中国人群骨质疏松诊疗手册_2007年版_

二 骨质疏松的基础知识
1 定义 骨质疏松是 Pommer 在 1885 年提出来的 , 但人 们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进 步逐渐深化的 。 早年一般认为全身骨质减少即为骨 质疏 松 , 美国 则认 为老 年骨折 为骨 质疏 松 。 直 到 1990 年在丹 麦举办的第三届国际骨质疏松研 讨会 以及 1993 年在香港举办的第四届国际骨质疏松研 讨会上 , 骨质疏松才有一个明确的定义 , 并得到世界 的公认 : 原发性骨质疏松症是以骨量减少 、 骨的微观 结构退化为特征的 , 致使骨的脆性增加以及易于发 生骨折的一种全身性骨骼疾病 。( A systemic skeletal disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue , with a consequent increase in bone fragility and susceptibility to fracture . ) 可见 , 原发性骨质疏松症应为 : 1) 骨量减少 , 应包括骨矿物质和骨基质等比例 的减少 。 只骨矿物质减少 , 骨基质不减少 , 是矿化障 碍所致 。 对儿童来说则为佝偻病 , 对成年人则为软 骨病 。 2) 骨的微观结构退化 , 其由骨吸收所致 , 表现为 骨小梁变细 、 变稀 , 乃至断裂 。 这实际上是一种微骨 折 , 致使周身骨骼疼痛 。 3) 骨的强 度下降 , 脆 性增加 , 难以 承载原来 载 荷 。 可悄然发生腰椎压缩性骨折 , 或在不大的外力 下就可发生前臂远端骨折或髋骨近端骨折 。 4) 在 X 线 照片 、光镜病理片 、电镜显微照 片以 及应用骨形态计量学方法都可发现骨组织中形态结 构以及骨量的变化 。
中国骨质疏松杂志 2007 年增刊 Chin J Osteoporos 2007 , Supple
3
在治疗方面 , 在 2004 年版本“ 指南” 的实施中 , 国内专家也已对骨质疏松的各种治疗方法进行了不 同范围和规模的研究 , 如绝经后妇女性激素补充治 疗、 钙剂 、 维生素 D 、 二膦酸盐 、降钙素 、选择性雌激 素受体调节剂 、中药对骨质疏松的预防及治疗等 , 但 关于各种治疗方法适应症 、 副反应 、 治疗方案的个体 化、 系统化研究 、 最低有效剂量以及不同药物联合用 药的选择等方面缺乏规范和统一的标准 。 许多国家 已建立了自己的诊断和治疗指南 。 所以我国眼下迫 切需要 尽快更 新适合 中国 人 , 特别是 老年 人群 的 2007 年版骨质疏松诊断和治疗手册 , 此项工作的开 展将对骨质疏松的预防和治疗 , 降低骨质疏松性骨 折的发生 , 提高老年人的福祉具有重要和深远的意 义。
录
六 药物疗法的开始时期 、适应症及选择 … … ( 40) 1 必须进行预防治疗的病例 2 治疗开始时要考虑临床症状 3 药物选择方法 七 各种药物制剂的药理作用 , 骨质疏松症 治疗作用 , 使用方法及副作用 …… …… … ( 41) 1 钙制剂 2 活性维生素 D3 制剂 3 雌激素制剂 4 蛋白同化激素制剂 5 降钙素制剂 6 维生素 K2 制剂 7 双膦酸盐制剂 8 异丙氧黄酮制剂 9 中药 10 雷奈酸锶( 欧思美) 八 药物的联合应用 … …… …… …… …… … ( 57) 九 疗效的监测 … …… …… …… …… …… … ( 58) 1 骨量评估方法的选择 2 综合判定的注意事项 3 根据骨代谢标志物做出的判断 十 男性骨质疏松 …… …… …… …… …… … ( 60) 1 检查和诊断 2 病因和发病 3 预防和治疗 十一 骨质疏松的研究 …… …… …… …… … ( 65) 1 临床前的研究 2 骨质疏松症临床试验 3 严重骨质疏松症 Ⅲ期研究 十二 结束语 …… …… …… …… …… …… … ( 66) 十三 主要参考文献 … …… …… …… …… … ( 66) 骨代谢生化标志物的临床进展 … …… …… … ( 68)
2
中国骨质疏松杂志 2007 年增刊 Chin J Osteoporos 2007 , Supple
一 前言
1 目的 原发性骨质疏松症是老年人 , 尤其是绝经后老 年妇女的一种常见病 、 多发病 , 它严重地威胁着老年 人的身体健康 , 由此引起的骨折除了给患者本人造 成极大的痛苦外 , 对社会和家庭带来了沉重的经济 和生活负担 。 美国每年由于骨质疏松造成的经济损 失达近百亿美元 。 我国老年人的绝对数量占世界第 一位 , 并随着生活水平的提高和人口寿命的增长 , 我 国的老龄人口正在急剧增多 , 所以作为老年疾病之 一的骨质疏松症的诊断及其防治就显得十分重要 。 我国的骨质疏松的研究始于 20 世纪 80 年代中 期 , 在各级政府 、 卫生部门以及骨质疏松医学领域的 科学家的共同努力下 , 使我国骨质疏松医学事业有 了长足的发展 。 但是 , 与发达国家相比 , 还存在很大 的差距 。 为了对骨质疏松能进行规范的 、科学的诊 断、 防治和研究 , 2007 年中国老 年学学会骨质 疏松 委员会组织了全国的部分专家 , 参照先进国家的标 准 , 在国内已有的研究结果和 2004 年版指南的基础 上 , 编写出适合中国人群特点的骨质疏松预防 、 诊断 和治疗的 2007 年版诊疗手册 。 2 背景 骨质疏松症是世界范围的一个主要健康问题 。 在美国约有 2500 万骨质疏松症患者 , 每年约有 150 万患者发生骨折 , 约 20 %的髋部骨折患者在 1 年内 并发肺栓塞 、 肺炎而死亡 , 由骨质疏松而致的死亡率 与乳腺癌的死亡率相当 。 半数髋部骨折的存活者将 永久丧失独立生活能力 。 用于骨质疏松性骨折的费 用耗资目前己达每年 130 亿美元 , 其中 2 3 的费用 可归因于髋部骨折 。 女性由于绝经体内雌激素水平 下降 , 骨量丢失速率明显加快 , 因此女性骨质疏松症 发生率明显高于男性 。 衡量 骨 量 的 指 标 是 骨 矿 含 量 ( Bone mineral content , BMC , g cm ) 和 骨密 度 ( Bone mineral density , BMD , g cm ) , 1994 年世界卫生组织提出欧美白人女 性骨质疏松症的诊断标准为 : ( 1) 正常 : 前臂远端 、脊 柱、 髋骨 BMD 或 BMC 低于正常年轻成人平均值 ( Tscore) 1 个标准差( SD) 以内 。( 2) 骨量减少 : BMD 或 BMC 值低 于正 常年 轻人 平均值 1 ～ 2. 5 SD 以内 。 ( 3) 骨质疏松症 : BMD 或 BMC 低于正常年轻人平均 值 2. 5 SD 或 以下 。( 4) 严 重骨 质疏 松症 : BMD 或 BMC 低于正常年轻人平均值 2. 5 SD 以下并伴有一 处或多处脆性骨折 。
5) 骨量减少 、骨钙溶出 、脊柱压缩性骨折 , 致使 “ 龟背” 出现 , 并伴发老年呼吸困难 、骨质增生 、 高血 压、 老年痴呆 、 糖尿病等一些老年性疾病 。 6) 骨量减少和结构退化 , 反映骨密度下降 , 这为 用各种 X 射线骨密度仪 、 超声波骨检测仪以及生物 化学检测来诊断或鉴别诊断骨质疏松提供了理论依 据。 骨质疏松定义 , 从 2001 年美国国立卫生研究所 ( NIH ) 对骨质疏松的定义中应增加由于骨强度的降 低 , 骨折发生率增加 , 所以在定义中骨质量改变应考 虑在内 。 骨强度 = 骨密度 + 骨质量 ( BMD) ( 30 % ) ( 70 % ) 骨微细构造 骨转换率 骨的微小骨折 骨矿化率 骨胶原的特性 随着科学的发展 , 骨质疏松的定义还会得到进 一步的充实 、 修改和完善 。 2 分类 骨质疏松可分为三大类 , 一类为原发性骨质疏 松症 , 它是随着年龄的增长必然发生的一种生理性 退行性病变 。 第二类为继发性骨质疏松症 , 它是由 其它疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症 。 第三类为特发性骨质疏松症 , 多见于 8 ～ 14 岁的青 少年或成人 , 多半有遗传家庭史 , 女性多于男性 。 妊 娠妇女及哺乳期女性所发生的骨质疏松也可列入特 发性骨质疏松 。 骨质疏松症的分类可见表 1 。 3 分型 原发性骨质疏松症又可分为两个型 , Ⅰ 型为绝 经后骨质疏松症 , 为高转换型骨质疏松症 。 Ⅱ 型为 老年性骨质疏松症 , 低转换型 。 我们认为一般发生 在女性 65 岁以上和男性 70 岁以上的老年人( 国外 把 70 岁以上老年妇女骨质疏松列为 Ⅱ 型骨质疏松 症) 。 这两型的区分特点见表 2 。 对骨质疏松症进行严格的定义 、分类和分型 , 便 于根据临床症状 、病史 、 家族史以及临床各项检测结 果 , 作出确切的诊断 , 这又对后续的防治非常重要 。 4 临床表现 原发性骨质疏松症的临床表现和体征 , 主要是 疼痛 , 其次为身长缩短 、 驼背 、 骨折及呼吸系统障碍 。 1) 疼痛 疼痛是骨质疏松症的最常见的 、最主要的症状 。 其原因主要是由于骨转换过快 , 骨吸收增加 。 在骨 吸收过程中 , 骨小梁的破坏 、消失 , 骨膜下皮质骨的
2
骨质疏 松性骨折 和 BMC 及 BMD 降低直 接相 关 , 流行病学研究确立了低 BMD 是预测骨质疏松性 骨折的重要的危险因素之一 , 长期的纵向研究证实 , 腰椎正 位 BMD 降 低 1SD , 骨 折风险增 加 2. 6 ～ 5. 8 倍 , 而低 BMD 由骨成熟期达到的峰值骨量( PBM) 较 低 , 以及由于疾病 、 增龄和绝经造成骨量丢失加速有 关 。 骨折需要外力 , 对骨质疏松症患者而言 , 轻微外 力 , 甚至一般的日常活动即可造成骨折 。 根据我国老年人 口骨质疏松症的发病率的报 道 , 1992 年刘忠厚教授根据 1990 年人口普查的资料 经计算提出中国 人患原发 性骨质疏 松症 6300 万 , 1998 年为 8400 万 , 2001 年刘忠厚教授根据 2000 年 我国人口普查的数据推算我国患有原发性骨质疏松 症约 8800 万人 , 占全人口的 6. 97 %, 男女比例 1∶ 6。 2006 年刘忠厚报导中国有 9060 万人患骨质疏松 , 占 全人口的 7. 01 %。 且在 我国绝经后骨 质疏松症患 者的生存质量的调查研究中显示 , 骨质疏松症患者 生存质量的 8 个亚健康领域得分均低于对照组 , 其 中在身体疼痛 、 健康感受 、 精神健康 、身体功能 、社会 功能五项具有统计学意义 。 随着我国人口的不断老 龄化和平均期望寿命增长 , 骨质疏松症将成为严重 危害中老年人群身心健康和生活质量的疾病之一 , 一旦由于骨质疏松症发生骨折将给社会及家庭带来 沉重的负担 。 目前对已发生的骨质疏松症虽然有些 药物可以治疗骨质疏松症 , 尚无规范的治疗方法 , 早 期发现骨质疏松症的危险因素及高危人群 , 并早期 干预 , 防止骨质疏松症及其骨折的发生发展将有重 要的意义 。 我国于 1986 年开始开展骨质疏松的研究( 国家 七 .五公关项目) , 至今已有 21 年 , 培养和造就了近 万名中高级医生队伍 , 我委员会迄今为止召开了十 一届全国骨质 疏松年会和七届国际骨 质疏松研讨 会 , 在诊断方面取得了一批科研成果 。 但主要工作 仍集中于大城市 。 全民及非专业医师对骨质疏松的 认知度并不高 , 和发达国家如日本相比 , 我国在骨质 疏松的诊断 和治疗方 面仍有很 大距离 。 2003 年 4 月的统计显示中国和日本两国在骨质疏松诊断仪器 数量上相差 15 倍 , 而我国人口是日本 10 倍 , 说明我 国骨质疏松事业发展缓慢 。 对于骨质疏松的诊断标准是采用世界卫生组织 提出的白种妇女的诊断标准 , 还是采用本国的研究 结果在 1999 年提出的中国人诊断新标准 , 仍需要进 一步深入的研究 。 同时在不同测量部位结果的诊断 意义尚需规范化 。
中国骨质疏松杂志 2007 年增刊 Chin J Osteoporos 2007 , Supple
1
中国人群骨质疏松诊疗手册
2007 年版 中国老年学学会骨质疏松委员会 “ 手册” 编写wk.baidu.com家组
目
一 前言 …… …… …… …… …… …… …… …… ( 2) 1 目的 2 背景 二 骨质疏松症的基础知识 …… …… …… …… ( 3) 1 定义 2 分类 3 分型 4 临床表现 5 发病机理 三 骨质疏松症的诊断和鉴别诊断 … …… …… ( 5) 1 诊断标准 2 目前国内骨矿测量的常用方法和仪器 ( DEXA 、 pDEXA 、 RA 、 QCT 、 pQCT 、 超声) 3 骨质疏松症的实验室检查 4 骨质疏松诊断程序 5 骨质疏松症诊断中应考虑的问题 6 鉴别诊断 7 各种骨密度报告单的解读 四 骨质疏松症的治疗和预防原则 …… …… ( 29) 1 早期诊断 2 对症处理 3 延缓骨量丢失或增加骨量 4 预防骨折的发生 五 骨质疏松症的治疗和预防方法 …… …… ( 29) 1 物理学疗法 2 运动疗法 3 食物疗法 4 药物疗法 5 矫形外科疗法 6 预防跌倒 7 中医药疗法 8 电磁治疗