管理与持续改进考核评标准
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
⑤临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论记录不规范.2 Nhomakorabea2
1
3
2
10
2。建立与完善药物不良反应监测机制,开展临床合理用药管理,有药物不良反应报告制度、程序及相关工作记录.
3。建立处方点评制度并落实.
①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分。
②药物不良反应工作记录缺陷。
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五、合理用药管理35
10
1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训机制，临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物诊疗意见，为医师、提供临床用药信息咨询。
①无临床药师培训与教育的计划.
②临床药师未参与临床药学工作。
③临床医师对临床药师工作情况不了解。
①无文明服务规范及用语或工作人员未落实.
②无合理用药宣教设施。
③未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者合理需要。
④门诊处方复核率达不到100％。
⑤处方合格率不达标。
2
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2。急诊：设立急诊药房，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。
①缺质量管理与持续改进方案。
②未建立质量监控组织。
③无发现质量问题时处理的应急措施。
④质量管理工作未体现持续改进。
⑤科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。
3
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2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发,对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存,有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度.药品调配差错按规定程序及时报告
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与持续改进考核标准
血透室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
2.有质量管理制度落实措施保障安全。
3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液透析机与水处理设备符合要求。
5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
（二）相关评价指标
（三）血透室质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、患者安全目标管理。
药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
（3）缺贯彻法律法规旳重点措施
1
（4）缺效果评估与改善措施记录
1
（5）缺医院“药物目录”文献或无贯彻“药物目录”旳措施
1
（6）“药物目录”未能得到贯彻或药物供应比例达不到规定
1
7
2、建立医院药事管理委员会并正常开展工作，规定人员构成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为旳作用，讨论同意引进新药和删除药物，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序
（1）药物未分类定位储存
2
（2）麻醉、精神、医疗用毒性药物、放射性药物等未按国家规定管理与储存
2
（3）药物效期、淘汰、变质旳管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药物
2
（4）未对处方进行有效审查与查对或发现问题未予以及时有效干预
2
（5）出现药物调配差错，未及时上报或未采用补救措施
2
3
3、建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反应质量安全旳多种影响原因，能为临床提供药学征询服务
（1）无文明服务规范及用语或工作人员未贯彻
2
（2）无合理用药宣传教育设施
2
（3）缺乏为特殊患者服务旳规范或未给特殊患者提供服务
2
（4）未设置用药征询或药师提供旳征询不能满足患者需要
2
（5）门诊处方复核率、合格率达不到100%
2
4
2、急诊：急诊药房应提供全天侯旳服务，应有“急诊用药目录”，并保证药物供应，急诊药物应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作旳需要，制定突发事件药物应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障旳机制
高效质量管理与持续改进优秀企业管理人员的考核标准
高效质量管理与持续改进优秀企业管理人员的考核标准在现代竞争激烈的商业环境中，高效质量管理和持续改进成为成功的关键。
企业管理人员在实践中必须具备一定的管理能力和技巧，以确保企业能够以高效的方式交付价值，并不断提高绩效。
本文将讨论高效质量管理和持续改进的重要性，并提出了考核优秀企业管理人员的标准。
一、高效质量管理的重要性高效质量管理是企业成功的关键要素之一。
它涉及到整个生产和服务过程，包括产品和服务的规划、设计、生产、交付和售后等环节。
高效的质量管理可以帮助企业降低成本、提高效率、增强竞争力。
有效的质量管理需要管理人员具备以下能力和技巧：1. 策略规划能力：管理人员需要具备统筹规划的能力，制定和实施与质量相关的战略规划，确保质量目标与企业战略一致。
2. 组织协调能力：管理人员应具备组织协调的能力，确保各个部门和个人的工作协同一致，以实现质量目标。
3. 问题解决能力：管理人员应具备分析和解决问题的能力，能够及时发现和解决与质量相关的问题，以避免质量事故的发生。
4. 持续改进能力：管理人员应鼓励和推动持续改进的文化，在整个组织中构建学习型团队，不断优化和提升质量管理体系。
二、持续改进的重要性持续改进是企业提升绩效和实现长期竞争力的关键。
它要求企业管理人员始终关注业务流程，不断寻找和实施改进的机会。
持续改进需要管理人员具备以下能力和技巧：1. 数据分析能力：管理人员应具备分析数据的能力，通过数据分析找到不足之处，并确定改进的方向和重点。
2. 创新思维能力：管理人员应具备创新思维的能力，鼓励团队成员提出新的想法和解决方案，推动创新和改进。
3. 进程管理能力：管理人员应具备有效管理业务流程的能力，确保流程的有效性和高效性，并在必要时进行调整和优化。
4. 团队合作能力：管理人员应具备团队合作的能力，鼓励团队成员共同参与持续改进，形成合力。
三、考核优秀企业管理人员的标准为了评估企业管理人员在高效质量管理和持续改进方面的表现，可以采用以下标准：1. 目标达成情况：评估管理人员是否能够实现质量管理和持续改进的目标，包括生产效率的提高、产品质量的稳定等。
麻醉科质量安全管理和持续改进评价标准
麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准麻醉科, 质量, 评价, 改进, 管理2010 208、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。
麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。
有健全的管理制度。
9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。
患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成11、重要制度健全：具有会诊制度：病例讨论制度'麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。
决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。
确定麻醉方①缺麻醉设备操作规程扣5分②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣5分手术药品和器材储备不足扣5分无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣2分；抢救药品及器材完好率＜100%扣2分。
询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。
①缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分②缺麻醉工程师分级管理制度扣5分③未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分④未落实麻醉医师分级管理制度扣5分⑤改变麻醉方案未按规定进行扣5分①重要制度不健全，每缺一项扣10分②工作中有违规表现，发现一人次扣2分③工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人①未进行术前麻醉查房扣5分②未签订手术麻醉同意书扣5分③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分④麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分⑤缺术前麻醉访视记录扣5分⑥未执行术前查对制度扣5分备注:总分300分，240分合格。
输血质量管理与持续改进考核标准
输血质量管理与持续改进考核标准输血是临床常见的一种治疗手段，对于许多疾病的治疗具有至关重要的作用。
但是随着人们对输血的需求增加，输血质量管理日益引起关注。
输血质量管理与持续改进考核标准是一种评估输血质量的方法，它对于提高输血治疗的安全性和效果非常重要。
一、输血质量管理输血质量管理是指对输血总过程中的各个环节进行管理，确保输血质量符合临床要求，并且尽可能的降低输血风险，最终保障患者的安全，提高治疗效果。
输血质量管理包括输血前、输血中和输血后的管理。
输血前的管理主要包括献血者筛查、血型鉴定、抗体检测等。
输血中的管理主要包括输血前的预备工作、输血时的严密监控和现场处理等。
输血后的管理主要包括观察患者的反应情况、纠正不良反应和对异常反应进行报告等。
二、持续改进评估持续改进评估是指通过不断的评估，发现问题，制定改进措施并执行，最终把输血质量不断提高的一种方法。
持续改进评估可以从以下几个方面进行：1.技术水平：评估输血技术是否符合规范，是否有提高的空间，是否存在转化成份子技术的必要性等。
2.设备管理：评估输血设备是否符合规范，是否需要更新，设备的使用和维护是否规范等。
3.制度管理：评估输血管理制度是否严格，是否完善，是否需要更新等。
4.质量管理：评估输血质量管理的各个环节是否系统化，是否规范化，是否有待提高等。
三、输血质量管理与持续改进考核标准输血质量管理与持续改进考核标准是对输血质量管理与持续改进评估的一种标准化方法。
通过这种方法对输血质量进行评估，可以发现并解决现有的问题，提高输血治疗的质量和安全性。
具体来说，包括以下几个方面：1.献血者管理：对献血者的选择、筛查、登记等进行评估。
2.库存管理：对血液制品的采购、接受、储存、运输和使用等方面进行评估。
3.膳食管理：对患者的饮食、用药、观察、记录等方面进行评估。
4.质量控制：对各个环节的质量控制、内审和外审等方面进行评估。
5.安全保障：对临床应急、血液传染病等进行评估。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
医疗质量管理与持续改进考核标准
医疗质量管理与持续改进考核标准
一、主要专业部门医疗质量管理与持续改进（295分）
（一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分）
（二）手术科室质量管理与持续改进（30分）
（三）门诊工作医疗质量管理与持续改进（20分）
（四）急诊医疗质量管理与持续改进（25分）
（五）重症监护病房医疗质量管理与持续改进（20分）
（六）感染性疾病科管理（13分）
（七）临床检验质量管理与持续改进（20分）
（八）病理质量管理与持续改进（12分）
（九）医学影像质量管理与持续改进（23分）
（十）药事质量管理与持续改进（25分）
（十一）输血质量管理与持续改进（15分）
（十二）医院感染管理与持续改进（25分）
（十三）病案质量管理与持续改进（15分）
（十四）介入诊疗质量管理与持续改进（15分）
（十五）血液净化质量管理与持续改进（12分）
二、护理质量管理与持续改进（80分）。
医疗质量管理与持续改进的质量考核标准
曹村镇卫生院医疗质量治理与持续革新方案质量考核标准考核方法和质量指标一、质量治理相关目标及相关评价指标〔一〕质量治理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写全然标准与治理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与操纵要求。
3.有分诊、导诊效劳，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实一般门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.标准门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反响能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗效劳，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
〔二〕相关评价指标≥60％。
≥90％。
≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等效劳窗口等候时刻≤10分钟。
〔三〕门诊质量考核标准二、核心制度及其他重要制度三、临床合理用药四、医院感染治理七、病案治理八、患者平安目标治理医疗质量指标：过程操纵指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询咨询病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、标准、正确。
(4)合理检查，申请单书写标准。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院;b.患者拒尽住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊进院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人进院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是功能检查科室重要的工作内容，其目标是提高医疗服务的质量，确保疾病的准确诊断和合理治疗。
为了实现这一目标，医疗质量管理与持续改进需要建立一套完整的质量考核标准和评估体系。
一、目标：1.提高医疗服务的质量。
医疗质量管理与持续改进的首要目标是提高医疗服务的质量水平。
这包括确保诊断准确性、治疗规范性、工作流程的高效性和服务质量的客观性等方面。
2.保障患者安全。
患者的安全是医疗服务的核心，医疗质量管理与持续改进要使医疗服务更加安全可靠，防止医疗事故的发生，减少医疗风险。
3.提高诊疗效果和满意度。
通过合理的治疗方案和务实的治疗手段，提高患者的治疗效果和满意度，增强患者对医疗服务的信任。
4.提高科室的竞争力和声誉。
良好的医疗质量管理与持续改进，能提高科室的竞争力和声誉，增加患者的选择意愿，进而促进科室的发展。
二、质量考核标准：1.诊断准确性。
医疗质量考核的一个重要指标是医生的诊断准确性。
通过比对病历和医学检查结果，评估医生的诊断水平，确保患者能够得到准确的诊断和合理的治疗。
2.治疗规范性。
医疗质量考核还要关注医生的治疗规范性。
包括手术操作规范、药物使用合理与否、康复治疗是否达到预期效果等。
通过对治疗方案的评估和患者康复效果的追踪，评估医生的治疗规范性。
3.工作流程的高效性。
医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的工作流程是否高效。
包括预约挂号的便捷性、检查等候时间的合理性、结果报告的及时性等。
通过对流程的测算和患者的反馈评估，评估工作流程的高效性。
4.服务质量的客观性。
医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的客观性。
即通过患者满意度调查等手段，评估医生的服务态度、沟通能力、医疗费用合理性等方面，确保医疗服务的客观性。
三、质量改进措施：1.建立规范的病历记录体系。
加强对病历记录的监督和培训，确保诊断和治疗的准确性，规范化病历记录内容和格式，加快病历填写进程，确保患者病历的真实性和完整性。
感控质量与安全管理持续改进评价标准
感控质量与安全管理持续改进评价标准（-）病房医院感染管理质量考核细则（二）新生儿科感染管理质量考评标准1、工作人员入室、外出、会诊及探视人员探视者着装符合管理规定，严禁限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
2、接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒。
3、配奶间环境设施符合要求。
患儿使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，盛放奶具的容器用后清洁灭菌；患儿使用的被服、衣物、浴巾、浴垫等应一人一用一灭菌，衣物保持清洁，污染随时更换。
4、新生儿专用眼药水及皮肤用药应一婴一用。
5、连续使用的湿化瓶、呼吸机湿化罐应每日更换无菌水，呼吸机管路每周更换,污染时随时更换，由CSSD 回收处理。
工作人员知晓呼吸机消毒流程。
6、蓝光箱及婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，滤网及时清洁，定期更换；使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）应消毒。
每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。
工作人员知晓婴儿保温箱清洗流程。
7、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、听诊器等应固定，不能固定使用的应一人一用一消毒。
一次性用品严禁重复使用。
8、医务人员在诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则和手卫生规范。
9、医务人员在接触患儿前应严格执行手卫生。
诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。
感染患儿进行诊疗、护理时由专人分组进行，感染患儿的物品、使用的仪器设备相对固定，用后消毒或灭菌。
10、发现不明原因或特殊感染的患儿应按传染病管理实施单间隔离，专人护理,隔离标识明确。
11、有日常清洁制度并落实，各种清洁消毒记录齐全，保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min,通风不良可使用空气消毒器进行空气消毒,医院感染 的预防与 控制 （15分） 1、未遵守入室要求，发现1人次扣0.5分。
2、器械、器具物品使用不规范1件次扣1分。
3、奶具使用、清洁、消毒、灭菌不符合要求，发现一次扣0∙5分。
持续改进管理质量实施方案及考核标准和质量指标
持续改进管理质量实施方案及考核标准和质量指标方案目标该方案的目标是通过持续改进管理质量的实施，提高组织的质量水平和绩效。
通过明确考核标准和质量指标，确保实施过程的透明性和标准化。
实施步骤1. 确定质量改进的重点领域：通过详细分析组织的业务流程和运作，确定需要改进的关键领域，包括但不限于流程优化、资源管理、沟通与协作等方面。
2. 设定明确的目标和指标：根据所选重点领域，为每个目标设定明确的指标，以便能够对改进效果进行量化评估。
3. 制定改进措施和计划：针对每个目标和指标，制定具体的改进措施和计划，并明确责任人和执行时间表。
4. 实施改进措施：按照制定的计划，逐步实施改进措施，并持续监测和评估改进效果。
5. 持续改进流程：建立持续改进的流程，包括定期的评估和反馈机制，以确保改进工作的持续进行和效果的跟踪。
考核标准和质量指标为了确保对改进工作进行评估和考核，制定以下考核标准和质量指标：1. 目标达成度：根据设定的目标和指标，评估改进工作在实施过程中的达成度。
2. 改进效果：评估改进措施的实施效果，包括是否解决了原有的问题和提升了相关业务流程的效率。
3. 资源利用率：评估改进工作中所使用的资源是否合理利用，包括时间、人力和财务资源等。
4. 绩效提升：评估改进工作对组织整体绩效的提升效果，包括质量水平的改善和客户满意度的提升等。
质量指标的设定原则1. 明确性：质量指标应具有明确的定义和衡量方式，以确保评估的客观和可比性。
2. 相关性：质量指标应与改进工作的目标和重点领域相关，能够准确反映改进的效果和影响。
3. 可操作性：质量指标应具备可操作性，能够通过明确的数据收集和分析方式进行量化评估。
以上是持续改进管理质量实施方案及考核标准和质量指标的概要，通过制定明确的目标和指标，并按照规定的步骤进行实施和评估，可以实现组织质量水平的不断提升和绩效的持续提高。
持续改进质量考核标准
0.5 0.5 0.5 0.5 0.3 0.4 0.3 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.15 0.15
1.6作废文件没有标识
2.1护士长考核本，月重点和周计划与目标管理计划不相符
2.2对护理人员考核不及时（仪容仪表、劳动纪律、岗位职责完成情况、危重症及 基础护理、跌倒压疮评估、病情掌握、健康教育、各种交接、应急处理、文件书 写、护理操作、应知应会、药品管理、抢救车、消毒隔离、无菌物品、病室规范 、仪器设备）对上级部门发现的质控问题有复查
持续改进质量考核标准
序号 检查内容
存 在 问 题
1.1制度及文件(护理工作手册、护理部下发文件、工作计划与总结、人力资源、 岗位职责、护理常规、专科护理常规、操作常规、会议记录)不整洁
1.2制度及文件内容不完整
制度
1
文 件 1.3制度及文件与实际情况不相符
2.0 1.4制度未及时更新
1.5新制度没有及时培训、督察
3.1未体现弹性排班
3.2护理人力安排欠合理 3 排班1.0
3.3责任护士照顾病人未相对固定
3.4责任护士照顾病人未能做到能级对应
分值
0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.25
0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
4 绩效1.0 4.1未落实绩效考核（分配与工作量、工作质量、满意度和岗位风险相关）
2.3护士长考核本未及时完成
2
护士长考 核2.0 2.4对上级部门发现的质控问题未及时复查
2.5护士长考核评价客观；记录描述准确、清晰、完整
2.6护士长考核本每月小结内容未反映考核实际情况 2.7科室未完成每月或每季度的质量目标的具体数值，列在护士长考核本的月小结 上 2.8对自查和职能部门，上级部门发现的问题未及时整改。写在考核本月总结和整 改上，体涵
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
医疗质量安全管理持续改进评分细则和奖惩制度
科室医疗质量、安全管理持续改进评分细则和奖惩制度科室医疗质量、安全管理持续改进考评总分为100分，科室医疗质量、安全管理工作小组活动记录占50分：其中每月质控重点占25分，科室质量与安全管理指标运行情况及分析占15分，科室其他重点质控内容占10分；科室业务学习占20分；科室技能培训占20分；科室各种登记本、规章制度自查占5分；二级公立医院绩效考核指标（医疗质量部分）填写占5分。
考核评定分为五个档次：≥92分为优秀，≥85＜92分为良好，≥75＜85为一般，≥65＜75为差，＜65分为较差。
一、质控重点占25分：1、有相关的规章制度（0.5分），2、有质控内容相应的工作计划（0.5分），3、有质控内容的原始资源料或自查工作痕迹（3分），4、医务人员对质控内容的知晓度(随机抽查1-3个人)（3分），5、有存在原因（3分），6、有原因分析：（须结合问题，有针对性地开展原因分析，且思路清晰，条理清楚。
）（5分），7、有改进措施：（须结合原因分析，有针对性制订整改措施，措施具体可行）（4分），8、效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）（4分），9、质控内容的重要性和创新性（1分），10、科室主任重视度（工作落实和检查配合）（1分）。
二、科室质量与安全管理指标运行情况及分析占15分：1、有相关的规章制度（0.25分），2、有质控内容相应的工作计划（0.25分），3、有质控内容的原始资源料或自查工作痕迹（2分），4、医务人员对质控内容的知晓度(随机抽查1-3个人)（1.5分），5、有存在原因（2分），6、有原因分析：（有相关数据分析，须结合问题，有针对性地开展原因分析，且思路清晰，条理清楚。
）（3分），7、有改进措施：（须结合原因分析，有针对性制订整改措施，措施具体可行）（2.5分），8、效果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）（2.5分），9质控内容的重要性和创新性（1分）。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法质量管理临床实验室集中设置，统一管理。
按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。
实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；技术准入PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证；1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；服务质量建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准
医疗质量与安全管理和持续改进评价考核标准1、手术科室质量与安全管理和持续改进评价标准
备注：满分为140分
2、非手术科室质量安全管理与持续改进评价标准
总分：100分
3、急诊医学科质量安全管理与持续改进评价标准
5、医学检验科质量安全管理与持续改进评价标准
6、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准
7、血液透析室质量安全管理与持续改进评价标准
8、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
9、输血质量安全管理与持续改进评价标准。
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2、有合理的门诊诊疗流程，依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊的诊疗质量。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
发现一份丙级病历全扣分
八、规章制度执行情况
2分
现场考核并检查有关资料
1、新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告的有关资料。
2、岗位职责实施情况：到病区检查主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。
3、早会及交班制度：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料
附件
管理与持续改进考核评标准(附件1) 分值25分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、住院患者有适宜的诊疗计划
2分
抽查5-10份病历、重点考核本科前5位住院病种。检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。
1、住院病历按规范要求在24小时内完成
2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成
3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录
2、、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分。
3、临床用药管理一项不符、扣2分
4、临床用血管理一项会诊及时性扣1分。
三、实行手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度
1分
抽查5-10份病历，检查手术医师资质管理和手术分级管理、重大手术报告、审批制度的有关资料
考核要点一项达不到要求扣0.5分
考核内容
分值
检查方法要点
3、、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。
4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到要求。
1、一份病历不达到考核要点要求扣1分
1、住院病历按规范要求在24小时内完成。
2、医疗、护理诊疗计划应在24-48小时内完成。
3、诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。
一份病历无诊疗计划扣1分
二、持续提高诊断、治疗质量
14分
抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。
1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。
2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。
5、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本、手术室和药房配、发药等记录。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
（五）广东省医院门诊质量管理与持续改进考评标准（附件3）分值20分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、门诊工作质量管理体系与流程
3分
检查质量控制管理体系与流程的有关资料、活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的日工作量
3、临床用药管理：按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。
4、临床用血管理：临床输血指征掌握情况、执行审批制度的落实，有无输血知情同意书。年度红细胞成分血占临床用血总量（不含血浆）的比例达到要求。
1、一份病历不达到考核要点要求扣1分
4、医、护、药、技等人员查对制度执行情况：检查医嘱本和药房配、发药等记录。
考核要点一项达不到要求扣1分
（五 ） 广东省医院手术科医疗质量管理与持续改进考评标准(附件2) 分值30分
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
一、住院患者有适宜的诊疗计划
2分
抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查入院病人的检诊工作及时性及诊疗计划的适宜性。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
六、麻醉安全管理
2分
抽查5-10份病历，检查麻醉工作程序是否规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理是否及时、正确。麻醉复苏是否实施全程观察。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
七、加强运行病历监控与管理
5分
抽查5-10份病历，Байду номын сангаас点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《广东省病历书写规范》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。
⑴术前准备：诊断、手术适应症明确、术式选择合理、病人准备充分，与患者签署手术、麻醉同意书等，手术查对无误。
⑵术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等。
⑶术后处置：术后观察及时，早期发现并发症并妥善处理，预防措施科学。
⑷择期手术患者术前平均住院日≤3天、临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥90%。（二级医院：临床术前主要诊断与病理诊断相符率≥80%）
2、三级查房等制度落实执行一项不符扣1分
3、临床用药管理一项不达到要求扣2分
4、临床用血管理一项达不到要求扣1分
三、加强运行病历监控与管理
5分
抽查5-10份病历，重点检查与医疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，按《广东省病历书写规范》要求检查评分。甲级病历≥90％、无丙级病历。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
发现一份丙级病历全扣分.
考核内容
分值
检查方法要点
判定结果
四、规章制度执行情况
4分
现场考核并检查有关资料
1新技术、项目报告制度：检查开展新技术、项目报告制度及安全性、可行性论证报告等有关资料。
2、岗位职责实施情况：到病区检查科主任、护士、医生对岗位职责知晓度和到位情况。
3、早会及交班制度执行情况：参加病区的早会及交班，查看交班制度及记录资料
一份病历无诊疗计划扣1分
二、持续提高诊断、治疗质量
14分
抽查5-10份病历及费用清单，重点考核本科前5位住院病种。
1、诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济。
2、按《病历书写规范》要求，检查三级查房制度、会诊制度、死亡病例讨论等制度执行情况。会诊及时性：一般会诊 48小时完成。院内急会诊到位时间≤10分内钟。
判定结果
四、严格执行大中型手术前讨论制度
1分
抽查5-10份病历，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血、选择预防抗菌药等是否适当。
考核要点一项达不到要求扣0.5分
五、围术期病人的管理措施到位
3分
抽查5-10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查麻醉记录、护理记录、手术记录是否规范，术前准备情况。了解手术中管理及术后处置是否符合规范。