第九章 医疗保险制度

第九章医疗保险制度

教学目的与要求：

通过本章的学习，应了解医疗保险的基本特征、基本原则、社会功能及基本模式，掌握医疗保险涉及的主体关系及与其他医疗保障的关系，熟悉医疗保险的筹资模式、费用支付方式，同时对中国医疗保险的发展有较为全面的认识。

教学重点与难点：

医疗社会保险范围

中国医疗社会保险的改革

医疗社会保险基金筹集与支付

教学方法与手段：

课堂讲授、讨论、案例分析

教学内容：

第一节概述

一、医疗保险的概念

由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。

这一概念的界定，包括如下五层含义：

1、医疗保险是由国家立法强制实施的。

2、医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。

3、医疗保险强制权利义务结合和互助共济。

4、医疗保险保障的内容主要是疾病。

5、医疗保险并须社会化。

二、医疗保障的基本特征

1、待遇支付形式为非定额的费用补偿。

2、补偿期短但收益时间长。

3、涉及关系非常复杂。

4、医疗服务消费具有不确定性和被动性。

三、医疗保险的产生和发展

四、医疗保险中需要注意的几个问题

1、突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、保障劳动者健康和努力提高国民身

体素质的宗旨。

2、理性看待医疗费用的增长。

3、合理确定医疗保险缴费标准。

4、充分利用现代技术。

第二节医疗保险的基本内容

一、医疗保险的当事人及其关系

医疗保险当事人，包括政府（国家的行政机关）、医疗保险机构（买单人）、医院（医疗服务的供给者）、被保险人或患者（医疗服务的需求者）和雇主（投保人）。

医疗保险当事人关系图

二、医疗保险对象

医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。

从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致可以分为以下几种：

1、医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加坡等；

2、是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员；

3、一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。

三、医疗保险基金的筹集

1、筹资渠道。

2、筹资模式。

3、缴费方式。

四、医疗保险的支付

医疗保险的支付方式可以分为后付制和预付制。前者指按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。

第三节医疗保障模式

一、国家医疗保险模式

国家医疗保险模式，亦称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。

代表国家：英国、瑞典、加拿大

二、强制储蓄医疗保障模式

强制储蓄医疗保险制度，是通过立法强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医药费用的一种医疗保障制度。

代表国家：新加坡

三、合作医疗保障模式

合作医疗保障模式又称社区合作医疗保险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。

代表国家：中国

四、私营医疗保障模式

私营医疗保障（商业医疗保险），是按照市场法则由私营机构自由经营的医疗保障模式。

代表国家：美国

第四节中国的医疗保障

一、传统医疗保障制度概述

1、公费医疗制度。

2、劳保医疗制度。

3、农村合作医疗。

二、医疗保障制度改革探索

三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容

1、明确强制性参保的人员范围。即城镇所有的用人单位及其职工和退休人

员必须参加基本医疗保险。

2、确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用人单位（或雇主）和

职工共同负担。

3、确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分统筹基金和个人账户

的支付范围、支付方法。

4、基本医疗保险管理和服务实现社会化。

5、推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。

6、特殊政策规定。

四、多层次医疗保障体系的建立

1、公共卫生。（社会医疗保险的重要基础）

2、补充医疗保险。

3、社会医疗救助。

4、商业医疗保险。

考试范围：

1、医疗社会保险、预付制、后付制。

2、医疗社会保险有哪些特点？

3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？

4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？

5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？

6、中国医疗社会保险的改革。

考试题型：简答题、名词解释、论述题、选择题

主要参考书：

1.蔡仁华等. 医疗保险培训实用教材. 北京：北京医科大学出版社，1999

2.劳动和社会保障部医疗保险司. 中国医疗保险制度改革政策与管理. 北京：中国劳动社会保障出版社，1999