咳嗽诊疗方案第三版

优势病种名称咳嗽科室：内一科制定时间：2010年12月咳嗽（2010年）定义六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。

释义：有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽咳嗽的病名首见于《内经》流行与发病本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。

历史沿革1．病因病机《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）病位在肺，《素问﹒宣明五气》篇：“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕为恐，大肠小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是谓五病。

”（2）病因：《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。

五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。

2．分类《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。

《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程。

3．论治（1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。

（2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。

肾虚痰泛。

（3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。

”（4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。

治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。

（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。

（6）叶天士《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒范围中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。

本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。

病因病机病因1．外邪袭肺（1）外因——六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽.(与感冒有关)以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。

根据四时主气的不同，所兼邪气不同。

其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳），《河间六书·咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。

（2）内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调（分一过性、长期性）2．内邪干肺脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽（2）肺脏自病：①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽；②长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴，病机1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。

《景岳全书·咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。

肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。

故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。

（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。

但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。

2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。

对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。

如《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。

”示肺宣而后降之理。

《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”示降中寓宣之机。

宣降相因，则气机通畅。

不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则咳嗽。

外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊，湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可影响肺气之升降。

3．病性及病理转归（1）病性外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。

内伤咳嗽——邪实与正虚并见。

他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。

肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。

（2）病理因素—痰与火。

痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。

痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰（3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤咳嗽内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽（4）转归预后：外感咳嗽——病浅-易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”→痰饮咳喘肺阴亏耗——延误失治→劳损一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。

后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀示意图:风寒------化热外感风热（表）------灼津------肺热（里）蒸液为痰风燥-------伤阴↑↓痰肝----气火---／阴虚内伤↖肾（喘）------心不主血（肺胀）＼→热化-----痰热↑脾---痰湿----------------气虚→→寒化------饮诊查要点一、诊断依据1．咳嗽有声，或咳吐痰液。

注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。

2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。

二、相关检查1．血常规：血沉：3．痰培养：确定病源微生物2．肺部X 线摄片。

CT,MRI.纤维支气管镜。

三、病证鉴别1．咳嗽特点的鉴别（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿；情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒2．咳痰特点的鉴别内容：色、质、量、味咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚3．咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点常见病症鉴别：1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。

哮必兼喘，而喘未必兼哮。

2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。

病程长，缠绵难愈。

3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。

X线胸部检查能确定病灶所在。

4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

辨证论治一、辨证要点1．辩外感内伤外感内伤病史新久多为新病久病或反复发作起病缓急急缓病程短长兼证常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛身无表证，可伴他脏见证病性邪实虚实夹杂2．辩症候虚实外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实二、治疗原则1．分清邪正虚实外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。

火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。

阴津亏耗——滋阴生津润燥。

2．分清轻重缓急一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。

内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。

3．病有治上、治中、治下之分：治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾3．注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。

4.治疗禁忌（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。

（2）外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。

内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。

须注意调护正气。

即使虚实夹杂，也当标本兼顾。

（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。