产科病历
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
产科门诊病历范文30份
经典总结：妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科病历 (2)
产科病历患者信息•姓名：王小红•年龄：28岁•性别：女•职业：教师•婚姻状况：已婚•住址：XX市XX区XX路XX号主诉•32周孕妇，自觉腹痛伴阴道流血。
现病史孕产史•孕次：2•产次：1•末次月经：2021年3月1日•预产期：2021年12月6日家族史•无特殊情况个人史•无特殊情况既往史•无特殊情况体格检查•一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，自主进食，面色苍白，体位适中，步态正常。
•体温：36.8℃•脉搏：78次/分•呼吸：20次/分•血压：120/80 mmHg•皮肤：无黄染、皮疹、瘀斑等异常•头部：无外伤，颅骨无畸形•眼睛：结膜无充血，巩膜无黄染•耳鼻喉：鼻腔通畅，咽部无充血•口腔：口唇无苍白，无口臭，口腔黏膜无溃疡、糜烂•呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干、湿罗音•心血管系统：心率正常，心律齐，无病理性杂音•消化系统：腹平坦，压痛不明显，肝脾无肿大•泌尿系统：无异常发现•神经系统：无明显异常，生理反射正常辅助检查•血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数和血红蛋白水平均在正常范围内。
•尿常规：无异常发现。
•肝功能：肝功能指标均在正常范围内。
•B超检查：子宫大小正常，胎儿在子宫腔内位置良好，脐带、羊水检查无异常。
诊断主要诊断1.32周孕妇2.腹痛伴阴道流血确诊依据患者32周孕妇，自述出现腹痛伴阴道流血。
处理与治疗计划1.观察患者的腹痛和阴道流血情况，监测胎儿心跳和胎动。
2.安排血液、尿液和B超检查，以进一步评估患者的病情和胎儿情况。
3.根据检查结果和患者症状，确定进一步治疗方案。
4.如果病情较重，需住院治疗，根据具体情况给予药物治疗或手术治疗。
随访与预后•安排患者定期复诊，随时关注胎儿情况和患者的病情变化。
•根据患者的病情和胎儿情况，调整治疗方案。
•给予患者心理支持，帮助其保持良好的情绪状态。
•提醒患者注意休息，遵守医生的嘱咐。
注意事项•患者需定期前往医院进行产前检查，并按医生嘱咐进行治疗。
•避免久坐、剧烈运动等可能引发腹痛和阴道流血的情况。
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产科完整大病历范文
1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
产科病历模板
产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。
现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。
病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。
既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。
家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。
体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。
辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。
初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。
签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。
产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。
产科病历文档
产科病历患者信息•**: **•年龄: 28岁•性别: 女性•职业: 教师主诉患者于2022年1月1日入院，主诉为阵痛及破水。
既往史1.无特殊过敏史。
2.既往体健。
现病史患者于2022年1月1日凌晨4点出现阵痛，阵痛时间为10分钟，持续约1分钟，阵痛强度逐渐加重。
患者自述疼痛难忍，并伴有腹痛及腰痛。
此外，患者于同一时间破水，出现阴道流水。
患者于当日上午8点到达产科门诊，身高165cm，体重70kg，孕妇BMI为25.7。
产科医生进行了详细的妇科检查，包括触诊、妇科超声等。
体格检查1.心率: 80次/分钟2.血压: 120/80 mmHg3.体温: 36.8°C4.腹部: 轻度扩张，宫高约30cm5.子宫颈: 开口2cm，软化6.足底浮肿: 无实验室检查1.血常规：血红蛋白水平正常，白细胞计数正常。
2.尿常规：无异常。
3.血型：A型4.Rh血型：Rh阳性5.孕妇风疹病毒检查：阴性6.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：阴性7.艾滋病病毒抗体检测：阴性诊断根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为： 1. 孕38周阵痛及破水 2. 妊娠合并高血压疾病治疗方案1.多次测量血压，观察血压情况。
2.确定胎儿心率情况，观察胎儿情况。
3.给予母婴支付基础保险的患者，可以提供疫苗接种信息咨询。
4.给予患者支持性治疗，包括止痛药物缓解疼痛、休息等。
5.监测宫颈开口情况，观察宫颈扩张进展。
6.根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
预后预计根据患者的病情和治疗方案，产程将顺利进行。
预计胎儿出生后，患者症状将得到缓解。
随访拟于2022年1月5日住院期满后进行产后随访，观察产后恢复情况和婴儿情况。
如有特殊情况，请及时就医。
结论根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为孕38周阵痛及破水，并妊娠合并高血压疾病。
为了确保患者和胎儿的安全，给予相应的支持性治疗，并密切监测患者的病情变化。
在产程进行过程中，根据胎儿情况和产程进展，决定是否进行剖宫产。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。
入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。
病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。
主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。
现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。
同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。
1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。
近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。
既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。
23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。
否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。
妇产科病历范文
妇产科病历范文（患者基本信息）。
姓名，李小姐。
性别，女。
年龄，28岁。
职业，教师。
住址，XX市XX区XX路XX号。
联系电话，XXXXXXXXXXX。
（主诉）。
患者因“月经不调”于XX年XX月XX日来我院就诊，经详细询问，患者月经周期不规律，间隔时间长短不一，量少色淡，伴有腹痛，头晕等症状，故来就诊。
（既往史）。
患者否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，否认手术史，否认输血史，否认药物过敏史。
（个人史）。
患者平素月经周期不规律，未曾服用避孕药物，否认有性生活史。
（家族史）。
患者父母健在，否认家族遗传疾病史。
（体格检查）。
患者神志清楚，言语清晰，查体合作。
查体，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛反跳痛，无包块，无叩击痛，查体其余未见异常。
（辅助检查）。
1. 血常规，白细胞计数（WBC）6.2×10^9/L，红细胞计数（RBC）4.2×10^12/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板计数（PLT）180×10^9/L。
2. 乙肝五项，乙肝表面抗原（HBsAg）阴性，乙肝表面抗体（HBsAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。
3. 子宫彩超，子宫大小正常，内膜厚度5mm，双侧卵巢大小正常，未见明显异常。
（诊断）。
月经不调。
（治疗方案）。
1. 给予患者口服避孕药物，调整月经周期。
2. 患者需避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
（随访计划）。
患者需定期复查妇科彩超，观察月经情况，如有不适及时就诊。
（出院医嘱）。
1. 遵医嘱定期复查。
2. 避免疲劳，保持良好的生活作息，避免情绪波动，保持良好的饮食习惯。
3. 若出现月经不调、腹痛等症状，及时就诊。
（医生签名），XX医生。
（日期），XX年XX月XX日。
以上为李小姐的妇产科病历范文，希望对您有所帮助。
妇产科病历范文
妇产科病历范文病历。
姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。
住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。
主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。
现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。
今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。
患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。
患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。
阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。
初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。
处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。
医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。
预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。
以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。
妇产科完整病历
妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院.（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则.LMP:2007年04月25日,EDC：2008年02月02日.此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今.孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好,二便正常，体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史.2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁,周期规则,28－30天来一次月经，经期5—6天，量中，无痛经。
已婚,孕2产0,2000年因“宫外孕"行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃,P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg.心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26-20—9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm，胎膜未破，抬举痛（—）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2)宫颈机能不全3)IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕"行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm,胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24—26—20-9cm.阴查:宫口容一指,无组织物排出,宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛(-）.疤痕子宫患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：2007年04月25日，EDC：2008年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科护理病历模板范文
产科护理病历模板范文前言产科护理病历是对产科病人的诊疗情况进行记录和归档的重要文档。
一份完整的产科护理病历能够提供详细的病人信息、医生诊断、治疗方案以及疾病发展的变化情况。
本文档将介绍一个产科护理病历的模板范文，以供参考和使用。
病人基本信息•姓名：李某某•年龄：32岁•性别：女性•住院号：CK2021001•病床号：A302•入院日期：2021年1月1日•主诉：孕36周，分娩困难•个人史：无特殊情况•家族史：无特殊情况临床诊断•孕36周，分娩困难•子宫颈扩张不全诊疗过程1. 2021年1月1日•进行初步体检，检查病人身体状况以及孕期情况。
•监测宫缩，发现宫缩痛不规则，宫颈口扩张1cm，子宫口无明显变化。
•安排病人入住产科病房，进行进一步观察。
2. 2021年1月2日•每隔4小时检测一次宫颈扩张情况，发现宫颈口扩张至3cm，宫颈长度缩短至2cm。
•病人开始出现规律宫缩，频率为每10分钟一次，每次维持20秒。
•拟安排病人进行阵痛诊断，以确定是否进入分娩阶段。
3. 2021年1月3日•进行阵痛诊断：持续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持30秒。
•子宫颈扩张至5cm，宫缩痛逐渐加剧。
•拟安排病人进行阵痛缓解治疗，减轻疼痛感。
4. 2021年1月4日•继续监测宫缩情况，每10分钟一次，每次维持40秒。
•子宫颈扩张至8cm，宫缩痛加剧。
•安排病人进入产房进行顺产。
5. 2021年1月4日•顺产进行中，产程顺利进行。
•产妇出生一名女婴，APGAR评分10分。
•产妇分娩过程无明显并发症。
处理和护理•2021年1月1日：安排病人入住产科病房，进行产程观察，嘱咐家属保持室内安静。
•2021年1月2日：进行阵痛诊断，安排病人进行产程缓解治疗，并根据产妇需求提供相关帮助和支持。
•2021年1月4日：安排产妇进入产房进行顺产，提供必要的产房设备和医疗器械，确保产妇和胎儿安全。
结论本文档提供了一份产科护理病历模板范文，记录了一个孕32周妇女因分娩困难入院并完成了顺产的过程。
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第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
产科入院记录姓名王玉花年龄28岁床号21孕41+5周一胎0产入院日期1991年5月1日入急诊室时间1991年5月1日6：00时入休养室时间1991年5月1日6：30时入院方式急诊末次月经1991年7月12日预产期1991年4月19日胎膜未破（破膜日期、时间羊水量颜色）一周内腹泻史无肝炎史无盆浴史无性交史无主诉停经41+5周。
头痛、头晕2天，加重1小时现病史患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6(130/80)，近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7(170/110),下肢水肿+，尿蛋白，收入院。
患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
大便正常，每日1次。
尿少、色深。
睡眠好。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。
生育史0-0-0-0计划生育无体格检查一般状况营养中等贫血中度浮肿+其他无特殊体温36.7℃脉搏90 呼吸18血压22.6/14.6基础血压16/9.3(120/70)五官无异常胸部心界扩大，心率90，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肺双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部肝肋下未触及，无叩击痛脾肋下未触及，无叩压痛形状膨隆宫缩间隔持续性质胎位胎心位置胎心次数140胎动6腹围101子宫底32胎重估计3500±g骨盆测量髂棘间径26，髂嵴间径28，骶耻外径21，坐骨结节间径9直肠指诊先露头位置-2 胎膜情况未破羊水情况子宫口扩张情况未开子宫颈容受情况部分消失（30%）膝反射存在诊断 1.孕41+5周，一胎0产。
胎方位，待产2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁201%普鲁卡因3;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。
对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。
目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。
有情况及时处理。
接入院者李坚检查医师古辛入院记录王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。
因停经41+5周，头痛、头晕2天。
加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。
当日记录，本人陈述。
患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3(120/70)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0(140/90)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0(120～140/80～90)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第七次检查血压17.3/10.7(130/80)，近一周未服降压药。
于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。
患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头痛、头晕、心慌病史。
大便正常，每日一次。
小便量少色深。
睡眠尚好。
平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。
生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。
末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。
27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3(200/130)。
一兄一妹身体均健康。
否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏90/ ，呼吸18，血压22.7/14.7,身高162，体重75，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。
双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。
生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况宫底高32，腹围101，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。
全腹无压痛。
先露头，部分入盆，胎位，胎心140，强而规则。
估计胎儿体重3600g左右。
直肠指诊：宫颈部分消失宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26，28，21，9。
耻骨弓＞90°。
检验血像无特殊。
尿蛋白。
粪黄软，镜检无异常。
最后诊断初步诊断同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，待产2.妊娠高血压综合征，重度入院病历姓名王玉花工作单位职别上海市第三织布厂档车工性别女住址上海市重讲法中路9弄15号年龄28岁入院日期1991-5-1婚姻已婚病史采集日期1991-5-1籍贯江苏省无锡市病史记录日期1991-5-1民族汉病情陈述者本人主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12，平时波动于16～18.7/10.7～12，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7(170/110)，下肢水肿+，尿蛋白，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。
无烟酒嗜好。
月经史13 7经量中等，色暗红，无痛经史。
末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。
28～30婚产史27岁结婚，无流产、早产史。
丈夫30岁，体健。
家族史父64岁，健在。
母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3(200/130)。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查一般情况体温36.7℃，脉搏90，呼吸18，血压22.7/14.7(170/110)，身高162，体重75。
发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。