胃肠道间质瘤全程管理策略

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013年版）, 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):10301037.
晚期GIST的治疗目标
• 局限进展的GIST • 复发、转移GIST
格列卫
手术 延长PFS和OS
手术
格列卫是治疗晚期GIST的一线药物
NCCN指南
2017年 NCCN指南：格列 卫是推荐用于复发转移不 可切除的标准一线治疗药 物
EMSO指南
2014年 EMSO指南：对于 因局部进展无法手术和转 移的GIST患者，推荐口服 的一线药物是格列卫
*不论何种基因突变类型，辅助治疗剂量均为400mg/d
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
中国共识
2017年中国胃肠间质瘤诊 断治疗共识指出：格列卫 是复发转移/不可切除GIST 的一线治疗药物
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™. Soft Tissue Sarcoma. V.2.2017. 2. European Society for Medical Oncology (ESMO). Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii21-iii26. 3. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293..
手术在晚期GIST治疗中的应用
• 在基于以下推测，手术在晚期GIST的作用应该得 到重视
– 靶向治疗有效或稳定后，适时手术切除病灶达到减瘤， 可能对患者有益
– 靶向治疗下大部分病灶被控制良好，仅孤立病灶的进展，手术可 能延缓格列卫的耐药时间，延长PFS
– 在某些紧急状况下应及时手术：如出血，穿孔，梗阻
11.6周
27.5周
39.1周
SU III期临床IM≤400mg
直接换 用SU
34周
34.0周
IM 标准治疗失败后先增加剂量再次换用SU的总PFS
优于直接换用SU晚期患者全程管理模式给患者带来更多获益
Li J, et al., GIPAP physician meeting debate session
广泛进展期间 不推荐手术 局限性进展期间

可考虑手术、其他消融技术或选 择二线治疗
Raut CP et al. J Clin Oncol., 2006;24:2325-31.
20 | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
S0033研究
• N=746 • 格列卫400mg/d vs 800mg/d • 主要终点：PFS、OS
Charles D.Blanke,et al. J Clin Oncol 2008,26:620-625. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, et al. Lancet 2004, 364, 1127–1134. J.R. Zalcberg et al. / European Journal of Cancer 41 (2005) 1751–1757. Blanke CD,et al.J Clin Oncol. 2008;26(4):626-32.
PERSIST-5：无复发生存率
+ 删失
无复发生存率
至复发时间(月)
至复发时间(月) 处于风险患者数
5年RFS达90% (95% CI，80-95)
10 et al. 2017 ASCO ABSTRACT 11009 C P. Raut
PERSIST-5：总生存率
+ 删失
总生存率
至死亡时间 (月)
• 非胃、小肠或直肠原发GIST， 格列卫辅助治疗3年
伊 马 替 尼 400mg/d* 辅 助 治 疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
中危
•
胃原发GIST，格列卫辅助治疗
1年
高危 肿瘤破裂
格列卫辅助治疗至少3年
考虑延长辅助治疗时间
• 复发风险分级是评估是否给予辅助治疗的最主要标准 • PDGFRA 外显子18 D842V突变患者不推荐进行辅助治疗
至复发时间(月) 处于风险患者数
5年OS达95% (95% CI，86-99)
11 et al. 2017 ASCO ABSTRACT 11009 C P. Raut
• 5年是否足够？ • 延长至6年？.......终生服药？
12
小结
• 局限性可手术切除GIST的标准治疗为手术切除 • 术后需根据患者的病理特征进行危险度分级 • 原发胃的中危患者推荐辅助治疗一年，非胃原发的中危患 者IM辅助治疗三年。高危患者IM辅助治疗至少三年。肿瘤 破裂的患者考虑进一步延长治疗时限。 • PERSIST-5研究结果显示高危患者5年辅助治疗可进一步提 高患者RFS和OS，延长辅助治疗时间值得进一步探讨
手术
术前1-2 周停药
术后尽快进行 药物治疗**
每2-3个月评估治疗的效果，应用改良的Choi标准
• 靶向治疗后组织学效应评价（根据坏死变性区域所占比例）：
• • • • 轻微效应，0-10% 低度效应，>10%，<50% 中度效应，>50%，≤90% 高度效应，>90%
治疗期间广泛进展的处理
• 治疗期间，应评估患者的依从性
• 不需要常规淋巴结清扫 • 避免肿瘤破裂
原发GIST完整切除后仍存在复发风险
胃
中高危原发GIST完整切 除后，具有复发风险， 造成患者存活比例下降
小肠
Joensuu H.Hum Pathol. 2008 Oct;39(10):1411-9.
原发可切除GIST术后复发风险评估系统
热点图 NIH 2002
2000 ... 2002 ...... 2006 ...
NIH 2008*
2008 2009 2010 ... 2012 2013
WHO
AFIP 列线图
WHO
WHO
• 不同指南推荐的风险评估系统 • * 中国共识推荐的复发风险评估系统
原发GIST切除术后危险度分级**
**中国共识2017修改版
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281-293.
GIST全程管理
山东省立医院 刘洪俊
胃肠间质瘤全程管理策略
山东省立医院 刘洪俊
GIST的治疗策略
GIST是近十年诊治进展最快的实体瘤之一
手术切除
术前治疗IM
辅助治疗IM 手术
辅助治疗IM
一线治疗
IM
二线治疗
IM加量/SU
三线Reg/BSC
3
局限性GIST的治疗
• 局限性胃肠道间质瘤：
足够切缘的完整切除
GIST靶向治疗疗效Choi评价标准
• 既往多采用RECIST标准，仅考虑到瘤灶体积变化因素，Choi等结合长径和CT的 Hu值提出新的标准
疗效 定义
CR
PR SD PD
全部病灶消失，无新发病灶
CT测量肿瘤长径缩小≥10%，和/或肿瘤密度(Hu)减小≥15%；无新发 病灶；无不可测量病灶的明显进展 不符合CR、PR或PD标准；无肿瘤进展引起的症状恶化
34周
直接换 用SU
34周
？
45.6周？
S0033
21.4周
55.4周？
Li J, et al., GIPAP physician meeting debate session
晚期GIST一、二线治疗失败后治疗选择 • 格列卫和舒尼替尼均耐药进展：
‒ 原有效的药物可作为三线药物再次使用 ‒ Regorafenib瑞戈非尼，已上市 ‒ 新药临床研究，或给予既往治疗有效且耐受性好 的药物维持治疗 ‒ 索拉非尼、尼洛替尼、达沙替尼（D842V突变）
接受辅助治疗较未接受辅助治疗者明显获益
1
中高危患者辅助治疗一年的临床研究：Z9001
高危患者辅助治疗三年的临床研究：SSGXVⅢ
3 4
中高危患者三年辅助前瞻性Ⅱ期研究：沈琳李健研究
中高危患者辅助治疗两年Ⅲ期辅助治疗研究：EORCT 62024
GIST术后辅助治疗
中 高 危 复 发 风 险 患 者
肿瘤长径增大≥10%，且Hu变化不符合PR标准；出现新发病灶；新的瘤 内结节或已有瘤内结节体积增大
CR：完全缓解；PR：部分缓解；SD：疾病稳定；PD：疾病进展 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2013年版). 临床肿瘤学杂志, 2013;18(11):1030-1037. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chin J Cancer Res. 2017;29(4):281293.
1. Joensuu H et al. J Clin Oncol 2011;29(suppl). Abstract LBA1. 2. National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice guidelines in oncology. Soft tissue sarcoma. V.2.2011. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
• 总体有效率：－65％
Demetri et al. Lancet, 2006;368:1329-38
IM增量与换用SU治疗的最终获益（PFS）
增加IM 剂量至 800mg
S0033
21.4周
SU III期临床IM>400mg
27.5周
48.9周
62005 SU III期临床IM>400mg
IM 400mg/d 治疗失败
格列卫治疗晚期GIST的循证医学证据
B2222研究
• N=147 • 1：1随机分组 • 格列卫400mg/d vs 600mg/d • 主要终点OS • 次要终点ORR、TTP、 安全性
EORTC62005研究
• N=946 • 格列卫400mg/d vs 800mg/d • 主要终点：PFS • 次要终点：OS、RR、 安全性
– 患者依从性问题2010年首次纳入NCCN中(2010V2) – 影响患者依从性的因素有 (患者情绪)抑郁,疾病无症 状, 药物副作用, 随访次数少, 治疗的复杂和药物价 格问题等
• 注意有无其他合并用药，与IM或SU相互作用
治疗期间广泛进展的治疗选择
研究目录
舒尼替尼 Ⅲ期研究
IM增量 中国研究
IM增量 韩国研究
IM增量台湾 回顾性研究
IM增量2014 ASCO报道
治疗期间广泛进展的治疗选择—指南共识
NCCN Guidelines Version 2.2017 Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
26
二线治疗：舒尼替尼
• 用于IM耐药或不耐受的
GIST患者
直接换用SU与再用IM增量治疗的最终获益（PFS）？
增加IM 剂量至 800mg
S0033
21.4周
SU III期临床IM>400mg
27.5周
48.9周
62005 SU III期临床IM>400mg
IM 400mg/d 治疗失败
11.6周
27.5周
39.1周 62005
11.6周
SU III期临床IM≤400mg
晚期GIST患者格列卫治疗后处理
疾病缓解 局限进展 广泛进展
手术切除/继续IM治疗
手术切除
格列卫治 疗
二线治疗
三线治疗
18
晚期患者一线治疗进展后的治疗优化
• 手术 • 治疗顺序
– 1.5线 IM 加量 – 二线 SU – 重新引入或三线？ 二线 SU？ IM 加量？
• 基因型指导方案选择
晚期GIST患者进展期的手术治疗
姑息手术在晚期GIST治疗中的应用
• 经过严格的筛选，姑息减瘤手术应可应用于全身 情况尚能耐受手术，预期寿命较长，预计手术能 显著改善病人生活质量的情况 • 最佳适应证可能为经药物治疗后肿瘤囊性变而体 积显著增大者，这类肿瘤有自发破裂的危险
治疗期间手术介入的时机
格列卫治疗6-12个月
1月 2月 3月 4月 ... 12月