口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书

牙齿种植手术知情同意书

客户姓名: 病历编号:

尊敬的客户:

请您在做牙齿种植治疗之前认真仔细阅读以下内容:

1、我同意医生根据我的具体情况为我制定的牙种植治疗计划，同意医生为我实施牙种植手术，并授权医生为我选择种植体及在术中根据种植体和手术的具体情况对手术方案做调整。

2、医生已向我详细介绍了牙种植修复的目的、种植治疗过程、完成种植需花费的时间、经费、种植后的维护及种植效果等。另外医生已为我制定了活动义齿和固定修复等其他治疗方案，并已告知我种植手术二期修复时瓷冠需另行付费。

3、经过充分考虑几种治疗方案的优缺点，我选择牙种植义齿修复我的缺失牙。

4、我被告知种植义齿治疗有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并有效行使其功能。

4、我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落的可能性，若种植体治疗失败，根据医生的判断不能保留，本人将同意拔除种植体，采取其他类型修复体或另外的种植体取代。

5、种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能会造成牙槽骨侧壁穿孔损伤鼻腔、上颌窦、下颌神经等邻近组织，若出现上述情况，将有手术秩败、种植体脱落的可能，我已被详尽告知种植手术术中、术后可能发生的情况:偶尔会出现手术药物和麻醉的并发症;有可能发生肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、感染、延迟愈合等状况，我理解出现并发症的风险并积极配合医生进行相应的治疗。

6、我已被医生告知:若在种植过程中自身骨量不够，需要人工骨来替代缺失的自体骨，骨粉和骨膜的需要量要在手术中才能完全知道也许会与术前承诺的用量有一定出入，其收费按照在手术中实际骨粉用量收费，对此我能理解同意。

7、医生已告知我:种植体的成功率在95%以上，有约5%的失败率，针对质保期内的种植体(不同种植体质保时间不同，详见质保说明或协议)出现的失败病例将采取以下措施:

1、免费种植;

2、选择同等价位其他修复方式。

8、医生已向我阐明了病史问卷上所列的疾病与不适，我确认已向医生如实提供

了自己的病史及治疗要求，我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也

知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。

9、医生已告知我种植牙的成功很大程度上有赖于遵照医嘱复诊，我将配合医生

为我制定的治疗计划及复诊安排时间。若因我自身原因未能及时就复诊，产生的

不良后果，我自行承担。

我已了解种植义齿与邻牙须保持清洁，我将配合医生进行口腔维护。

授权书

本人在这份文件中提供的资料正确无误，本人已经详细阅读并理解以上信息。对

于该机构及其提供的服务,本人已经有完全的了解,所有本人的疑问已经获得该

机构工作人员的完整回答,本人对所获得的信息和回答感到满意。

如果您已经理解并同意上述事项，请签名，谢谢!

非常感谢您的信赖与配合!

客户签名(监护人):

联系方式:

医师签名:

日期: 年月日