纠纷大多缘于三种情况：

一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内；

二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史；

三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。”保险专家介绍说，为了避免理赔纠纷，消费者在投保医疗保险时应注意以下三个方面。

首先，应细读保险责任条款。

保险专家说，消费者在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期，保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。

其次，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。

“如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”保险专家说，“如实告知”义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。

最后，重视免赔条款。

保险专家说，住院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿；津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。

保险理赔的流程一般包括：

A受理报案

一般来讲，报案是保险公司理赔过程中的重要环节，它有助于保险公司及时了解事故情况，必要时可介入调查，尽早核实事故性质；同时保险公司又可以根据保险合同的要求及事故情况，告知或提醒申请人所需准备的材料，并对相关材

料的收集方法及途径给予指导。

B受理材料、立案

受理立案就是保险公司根据申请人提供的理赔申请材料进行审核，确定材料是否齐全、是否需要补交材料或保险公司确定是否受理的过程。在立案环节中，保险公司的立案人对提交的证明材料不齐全、不清晰的，会当即告诉申请人补交相关材料；

C调查

调查是保险公司通过对有关证据的收集，核实保险事故以及材料的真实性的过程。调查过程不仅需要相关部门及机关的配合，申请人的配合是必不可少的环节，否则将影响保险金的及时赔付。

D审核

审核就是指案件经办人根据相关证据认定客观事实、确定保险责任后、精确计算给付金额，作出理赔结论的过程。

E签批

签批是指理赔案件签批人对以上各环节工作进行复核，对核实无误的案件进行审批的过程。

F通知、领款

案件经过签批环节后，保险公司就可以通知受益人携带相关身份证明及关系证明，前来办理领款手续了。

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