脾胃学说

脾胃学说祖国医学认为脾胃为后天之本，是人体十分重要的脏腑，共营受纳与运化的功能，胃主受纳水谷，有“水谷之海”之称，是津液、宗气、糟粕所出之处，是气血的根源，又称“气血之海”；有津液气血才能灌溉五脏六腑而生荣卫，故又称“十二经之海”，“五脏六腑之海”；但水谷入胃，其精微之气全靠脾的运化，故胃腑同属于脾脏。

脏腑学说中有关脾胃的论述内容丰富，是祖国医学的重要遗产之一。

一、理论探讨（一）脾胃学说源流梳理1、脾胃学说渊源于《内经》《内经》除对脾胃的解剖有粗略的记述外，对于脾胃的生理功能、病因病机、证候诊断治疗均作了多方面的论述，从而奠定了脾胃学说的基础。

对脾胃病的病因作了多方面的论述：生理功能：《内经》对脾胃功能的论述散见于各篇，但从总体上肯定了脾胃在人体的重要性，在整体上强调脾胃是一个功能系统主肌肉与四肢，开窍于口，其荣在唇，在志为思，连结的经络为足太阴与足阳明；同时通过脾胃的气、味、声、畜等建立与外界的联系，具体图示如下：脾与胃分属一脏一腑，共营受纳与运化的功能。

《内经》论运化的过程，大略如下表： 脾胃然而《内经》有些论述，看来较难理解，特别是与外界联系的部分。

在脏象学说中，的确有其牵强附会的地方，要逐步加以扬弃。

但《内经》把人体看成一个整体，并将脾胃建立在脏腑经络系统中，这个观点已在医疗实践中反复证明确实行之有效。

人与自然界的联系，从机体内外环境统一的观点来看，也是合于辩证法的。

至于其中有不尽不实之处，则可以批判地继承。

《内经》论脾胃不止于此，但这是中医脾胃学说的基础。

病因方面，在六淫病因中特别突出风湿二邪伤脾而致病，如《素问·气交变大沦》说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满”，又如“湿伤脾，牌恶湿”，“湿胜则濡泄”，“诸湿肿满，皆属于睥”等；七情方面,特别突出“思伤脾”、“怒伤肝”致伤脾胃的病变；饮食方面，特别指出“饮食自倍，肠胃乃伤”，“甘伤脾”，“多食酸则肉胝月刍而唇揭”。

又说：“有病口甘者，名曰脾瘅，此肥甘所发也”，“膏粱之变，足生大丁”。

主张饮食有节，甘淡茹养。

劳逸方面，指出“劳则气耗”，“烦劳则张”，“有所劳倦，形气衰少，谷气不成，起居不节，用力过度”，可致“肠胃之络伤则血溢于肠外”。

外伤方面，击仆造成“恶血留内”，也能伤脾。

辨证方面，脾胃病变的寒热虚实，《内经》也有简明扼要的记载。

脾胃的证候，包括有脾病色黄，口味变化，唇舌异常，腹胀、腹痛，肠鸣腹泄，呕吐，呃逆，噫哕，痰涎等。

脾胃病的脉象也有不少记载。

认为辨别脉象之有无胃气，是诊脉的关键。

治疗方面，《内经》以五行学说为指导，根据药物的气味制胜来指导治疗。

如云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，用甘补之”，“甘入脾”，“淡入胃”，“欲令脾实……宜甘宜淡”，“脾苦湿，急食苦以燥之”。

《灵枢·邪气藏府病形》指出：“诸小(脉)者，阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药也”。

同时又用针灸进行治疗，提出“治藏者，治其俞，治府者，治其合”的针刺原则。

2、脾胃学说孕育于仲景张仲景在《金匱要略》提出：“四季脾旺不受邪”之说，含有预防思想。

又根据传统的五脏相互关系，强调了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以治未病之脏，重申了《难经·七十七难》治未病的观点，又补充了未病防传的内容，这些观点对后世脾胃研究产生了深远的影响。

在治疗上提出了温补脾胃、滋养胃阴、顾护胃气的治法，并且都创立了相应的方药。

温补脾胃方如附子粳米汤、大建中汤等；滋养胃阴方如白虎加人参汤、竹叶石膏汤等；顾护胃气方如十枣汤中之大枣即是。

还有健胃和营之桂枝汤，健中补虚之小建中汤，温脾理中之理中汤，润脾泻胃之麻子仁丸等，均体现了张仲景治疗脾胃病的学术思想。

有学者研究《伤寒论》中113方，发现用药93味中，有四分之三涉及脾胃，用甘草70方，大枣40方，人参22方、茯苓15方、白术10方；而《金匮要略》方中则用甘草88方、大枣43方、茯苓30方、人参29方、白术25方。

3、脾胃学说形成于金元唐代孙思邈在《千金要方·卷二十五》中提到脾脏与胃腑病证的诊断及分型并有相应处方治疗，如脾脏病有脾实热、脾胃俱实、脾虚冷、脾胃俱虚、脾劳；胃腑病有胃实热、胃虚冷等病证。

宋代，钱乙从小儿生理病理特点出发，深入阐明了小儿脾胃的生理与病理，提出了切合临床实际的理论指导原则，奠定了小儿脾胃学说的基础。

指出辨小儿脾胃病证，以虚实为纲，统括寒热诸证，并指出论治小儿脾胃病应从四个方面着眼。

一是先攻下，后和胃；二是先补脾，后攻下；三是明“母子”，论补泻；四是随时令，择方药。

钱氏的这种思想已经渗透在李杲的脾胃学说之中。

南宋陈自明治疗妇科病时重视脾胃，认为“妇人以血为根本”，“但助胃壮气，则荣血生而经自行”。

月经不通，由损伤肝脾而致者，“但资其化源，其经自通”；若脾气虚弱，不能制水，变为肿满者，“当益其津液，大补脾胃，亦可保生”，若暴崩下血不止，“大法当调补脾胃为主”。

张元素对于脾胃虚实病证的治疗有着比较系统、完整的方法。

如他提出：土实泻之，方法有泻子、涌吐、攻下；土虚补之，方法有补母、补气、补血；本湿除之，方法有燥中宫、洁净府；标湿渗之，主要是开鬼门；胃实泻之，主要是泻湿热、饮食；胃虚补之，补胃气以胜湿热、寒湿；本热寒之，主要是降火；标热解之，主要是解肌，等等。

这就可以清楚地看出，张氏根据脾喜温运，胃宜润降之特点，分别确定了治脾宜守、宜补、宜升；治胃宜和、宜攻、宜降等治则，这是深得治疗脾胃病之奥旨的。

其弟子李杲，在《内经》理论指导下，在继承张元素学术思想的基础上，独对脾胃学说加以阐发，先后著成《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，全面系统阐述了脾胃的生理、病理，提出脾胃为元气之本，为升降之枢，脾胃内伤则百病由生的观点。

并把脾胃升降失常、气火失调作为内伤脾胃病的主要病机。

在诊断方面，提出内伤与外感病的主要鉴别诊断，在治疗方面，提出益气泻火、升清降浊是脾胃内伤病的治疗大法，并创立了补中益气汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等著名方剂，使脾胃学说的内容大大丰富，故后人称其为补土派的宗师。

可以认为，脾胃学说发展到李杲时，已经基本形成。

4、脾胃学说发展于明清金元以后诸家对脾胃学说的发挥，可谓百家争鸣，学术繁荣。

在脾胃阴阳属性认识上，万密斋、缪希雍、唐容川等医家继李东垣侧重脾阳的基础上，根据“万物负阴中抱阳”之理，进而分析脾胃各有阴阳，重点发挥了脾阴学说，补充了东垣之所未备。

如万密斋在《养生四要》中指出：“受水谷之入而变化者，脾胃之阳也；散水谷之气成营卫者，脾之阴也”。

简言之，是胃阳脾阳主运；胃阴脾阴主化。

两者都以“体阴而用阳”，阴阳互相作用，才能使水谷腐化和运行。

在脾胃与他脏关系认识上，李东垣强调内伤脾胃百病由生，重点论述了脾胃病而影响他脏。

李东垣强调内伤脾胃百病由生，重点论述了脾胃病而影响他脏。

如张景岳说：“如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也。

心邪之犯脾者，心火炽盛，清火可也；心火不足，补火以生脾可也。

肺邪之犯脾者，肺气壅塞，当泄肺以苏脾之滞；肺气不足，当补肺以防脾之虚。

肾邪之犯脾者，脾虚则水能反克，救脾为主；肾虚则启闭无权，壮肾为先。

至若胃司受纳，脾主运化。

若能纳而不化，此脾虚之兆易见，若既不能纳又不能运，此脾胃之气俱已大亏，即速用十全大补、六味回阳等剂尤恐不及，而尚欲以楂、苓、枳、术之类冀为脾胃之永赖乎?是以脾胃受伤，但使能去伤脾者，即俱是脾胃之药”，体现了他的调理治五脏即可以安脾胃之理。

在脾胃病的治疗上，东垣重在补脾、益气升阳，后世医家既发展了补脾阳的方法，又补充了滋补脾阴胃阴的治法。

在倡养胃阴上最著名为叶天士，如其门人华岫云提炼叶氏治法为：“阳明阳土，得阴自安”、“胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法”，故治胃不宜用辛升苦降或苦寒下夺以损胃气，而应用甘平或甘凉濡润以养胃阴，使津液来复，达到通降的目的，因此叶桂从仲景炙甘草汤和麦门冬汤受到启发，制定了著名的“益胃汤”以甘凉滋润为主，治胃阴不足之证，证见舌红、咽干、口燥、肌热、不饥不纳、心烦不寐、大便干结等，效验神奇。

在脾胃实证热证认识上的发展，继金元刘河间表里双解法，张子和攻邪法之后，清代随着温病学说的兴起，对阳明实证，从理论和实践上都有进一步的发展。

明末吴有性用大承气汤攻下法治瘟疫热结胃腑里证，并且强调“逐邪为第一要义”，颇有见地。

吴鞠通更是将承气汤化裁为新加黄龙、宣白承气、导赤承气、牛黄承气、增液承气五承气汤。

关于脾胃湿热，温病学派总结了一系列治湿热证的方剂，如藿朴夏苓汤、三仁汤、黄芩滑石汤、甘露消毒丹、连朴饮、薏苡仁竹叶散、加减正气散诸方、宣痹汤等，丰富了热性病治疗。

（二）脾胃学说理论探析1、东垣脾胃论脾胃学说的代表著作首推金代李东垣的《脾胃论》与《内外伤辨惑论》两书，此两书既继承了前代学说，又提出了新的见解，有所发明，有所创造。

直至今天，用这一学说指导临床，确有一定的效果，值得加以发掘提高。

邓老将东垣学术概括为以下几个论点：1．内因脾胃为主论。

2．升发脾阳说。

3．相火为元气之贼说。

4．内伤发热辨。

（1）内因脾胃为主论：李氏认为内在的元气充足，则疾病无从发生。

元气充足与否，关键在于脾胃是否健旺。

《脾胃论．脾胃虚实传变论》说：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。

若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。

”又说：“至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。

”就是说，不论外感或内伤杂病的发生，都因脾胃之气受损害所致。

并进一步指出脾胃的受伤，往往由于饮食失节、寒温不适、劳倦过度、七情所伤等积聚而成。

李氏此说是汉代张仲景《金匮要略》中“四季脾王(旺)不受邪”说的进一步发展。

（2）升发脾阳说：李氏认为脾胃是人身气机升降的枢纽。

脾主升，把水谷精微之气，上输心肺，流布全身。

胃主降，使糟粕秽浊从下而出。

一升一降，使人体气机生生不息。

主张升清降浊以调理脾胃，而升清降浊两者中，主要方面又在于升清。

他认为许多疾病(包括五官疾病)的发生，与脾阳不升有密切的关系，故创立不少以升阳为主的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤、升阳散火汤、升阳补气汤……等，都以升发脾阳为宗旨。

（3）相火为元气之贼说：李氏认为，饮食不节，寒温不适，足以损伤脾胃。

喜怒忧恐，劳累过度，便耗损元气。

当脾胃受伤、元气不足时，心火可能独盛。

但这种独盛的心火，不是真正的阳火，而实在是阴火，是代替心火的相火，这种相火是下焦包络之火，为元气之贼。

这种火与元气不两立，一胜则一负。

明代张景岳对李氏这一论点有异议，认为于理不通。

张氏在《景岳全书·论东垣脾胃论》中指出，元气既损，多见生旺的阳气日减，神气日消，怎能反助心火?脾胃属土，得火则生，怎么能说火胜侵犯脾土?为什么不说寒与元气不两立，而反说火与元气不两立呢?并批评李东垣用药多而轻，补中益气汤中加入0．6～0．9克的黄芩、黄连以制火虽然败不了元气，但用2克左右重的人参、白术则补不了元气。