门诊特殊疾病申请表
2019特殊疾病门诊申请表
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乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表
参保险种：□职工医保□居民医保（□一档□二档）
姓名性别年龄岁
单位或住址
参
保身份证号码人
申
申报疾病请
病史陈述联系
电话
拟诊
医院
（照片）
拟
初审意见
诊
医
院
意
见治疗方案
病种医保批准
治疗药经办
品类别机构
未批准原因
审批
意见
审批日期
申报注意事项：申请时间：年月日
签字：
（盖章）
年月日（盖章）
1、此表一式 2 份，申报时提供 1 寸标准照片 3 张。
2、“参保人申请”栏由申报人填写。
3申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。
4、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B 类）不能同时享受）。
'.。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单见
签名：年 月 日签名：年 月 日
医院审核意见
盖章：
年 月 日
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
详细说明请看后面须知姓名性别年龄所属县市县市区镇街道申请人联系电话身份证号码病历所属医院选择就诊定点医院病历住院号申请病种名称高血压病期冠心病慢性心功能不全级以上糖尿病中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病慢性病毒性肝炎乙型丙型活动期肝硬化失代偿期中风后遗症珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血再生障碍性贫血精神分裂症分裂情感性障碍持久的妄想性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痈所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病帕金森综合症肺结核类风湿关节炎系统性红斑狼疮血友病甲状腺机能亢进放射性治疗躁狂症等其他重性精神疾病恶性肿瘤放化疗治疗慢性肾衰竭透析治疗器官移植术后抗排异治疗打申请资料住院病历医嘱单长期医嘱和临时医嘱实验室检查单特殊检查单打临床医师鉴定意见签名
兰州市医保长期门诊申请表
申报病种 名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性 活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫 痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发 作期）□重型系统性红斑狼疮 注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办 机构审核部
门意见
盖章： 签字： 盖章： 签字： 签字：
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属 县（区 ） ） 身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障 卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历 出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无 自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医 疗机构医保
办意见
县（区）医 保经办机构 专家审核意
见
县（区）医 保经办机构
意见
市医保经办 机构专家审
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
延安市参保人员医疗保险门诊特殊疾病(门诊慢特病)申请鉴定表
年 日
□城镇职工
□城乡居民
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种 （只填一项）
贴
照
单位/街道 （乡镇）社 区（村）
身份证号
申报 年度
片 处
住院病历登记 住院病历号
门诊病历登记 诊断医院
申报 资料
诊断医院
诊断时间
□
□ 不合 格
初发病时间
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。
临床诊断
不合格原因：
临床诊断
诊断科室
主管医师
主管医师
鉴定结论
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
特殊病种门诊补助申请审批表
特殊病种门诊补偿申请审批表
注：此表只限于下列特殊病种：一类病种：恶性肿瘤（癌症）、尿毒症、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、精神分裂症；二类病种：高血压中风、肺心病、风心病（心功能Ⅲ级）、慢性支气管哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎（活动期）、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森氏病、冠心病合并心梗、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、器官或组织移植术后排异、慢性肾炎、皮肌炎及多发性肌炎、血友病、骨髓增生异常综合症、wegener肉芽肿、天疱疮及类天疱疮、白细胞减少症。
如何填写特殊门诊申请表
如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是医院用于记录患者特殊门诊需求的重要文件。
正确填写特殊门诊申请表可以提高就诊的效率和准确性。
本文将介绍如何填写特殊门诊申请表，以帮助患者顺利就诊。
一、基本信息栏在特殊门诊申请表的基本信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 姓名：请填写患者的真实姓名，确保与身份证或病历上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两项选择。
3. 年龄：请填写患者的实际年龄，一般以周岁为单位。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保与身份证上的号码一致。
5. 联系电话：填写患者的联系电话，确保能够及时联系到患者。
6. 就诊卡号：填写患者的就诊卡号，如果没有就诊卡可以咨询医院工作人员。
二、特殊门诊申请信息栏在特殊门诊申请信息栏中，患者需要填写以下内容：1. 特殊门诊类型：选择适合自己情况的特殊门诊类型，如肿瘤科、心脏科等。
2. 就诊科室：填写希望就诊的科室，如需要肿瘤科的特殊门诊，则填写肿瘤科。
3. 单位名称：填写工作单位的名称，如果是学生则填写学校名称。
4. 病情描述：详细描述自己的病情，包括症状、病史以及其他相关信息。
5. 主治医师：如之前有医生的建议，可以填写主治医师的姓名。
三、申请理由栏在申请理由栏中，患者需要详细陈述自己为何需要特殊门诊就诊，可包括以下内容：1. 疾病诊断：填写已确诊的疾病名称，如高血压、糖尿病等。
2. 过往治疗情况：填写之前接受过的治疗方式和效果，如手术、药物治疗等。
3. 其他就诊史：填写曾在其他医院就诊的情况，如是否有住院治疗经历。
4. 特殊需求：如果有特殊需求，如需要特定医生的帮助，请在此栏中说明。
四、患者声明在患者声明部分，患者需要仔细阅读并签字确认自己所填写的信息真实有效。
请注意，在填写特殊门诊申请表时，确保书写清晰、字迹工整。
如果有不清楚的地方，可以咨询医院工作人员进行协助。
填写完毕后，将申请表交给医院相应科室或工作人员，等待医院的进一步安排。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
平顶山门诊特病申请表
平顶山门诊特病申请表【实用版】目录1.平顶山门诊特病申请表的概述2.申请表的具体内容3.申请表的填写要求4.申请表的提交流程5.注意事项正文一、平顶山门诊特病申请表的概述平顶山门诊特病申请表是指在平顶山地区，患者在门诊就医时，因特殊疾病需要申请特殊待遇的医疗保险表格。
该表格旨在保障患者能够按照规定享受到相应的医疗保险待遇，减轻患者的经济负担。
二、申请表的具体内容平顶山门诊特病申请表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.申请人信息：包括申请人姓名、与患者关系、联系方式等。
3.疾病诊断：详细描述患者所患特殊疾病，需由专业医生明确诊断并签字盖章。
4.治疗方案：详细列出患者所需进行的治疗项目、用药及剂量等。
5.医疗费用：预估患者在治疗期间所需支付的医疗费用。
6.申请日期：患者或申请人填写申请表的日期。
7.申请人承诺：申请人需承诺所填写的信息真实有效，并愿意承担因虚假信息所产生的法律责任。
8.医生意见：经治医生对患者病情、治疗方案及医疗费用的确认意见，并签字盖章。
9.医疗保险部门审核意见：医疗保险部门对患者申请特病待遇的审核结果，审核通过需加盖公章。
三、申请表的填写要求1.申请表应使用黑色或蓝色字迹填写，字迹清晰、工整。
2.患者基本信息、申请人信息、疾病诊断、治疗方案等应如实填写。
3.申请表上的医生意见和医疗保险部门审核意见需由相关人员亲自签字盖章，不得伪造。
四、申请表的提交流程1.患者或申请人需将填写完整的申请表提交至医疗机构医保办。
2.医疗机构医保办对申请表进行初审，确认无误后，将申请表及相关材料提交至医疗保险部门。
3.医疗保险部门对申请表进行审核，审核通过后，为患者办理特病待遇手续。
五、注意事项1.申请表务必填写完整，否则将影响审核结果。
2.申请表上的信息务必真实有效，如有虚假信息，将承担法律责任。
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姓名
年龄
单位名称
申请编号
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：份（单位或社区确认盖章）年月日
医保局审批意见：
年月日
备
注
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）
2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。
德阳市市本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表
姓名
年龄
单位名称
申请编号
社会保障号（身份证号）：
联系电话
申
请
病
种
附申请资料：份（单位或社区确认盖章）年月日医保局审批意见：年月日 Nhomakorabea备
注
1、本表一式两份，由参保人员如实填写，经单位、社区或退管站审核盖章后，连同原始资料集中送市医疗保险局。（无单位参保人员由个人送审）
2、申请人员须提供基本医疗保险证、既往住院或者门诊检查治疗（出院证、检查报告单、化验报告单）原始资料或复印件，个人自行到医院出具的病情证明书无效。