第九章 医疗保险制度
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例
2023年最新的城镇职工基本医疗保险条例滨城区城镇职工基本医疗保险制度实施方案第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关规定，结合我区实际，制定本方案。
第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应当坚持以下原则：(一)基本医疗保险水平应当与当地生产力发展水平相适应;(二)基本医疗保险实行属地管理，执行统一政策;(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担;(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;(五)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。
第二章基本医疗保险管理机构及职责第三条区劳动和社会保障局是区属机关、企、事业单位基本医疗保险工作的行政主管部门。
其主要职责是：(一)编制基本医疗保险发展规划;(二)代政府拟定基本医疗保险政策、制度及管理办法;(三)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况及基金的管理运营情况;(四)会同有关部门对医疗机构、零售药店的定点资格进行审查，对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理进行监督检查;(五)建立基本医疗保险基金超支预警报告机制，当基金接近警戒线时，及时向政府报告。
第四条区医疗保险事业处为区属医疗保险经办机构，具体负责基本医疗保险业务。
主要职责是：(一) 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作;(二) 编报基本医疗保险基金预决算;(三)对参保人员在定点医疗机构和零售药店发生的医药费用进行检查、审核;(四)负责处理有关基本医疗保险的查询;(五)做好其它配套服务工作。
第三章实施范围和对象第五条区直机关(含党的机关、人大、政府、政协、审判、检察机关)、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位，中央、省属驻滨城区各单位。
第六条上述用人单位在职职工及退休人员(含按国务院国发〔1978]104号文件办理退职的人员)均参加区直基本医疗保险。
第七条上述各单位都要向医疗保险事业处办理登记手续，参加基本医疗保险。
第九章 社会保险法(思维导图) (1)
社会保险法社会保险法概述社会保险概念指国家通过立法实施的，对遭遇年老、疾病、失业、生育、因工伤残或患职业病等社会风险的社会成员或职业劳动者，提供一定物质补偿和帮助的社会保障法律制度历史演进我国2011年7月1日实施《中华人民共和国社会保险法》社会保险制度的建立以劳动者为保护对象社会保险属于社会保障范畴，同社会福利、社会救济、社会优抚共同构成了社会保障的主要内容体系制度的作用/功能1.维护社会秩序稳定2.促进社会发展进步3.对国民收入进行再分配4.促进社会精神文明建设社会保险法概念、性质是调整社会保险关系的法律规范的总称以社会利益为本位，强调对社会发展目标的追求，对弱势群体和公共利益的保护，具有明显的社会法性质调整对象、覆盖范围调整对象：社会保险关系1.基本养老、医疗保险制度覆盖我国城乡全体居民（全覆盖）2.工伤、失业、生育保险制度覆盖所有单位及其职工3.被征地农民按照国务院规定纳入相应的社会保险制度4.在境内就业的外国人，应当参加我国社会保险基本原则社会保险水平与社会生产力发展水平相适应原则社会保险一体化和社会化相统一原则保障功能与激励机制相结合原则社会保险法律关系要素主体指依法参与社会保险法律关系，享受其权利承担义务的人客体指社会保险法律关系主体的权利义务所指向的对象，资金或给付行为等内容指社会保险法律关系主义在各项社会保险活动中所享有的权利和承担的义务社会保险基金制度概念指国家为了保障公民基本生活需要，以法律形式强制征缴的社会保险费和以政府财政补贴形式集中起来的由专门机构管理并用于支付社会保险金的资金来源个人缴费、单位缴费、政府补贴、保险金的收入和罚款征缴制度1.规定了社会保险信息沟通共享机制2.规定灵活就业人员社会保险登记、缴费制度3.规定社会保险费实行统一征收的方向，授权国务院规定实施步骤和具体办法4.建立了社会保险费的强制征缴制度单位未按时足额缴纳，经征收机构责令其限期缴纳或补足，逾期，征收机构可申请县级以上有关行政部门作出从单位划拨此费用的决定单位账户余额少于应缴费用的，征收机构可要求单位提供担保，签订延期缴费协议单位未足额缴纳，且未提供担保，征收机构可申请法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应缴纳金额的财产，以拍卖所得抵缴运营除了支付当期应支付的社会保险金之外，有相当部门要延期支付，延期部分面临贬值压力，需运营监管国家授权专门的机构依法对社会保险基金收缴、安全运营、基金保增值等过程进行监督，以确保社火保险基金正常稳定运行的制度和规则体系的总称我国《社会保险法》从人大监督、行政监督、社会监督等三方面建立了较完善的社会保险基金监督体系社会保险的经办服务（规定）1.确立了社会保险经办服务体制2.对社会保险信息系统建设做了原则规定3.规定了社会保险关系的转移接续办法基本养老保险关系基本医疗保险关系失业保险关系职工跨统筹地区就业，随本人转移，累计缴费年限注：工伤、生育无转移接续手续，因个人不缴费个人跨统筹地区就业,随本人转移，累计缴费年限养老保险法律制度概念年金保险，指劳动者因年老或病残丧失劳动能力而退出岗位后，从国家社会获得物质补偿帮助的社会保险制度特点强制性、补偿性、广泛性、社会性我国现行养老保险体系1.基本养老保险2.企业补充养老保险（企业年金）3.个人储蓄养老保险养老保险基金的筹集来源渠道：国家财政补贴、用人单位（或雇主）和劳动者缴纳保险费企业不得超过企业工资总额20%，职工不得超过职工本人缴费工资的8%养老保险待遇的给付给付条件/依据劳动风险包括退休年龄条件和丧失劳动能力工龄条件劳动者以工资收入为其全部或主要生活来源的劳动年限缴费年限单位和职工共同缴纳养老保险费的年限待遇项目1.退休金或退职生活费2.医疗待遇和死亡待遇与在职职工相同3.其他待遇主要指退休职工的异地安家补助费、异地安置车旅费、住房补贴、冬季取暖补贴等，均按规定标准执行待遇标准的调整一般以劳动者在职工资收入为基础，再辅之以工龄或缴费年限和退休年龄进行计算养老保险基金的监督管理社会保险基金经办机构按规定收支管理运营，社会保险基金监督机构按规定对其支付管理运营进行监督医疗保险法律制度概念疾病保险,又称病伤保险、健康保险，指劳动者及其供养亲属由于患病或非因工负伤后，在医疗和生活获得物质帮助的社会保险制度通常报疾病保险中在医疗方面获得的服务和物质帮助成为“医疗保险”=疾病保险医疗保险和疾病保险的特点这两种保险形式与其他保险形式之间的交叉性较大与上一点特征相联系，这两种保险具有一定补充保险的特点，其他保险形式不能涵盖的风险，只有通过这两种实现保障这两种保险范围是整个社会公民立法概况社会保险制度开端的立法是1883年《德国劳动疾病保险法》我国城镇医疗保险制度改革的内容建立城镇职工基本医疗保险制度的原则基本医疗保险水平要与生产力发展水平相适应城镇所有单位及职工都要参加，实行属地管理基本医疗保险费由单位和职工共同负担缴费办法单位缴费率控制在职工工资总额6%左右，职工一般为本人工资收入2%单位缴纳保险费分两部分建立统筹基金、划入个人账户职工个人缴纳的，全部计入个人账户我国《社会保险法》中关于基本医疗保险的新规定基本医疗保险费用直接结算制度明确应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的同时，费用依法由第三人负担，第三人无法支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付后，向第三人追偿企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支。
《医疗保险制度》PPT课件
– 政府、单位、个人
支付方式
– 现付制 – 预付制 – 后付制 – 一体化方式
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7）保险对医疗消费的调节方式
起付线 共付 封顶 不保项目 转诊限制
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8）医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括：
医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。
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3）医疗保险制度的形式
1. 按实施形式分：强制性保险和自愿保险。 2. 按保险费的支付形式分：
1) 扣除保险：先自付，余下由保险支付部分 或全部费用。
2) 共付保险：支付一定百分比。 3) 限额保险：超过一定额度由病人自付。
险费所形成的保险基金 • 经济补偿的结果是风险的转移和损失的
共同分担
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2) 保险的目的
• 被保险人用支付确定数量的、安规定需 要缴纳的保费作为代价，换来一个宁静 的心境和转移风险的结果，这就是保险 的目的。
• 保险并不能防止风险的发生，而只是可 以减轻保险人对不确定性的担忧和经济 负担。
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3) 保险的功能与作用
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广义与狭义医疗保险
广义医疗保险：又称健康保险，它不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经 济损失（医疗费用），也包括预防、健 康维护以及对分娩等的补偿。
狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。
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2）医疗保险的基本特征
医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等；
第九章 医疗保险制度
医疗保险管理制度、措施(四篇)
医疗保险管理制度、措施医疗保险是指以合同形式，通过团体和个人共同投保的方式，由政府、雇主和个人共同支付保费，以提供医疗保障服务的制度。
医疗保险管理制度和措施的主要目标是保障人民群众的健康，提高医疗保险的覆盖面和质量，降低医疗费用负担，保障医疗服务的有效性和公平性。
下面将从医疗保险的管理机构、基本医疗保险制度、医保扶贫政策等方面进行详细介绍。
一、医疗保险的管理机构医疗保险的管理机构主要由政府、社会保险机构和医疗机构共同组成，负责制定医疗保险的政策和规定，管理医疗保险的运营和监督。
具体包括以下几个方面：1. 政府主管部门：负责医疗保险的政策制定、管理和监督，确保医疗保险的运行和发展符合国家的要求和利益。
2. 社会保险机构：负责医疗保险的投保人员管理和保费征缴，监督医疗机构的服务质量和费用合理性。
3. 医疗机构：作为医疗保险服务的提供者，负责为投保人员提供医疗服务，按照政府规定的医疗费用标准结算费用。
同时，为了提高管理效率和服务质量，还可以设立医疗保险服务中心，作为医疗保险的具体运营机构，负责统筹医疗保险的运作，提供投保咨询和理赔服务。
二、基本医疗保险制度基本医疗保险是我国医疗保险体系的基础制度，为广大人民群众提供基本的医疗保障。
基本医疗保险制度的核心是医保基金，双向保障，即由个人缴纳保费，同时由政府和雇主共同支付保费。
基本医疗保险制度主要包括以下几个方面：1. 医保制度覆盖范围扩大：随着医疗保险制度的不断完善，覆盖范围逐渐拓宽，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病保险等。
特别是在农村地区，通过农村合作医疗制度和医保扶贫政策，实现了对贫困群众的医疗保障。
2. 医保基金管理机制改革：医保基金是医疗保险制度的核心，对于确保医疗保险的可持续发展和费用的合理使用非常重要。
因此，需要建立健全医保基金的筹集、管理和使用机制，加强对医疗费用的审核和监督，避免医保基金的滥用和浪费。
3. 医保支付方式改革：通过改变传统的按项目支付方式，推行按病种、按病例支付，可以调动医疗机构的积极性，提高医疗服务的效率和质量。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
鼓励有条件的省辖市探索建立基金统收统支的市级统筹模式。
第二章覆盖范围第五条统一覆盖范围。
在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。
医疗保险制度定义
医疗保险基金的运营策略应以实现基金的保值增值为目标，同时兼顾流动性和安全性。可以采取多种 投资方式，如购买国债、存入银行、投资股票和债券等，但需要谨慎评估风险并制定相应的风险控制 措施。
04
医疗保险待遇支付及补偿 规则
待遇支付标准与流程
支付标准
医疗保险待遇支付标准通常根据医疗服 务项目、药品、医用耗材等费用确定， 具体标准由各地医保部门制定并调整。
我国医疗保障水平。
加强国际合作与交流
02
通过参与国际医疗保险组织，加强与其他国家在医疗保障领域
的合作与交流，共同应对全球公共卫生挑战。
推动医疗保险制度国际化
03
在全球化背景下，推动医疗保险制度与国际接轨，提高我国医
疗保险制度的国际竞争力。
人口老龄化对医疗保险制度影响
增加医疗保险支出压力
随着人口老龄化加剧，医疗保险支出 将不断增加，对医疗保险制度的可持 续性造成挑战。
医疗保险制度在应对突发公共卫生事件中的作用
在突发公共卫生事件中，医疗保险制度为参保人员提供了及时、有效的医疗保障，减轻了疫情等突发事件对 居民生活的影响。
06
医疗保险制度未来发展趋 势与挑战
全球化背景下国际经验借鉴
学习先进国家的医疗保险制度
01
借鉴德国、日本等国家在医疗保险制度方面的成功经验，提高
特殊情况处理政策
01
异地就医
对于异地就医的参保人员，通常需要办理异地就医备案手续，并按照就
医地的医保政策进行费用结算和补偿。
02
急诊急救
对于因急诊急救在非定点医疗机构就医的参保人员，医保政策通常会给
予一定的补偿，具体补偿标准和流程由各地医保部门规定。
03
第九节-中国农村合作医疗制度
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中国农村合作医疗发展与影响图示 P223
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传统农村合作医疗面临的问题
• 政府重视不够, 国家对合作医疗基本上无基金投入 • 请看 P231 数据 • 筹资缺乏法律保障 • 合作医疗举办的层次和基金筹集水平低, 无法抵御
大病风险 • 对卫生服务提供者缺乏有效的费用控制措施, 容易
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三种管理模式的比较
村办村管 村办乡管
乡办县管
保障对象 村民 农业人口
农业、外来人口
筹资
个人
个人
村补助 政府补贴
个人 政府补贴
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村办村管
村办乡管
减免范围 免四费
减免较高
合医或合药 减免有限 保小不保大
抗风险有限 住院分段补偿 设有封顶线
管理监督
村管理领导 乡村两级合管办 张榜公布
乡办县管
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农村参保 居民
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村社区卫生站 （门诊）
直接管理
镇医院
直接管理
县（市）
（住院、门诊）
合管会
市医院 （住院）
直接管理
外地医院 （住院）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
转
间接管理
外 管
理
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农村合作医疗体系
专项 基金
中央政府 地方政府
支付 医院
合管会或
医生
保险机构
药店
农村居民
筹资
报销
付费
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提供服务
不付 付 费费
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四、提高了统筹层次, 加强了抗风险的能力。由 以乡、村为单位变为以县为单位统筹。
北京市基本医疗保险规定
北京市基本医疗保险规定（2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改）目录第一章总则第二章基本医疗保险基金第三章基本医疗保险个人帐户第四章基本医疗保险待遇第五章补充医疗保险第六章医疗管理第七章组织管理和监督第八章法律责任第九章附则第一章总则第一条为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规定。
第二条本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员适用本规定。
用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门（以下简称市劳动保障行政部门）规定。
第三条市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作，组织实施医疗保险制度，负责医疗保险工作的管理和监督检查。
区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。
市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。
第四条基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。
基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。
第五条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用互助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
第六条结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。
第九章 医疗保险制度习题与参考答案
第九章医疗保险制度一、填空题1、是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。
2、社会医疗保险的主要特征是、、。
二、单项选择题1、社会医疗保险的范围包括：（）A、保障水平与保障程度B、承保对象和承保的项目范围C、医疗保险费用的供求平衡D、医疗保险的费率2、在医疗保险领域，医院和社会医疗保险享受者之间的关系是（）A、监督与被监督的关系B、上下级的关系C、商业契约关系D、等价交换的关系3、社会医疗保险的范围包括（）A、保障水平与保障程度B、承保对象和承保的项目范围C、医疗保险费用的供求平衡D、医疗保险的费率三、多项选择题1、医疗保险的实施必须遵循的基本原则包括：（）A、强制性原则B、保障性原则C、普遍性特点D、专款专用制度2、公费医疗的经费属于：（）A、国民收入的初次分配B、国家的财政收入C、劳保医疗支出范围D、计划经济体制下的国民收入再分配四、判断改错1、简述社会医疗保险和商业医疗保险的区别。
2、简述社会医疗保险财务机制的“效率基准”与“公平基准”的含义。
3、简述“统账结合”社会医疗保险财务机制的框架结构和设计特征。
4、简述个人账户运行机制的基本要点。
5、社会医疗保险费用支付制度的特点及功能。
五、名词解释1、社会医疗保险2、法定医疗保险3、道德风险六、简答题1、与其他社会保险相比，医疗保险的特点是哪些？2、简述商业医疗保险模式及其特点。
七、论述题浅析国际经验对中国医疗保险制度改革的启示。
第九章参考答案一、填空题1、德国2、资金统筹、互助共济、现收现付二、单项选择题1、B2、D3、B三、多项选择题1、ABD2、ＢＤ四、判断改错1、×（属地管理）。
2、√。
3、×（属于基本医疗服务的范围）。
4、×（横向平衡）。
5、×（越大）。
五、名词解释1、社会医疗保险指认们因生病、受伤需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。
2、由国家立法规定享受范围、权利、义务及待遇标准，强制执行的社会保障制度，因此，又叫强制性医疗保险或法定医疗保险。
医院医保内部控制制度
医院医保内部控制制度医保内部控制制度第一章总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。
第二章医保科工作制度医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保工作的顺利进行。
第三章医保科工作职责医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管理、医疗费用审核、医疗费用结算等。
第四章基本医疗保险管理规定医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于不能确认外伤性质、原因的病人不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急诊医生应当如实记录病史，严禁弄虚作假。
第五章基本医疗保险就医管理规定住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。
医院应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
第六章计算机系统管理员职责计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险信息系统的安全和稳定运行。
第七章门诊医保结算工作人员职责门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保结算工作的准确、及时。
第八章医保病历管理制度医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。
第九章医保处方管理制度医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保处方的合理、规范。
第十章医保特殊病门诊就医管理规定医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病人的就医管理工作的顺利进行。
第十一章医保病人身份核对制度医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真实、准确。
第十二章医保管理联席工作制度医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保管理工作的顺利进行。
第十三章医疗保险病历、处方审核制度医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和处方的真实、准确。
第十四章医疗保险结算制度医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作的准确、及时。
医疗保险管理制度
医疗保险管理制度医疗保险管理制度(通用6篇)在当下社会，制度的使用频率呈上升趋势，制度具有合理性和合法性分配功能。
想学习拟定制度却不知道该请教谁？下面是小编精心整理的医疗保险管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
医疗保险管理制度1为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。
2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。
3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。
二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。
2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。
4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其他项目名称替代收费。
5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。
规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。
出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。
6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。
基本医疗保险制度
基本医疗保险制度第一章总则第一条目的和依据1.1 为了保障员工的基本医疗保险权益，提高员工的工作乐观性和生产效率，依据国家有关法律法规和政策，订立本制度。
第二章适用范围第二条适用人员2.1 本制度适用于本公司全部在册的员工。
第三章基本医疗保险的内容和费用第三条基本医疗保险的内容3.1 基本医疗保险的范围包含：住院医疗、门诊医疗、特殊病种管理、慢性病管理等。
3.2 住院医疗费用包含：住院期间的医疗费用、住院期间的药品费用、住院期间的检查费用等。
3.3 门诊医疗费用包含：门诊的医疗费用、门诊的药品费用、门诊的检查费用等。
3.4 特殊病种管理费用包含：特殊病种的医疗费用、特殊病种的药品费用、特殊病种的检查费用等。
3.5 慢性病管理费用包含：慢性病的医疗费用、慢性病的药品费用、慢性病的检查费用等。
第四章参保和缴费第四条参保手续4.1 员工入职后，应当及时办理基本医疗保险参保手续，提交相关料子。
4.2 公司负责将员工的参保信息报送本地社会保险机构，并按规定缴纳基本医疗保险费。
第五章基本医疗保险的使用第五条医疗保险卡的使用5.1 参保员工应当依照规定办理医疗保险卡，持卡就医，按规定支出费用。
第六章医疗费用报销第六条报销范围和比例6.1 住院医疗费用报销比例为80%，个人承当20%。
6.2 门诊医疗费用报销比例为70%，个人承当30%。
6.3 特殊病种管理费用报销比例为90%，个人承当10%。
6.4 慢性病管理费用报销比例为60%，个人承当40%。
第七章医疗费用结算第七条医疗费用结算方式7.1 参保员工在就医的时候，应当自动选择指定的定点医疗机构进行就诊。
7.2 就医后，参保员工可以选择该定点医疗机构直接结算或先自行垫付费用，然后到指定的医疗保险机构进行报销。
第八章违纪和惩罚第八条违反规定的惩罚措施8.1 参保员工如发现有违法乱纪行为，应当及时向所在部门或公司人事部门举报。
8.2 参保员工如违反本制度的规定，公司有权采取相应的纪律处分措施。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)
为了进一步健全全民医保体系,保障城乡居民基本医疗需求，制定了河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)并将于2017年正式实施，下面是办法的详细内容。
河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,进一步健全全民医保体系,保障我省城乡居民基本医疗需求,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政办〔2016〕173号)规定,结合我省实际,制定本办法。
第二条建立城乡居民医保制度的原则:(一)筹资标准和保障水平与我省经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应;(二)个人缴费和政府补贴相结合;(三)基金以收定支、收支平衡、略有结余;(四)各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。
第三条市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。
人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作,财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理,卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作,公安部门负责参保人员户籍认定,民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。
发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责,协助做好城乡居民医保工作。
各级医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
第四条按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则,城乡居民医保实行市级统筹。
统一标准即在省辖市范围内统一筹资政策、待遇水平,在全省范围内统一经办规程和信息系统。
分县运行即以市本级(含市辖区,下同)、所辖县(市)为单位分别负责城乡居民医保相关工作。
风险调剂即省辖市建立风险调剂金制度。
风险调剂金从市本级、所辖县(市)城乡居民医保基金中提取,规模保持在当年住院统筹基金总额的10%,用于市本级、所辖县(市)之间的基金风险调剂。
医疗保险财务管理制度
医疗保险财务管理制度医疗保险财务管理制度篇1第一章总则第一条为标准事务所医疗保险基金的财务行为，强化医疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，依据有关法律、法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实际，制定本制度。
第二条本制度适用于本县城镇居民根本医疗保险基金第三条本制度所称医疗保险基金（简称“基金”），是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，根据国家有关法律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。
第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和运用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、掌握、核算、分析和考核，并照实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，强化监督和检查，确保基金安全。
第五条基金纳入单独的基金财政专户（简称“财政专户”），施行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第六条基金依据国家要求施行统一管理，建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得互相挤占和调剂。
第二章基金预算第七条基金预算是指医保事务所依据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。
第八条每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县社会保障部1 门规定的表式、时间和编制要求，依据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。
第九条医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门按时通知县社会保障部门执行，并报财政局、劳动和社会保障局备案。
县社会保障部门要按时将批准的年度基金预算书面通知医保事务所。
第十条事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门报告预算执行情况。
县财政部门和县社会保障部门要强化对基金运作的监控，发现问题快速订正。
医疗保险条例(2023年)
医疗保险条例(2023年)第一章总则第一条为了保障人民群众的健康权益，加强医疗保险制度建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康法》，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内从事保险活动的保险机构、被保险人以及享受医疗保险待遇的人员。
第二章医保权利和义务第三条保险机构应当依法设立并合理收取保费，确保医疗保险基金的可持续发展。
第四条被保险人应当按时足额缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。
第五条享受医疗保险待遇的人员应当按规定的内容、方式和程序使用医疗服务，并尊重医疗机构的管理和规定。
第三章医疗保险待遇第六条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。
第七条基本医疗保险待遇应当覆盖基本医疗服务项目、基本药物、特殊疾病救治以及其他必需费用。
第八条补充医疗保险待遇可以由个人自愿参加，并覆盖基本医疗保险未包含的项目。
第四章医疗保险管理第九条医疗保险基金应当由保险机构按照法律法规和监管要求合规经营，确保基金的安全、合理和可持续。
第十条保险机构应当建立医疗保险业务管理制度，规范医疗保险业务的开展和管理。
第十一条医疗保险待遇的支付应当及时、准确，保障被保险人的合法权益。
第五章法律责任第十二条对于不履行医疗保险义务、违法违规从事医疗保险活动的单位和个人，依法给予行政处罚或者追究法律责任。
第十三条被保险人故意骗取医疗保险待遇的，应当按照法律规定追究其责任，追缴医疗保险金，并可能面临其他法律责任。
第六章附则第十四条本条例自公布之日起施行。
第十五条原有相关规定与本条例不一致的，以本条例为准。
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《北京市城镇居民基本医疗保险办法》
附件6：《北京市城镇居民基本医疗保险办法》北京市城镇居民基本医疗保险办法第一章总则第一条为保障城镇居民的基本医疗权益，提高城镇居民基本医疗保障水平，完善城镇居民基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，促进首都经济发展与和谐稳定，根据国家和本市有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方面承受能力相适应，重点保障城镇居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；（二）个人参保缴费与政府补助相结合；（三）按照以收定支、收支平衡确定筹资标准和支付待遇；（四）坚持政府组织、属地管理、部门配合、齐抓共管，统筹安排，促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
第三条本办法适用于具有本市非农业户籍的下列人员：（一）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满60周岁和女年满50周岁的城镇居民（以下简称“城镇老年人”）；（二）在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育）、普通中小学校、中等职业学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中）、特殊教育学校、工读学校就读的在册学生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在16周岁以下非在校少年儿童）；在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生（以下简称“学生儿童”）；（三）在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁的城镇无业居民（以下简称“城镇无业居民”）。
（四）未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。
（五）国家和本市规定的其他人员。
第二章基本医疗保险基金第四条城镇居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城镇居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，单独核算, 专款专用，按规定编制基金预决算，并按照国家及本市有关规定对基金实施监督。
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读
【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。
第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。
第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。
第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。
第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。
第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。
第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。
医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。
禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。
第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。
第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。
第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。
第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。
第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。
第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。
第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。
第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。
扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法
扬州市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗，建立、完善社会保险体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》，结合我市实际制定本办法。
第二条职工医疗保险制度改革的目标是:建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本医疗保险制度，逐步形成基本医疗保险与补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险等相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使城镇所有劳动者都能获得基本医疗保障。
第三条建立职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
医疗保险费用坚持"以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余"的原则。
第二章基本医疗保险的范围和对象第四条本市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其与之形成劳动关系的所有职工、退休人员都必须参加基本医疗保险。
参加养老保险的城镇个体劳动者、城镇自由职业者，参加基本医疗保险的办法另行制定。
乡镇企业及其职工由各统筹地区确定是否参加基本医疗保险。
市区的郊区乡镇企业暂不参加。
第五条基本医疗保险实行全市统一政策，县(市)适度调整，分别管理的办法;县(市)为统筹单位，广陵区、郊区参加市区统筹，统一管理，分级核算;今后待条件成熟，再逐步过渡到市级统筹。
驻扬的部、省属用人单位及外地机构参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准。
跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
第三章基本医疗保险基金的筹集和列支渠道第六条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
我国的医疗保险制度
我国的医疗保险制度我国的医疗保险制度是指通过国家机构和社会团体等机构，对参保人员进行医疗费用的风险补偿和服务保障的一种社会保险制度。
在过去几十年里，我国医疗保险制度发生了巨大的变化，从最初的城镇职工医保到国家基本医疗保险体系的建立，不断推进着医疗保险的覆盖率和保障水平。
一、我国医疗保险制度的历史发展随着改革开放的深入推进，我国的医疗保险制度逐渐完善。
上世纪50年代，在新中国成立初期我国开始建立了最早的医疗保险制度，主要以城镇职工为主体。
随着改革的推进，我国的医疗保险制度不断扩大覆盖范围，涵盖了城镇居民、农民工、新农合等群体。
二、我国医疗保险制度的分类根据不同的参保对象，我国的医疗保险制度可以分为城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、大病保险等。
其中，城镇职工医保主要覆盖了城镇企事业单位的职工，城镇居民医保覆盖了城市非工作人员及其家属，新农合则针对农民及其家属，大病保险则提供了对重大疾病的保障。
三、我国医疗保险制度的运行机制我国的医疗保险制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的方式，通过集中统一资金管理和分级分段支付的方式，确保医疗保险的公平性和可持续性。
参保人员每个月缴纳医疗保险费用，并获得相应的医疗保险待遇。
在就医时，个人需要先垫付部分医疗费用，然后通过医保报销的方式得到部分费用的返还。
四、我国医疗保险制度的政策优化与问题近年来，我国的医疗保险制度不断进行政策优化和改革。
一方面，提高了医保的保障水平，扩大了覆盖面，增加了医保报销比例，降低了个人负担。
另一方面，也存在着一些问题，比如医保基金的可持续性亟待解决，待遇标准和医保定点医院的规定等方面还有需要进一步完善的地方。
五、我国医疗保险制度的未来展望未来，我国医疗保险制度将继续进行改革和完善，推动医保覆盖更广泛，保障水平更高。
可以预见的是，随着我国老龄化程度的加剧，医保制度需要进一步完善，包括提高基金的筹资能力，加大对重大疾病的保障力度，提高就医便利度等方面。
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第九章医疗保险制度
教学目的与要求：
通过本章的学习，应了解医疗保险的基本特征、基本原则、社会功能及基本模式，掌握医疗保险涉及的主体关系及与其他医疗保障的关系，熟悉医疗保险的筹资模式、费用支付方式，同时对中国医疗保险的发展有较为全面的认识。
教学重点与难点：
医疗社会保险范围
中国医疗社会保险的改革
医疗社会保险基金筹集与支付
教学方法与手段：
课堂讲授、讨论、案例分析
教学内容：
第一节概述
一、医疗保险的概念
由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。
这一概念的界定，包括如下五层含义：
1、医疗保险是由国家立法强制实施的。
2、医疗保险的对象通常是劳动者尤其是工薪劳动者。
3、医疗保险强制权利义务结合和互助共济。
4、医疗保险保障的内容主要是疾病。
5、医疗保险并须社会化。
二、医疗保障的基本特征
1、待遇支付形式为非定额的费用补偿。
2、补偿期短但收益时间长。
3、涉及关系非常复杂。
4、医疗服务消费具有不确定性和被动性。
三、医疗保险的产生和发展
四、医疗保险中需要注意的几个问题
1、突出强调解除人们疾病医疗后顾之忧、保障劳动者健康和努力提高国民身
体素质的宗旨。
2、理性看待医疗费用的增长。
3、合理确定医疗保险缴费标准。
4、充分利用现代技术。
第二节医疗保险的基本内容
一、医疗保险的当事人及其关系
医疗保险当事人，包括政府（国家的行政机关）、医疗保险机构（买单人）、医院（医疗服务的供给者）、被保险人或患者（医疗服务的需求者）和雇主（投保人）。
医疗保险当事人关系图
二、医疗保险对象
医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。
从各国医疗保险的政策实践来看，参保人群的范围大致可以分为以下几种：
1、医疗保险适用于全国人民，如：英国、瑞典、新加坡等；
2、是医疗保险仅覆盖符合一定条件的从业人员；
3、一定条件的从业人员及其直系亲属（连带保险）。
三、医疗保险基金的筹集
1、筹资渠道。
2、筹资模式。
3、缴费方式。
四、医疗保险的支付
医疗保险的支付方式可以分为后付制和预付制。
前者指按服务项目付费；后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费、工资制等方式。
第三节医疗保障模式
一、国家医疗保险模式
国家医疗保险模式，亦称为全民医疗保险或全民健康保险，是指政府直接举办医疗保险事业，向全体国民提供免费或低收费医疗服务的模式。
代表国家：英国、瑞典、加拿大
二、强制储蓄医疗保障模式
强制储蓄医疗保险制度，是通过立法强制劳资双方或劳动者建立医疗保健储蓄帐户（个人账户）并用以支付个人及家庭成员的医药费用的一种医疗保障制度。
代表国家：新加坡
三、合作医疗保障模式
合作医疗保障模式又称社区合作医疗保险或基层医疗保险和集资医疗保障制度。
它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。
代表国家：中国
四、私营医疗保障模式
私营医疗保障（商业医疗保险），是按照市场法则由私营机构自由经营的医疗保障模式。
代表国家：美国
第四节中国的医疗保障
一、传统医疗保障制度概述
1、公费医疗制度。
2、劳保医疗制度。
3、农村合作医疗。
二、医疗保障制度改革探索
三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容
1、明确强制性参保的人员范围。
即城镇所有的用人单位及其职工和退休人
员必须参加基本医疗保险。
2、确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险费由用人单位（或雇主）和
职工共同负担。
3、确立社会统筹与个人账户相结合的模式，明确划分统筹基金和个人账户
的支付范围、支付方法。
4、基本医疗保险管理和服务实现社会化。
5、推进医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平。
6、特殊政策规定。
四、多层次医疗保障体系的建立
1、公共卫生。
（社会医疗保险的重要基础）
2、补充医疗保险。
3、社会医疗救助。
4、商业医疗保险。
考试范围：
1、医疗社会保险、预付制、后付制。
2、医疗社会保险有哪些特点？
3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？
4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？
5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？
6、中国医疗社会保险的改革。
考试题型：简答题、名词解释、论述题、选择题
主要参考书：
1.蔡仁华等. 医疗保险培训实用教材. 北京：北京医科大学出版社，1999
2.劳动和社会保障部医疗保险司. 中国医疗保险制度改革政策与管理. 北京：中国劳动社会保障出版社，1999。