医院会诊记录表
6.附表6参与会诊记录登记表
序号
科室/姓名
内容
参与人员
带教老师
1
敬阅病历！患者老年女性，急性心梗伴发肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗效果欠佳，炎症指标较前升高，患者肾功能障碍，肌酐较前升高。建议：1.依据患者病情变化及实验室检查检验结果，可使用美罗培南0.5g q8h，及时评估抗感染疗效；2.完善病原学检查，必要时根据药敏结果调整抗菌药物方案；3.动态监测患者肾功能指标，必要时调整抗菌药物用法用量。
7
敬阅病史。患者老年男性，肺部感染，目前使用头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，血培养显示耐甲氧西林葡萄球菌，纹带棒杆菌，目前患者体温正常，血Rt显示WBC 5.51*10^9/L，N 64.7%，CRP 29.1，PCT 0.16，建议暂继续目前抗感染治疗，完善痰培养、尿常规＋培养，复查血培养，必要时根据培养结果再行调整抗感染治疗方案，监测肝肾功能、凝血指标。
3
敬阅病历！患者老年男性，目前诊断为肺曲霉感染，患者合并肝硬化失代偿期，child分级为A级，结合患者实验室检查检验指标，目前需进行抗曲霉菌治疗。建议：1.依据患者肝功能情况，结合药品说明书，可使用伏立康唑（首剂400mg/q12h，维持100mg/q12h）抗感染治疗；2.伏立康唑需监测其血药浓度，必要时依据血药浓度调整药物剂量；3.用药期间动态监测患者肝肾功能、有无出险视物模糊等不良反应；4.及时评估抗菌药物方案，如疗效不佳、无法耐受或出现任何药物不良反应，需及时停药并调整方案。
8
敬阅病历！患者老年女性，肺部感染，应用美罗培南联合氟康唑抗感染治疗，血培养（一管）提示CRKP，目前血象较高，PCT较前较低，有咳嗽咳痰等呼吸道症状，体温基本正常。建议：1.继续完善病原学检查，进一步明确致病菌，必要时可加用多粘菌素B应用；2.动态监测炎症指标，密切观察体温及呼吸道症状；3.监测肝肾功能。
三级甲等医院或迎上级检查的十大记录本
一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
会诊记录、术前小结和死亡记录
会诊记录、术前小结和死亡记录——质控科副主任医师罗水保前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。
或者说它们都出现在不应该出现的地方。
这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。
（附三个复印件）一、会诊记录书写要求和格式（一）会诊记录书写要求１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。
）4、会诊记录应当另页书写。
5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行的情况。
（附:呼吸科胡风波医师对会诊意见执行情况的病程记录）（二）会诊记录格式（略）二、术前小结书写要求及格式（一）术前小结书写要求1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。
2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。
医院急诊会诊制度模版（2篇）
医院急诊会诊制度模版依据医院《会诊制度》与“急会诊”要求，制定急诊科急会诊制度。
1、急诊科值班医师按病情需要提出会诊申请。
特别是遇到涉及多科的复合伤患者，病情危重时应及时请多科联合急会诊，协作救治。
会诊医师对会诊病情不能确诊时，必须及时请示本科上级医师指导，保障医疗安全。
2、严格执行首诊负责制，遇需处理的急、危、重症患者，首诊医务人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，电话通知相应专科医师急会诊。
3、被邀科室需派在本院有会诊资格的医师于____分钟内到岗，不得以任何理由延误抢救。
应邀参加急会诊的医师遇特殊原因不能参加时，应及时通知本科主任协调他人及时到位。
4、接听急会诊电话后，各病区值班护士及时向值班医师转达急诊呼叫，不得遗误。
5、急诊医师做好充分的会诊准备，包括必要的临床资料，紧急情况下，急诊科医护人员可先电话告知要求急会诊。
会诊时要求填写会诊申请单，并陪同查看病人、介绍病情，会诊医师认真填写会诊记录。
6.急会诊后，病情稳定者遵照医院“专病专治”方针收住院。
医院急诊会诊制度模版（2）急诊会诊制度一、制度目的急诊会诊是医院急诊科与其他科室之间进行病例讨论和专业指导的一种方式，可以提高急诊科医生的诊断能力和治疗水平，同时也可以加快患者就诊和处理的速度，提高医疗质量。
本制度的目的是规范急诊会诊的流程和内容，确保会诊工作的顺利进行。
二、适用范围本制度适用于医院内所有急诊科会诊工作。
三、会诊范围1.一般情况下，急诊医生经过初步诊断和治疗后，遇到病情复杂或需要其他科室协助的患者，可以申请会诊。
2.遇到急重症患者，急诊科需要立即进行急救处理的情况下，不需要申请会诊。
3.遇到相关科室在急诊科不在时，急需指导处理的病例，急诊科可以主动发起会诊。
四、会诊流程1.申请会诊急诊医生在初步诊断和治疗后，认为需要其他科室的协助和指导时，应填写《急诊会诊申请单》，详细描述患者病情、治疗情况和所需帮助，并将申请单提交给相关科室。
医疗科室会诊制度
医疗科室会诊制度一、目的1. 确保患者得到及时、准确的诊断和治疗。
2. 促进医疗资源的合理利用和医疗质量的提高。
3. 加强各科室之间的沟通与协作。
二、适用范围适用于医院内所有需要跨科室合作的医疗活动。
三、会诊原则1. 以患者为中心，确保患者利益最大化。
2. 尊重患者隐私和知情同意权。
3. 遵循医疗伦理和法律法规。
四、会诊类型1. 常规会诊：针对常规病例，由主治医师发起。
2. 紧急会诊：针对紧急病例，由主治医师或值班医师发起。
3. 多学科会诊（MDT）：针对复杂病例，由主治医师或医疗管理部门发起。
五、会诊流程1. 发起会诊：主治医师根据患者病情需要，填写会诊申请表。
2. 会诊安排：医疗管理部门审核申请，安排会诊时间和地点。
3. 会诊实施：相关科室专家参加会诊，共同讨论患者病情和治疗方案。
4. 会诊记录：会诊结束后，由记录员详细记录会诊内容，并归档保存。
5. 执行方案：主治医师根据会诊结果，制定并执行治疗方案。
六、会诊要求1. 会诊医师应具备相应的专业资质和临床经验。
2. 会诊过程中应充分讨论，确保患者治疗方案的科学性和合理性。
3. 会诊结果应及时通知患者及家属，必要时进行解释和沟通。
七、责任与监督1. 主治医师负责发起会诊，并确保会诊流程的顺利进行。
2. 医疗管理部门负责会诊的审核、安排和监督。
3. 医院管理层负责定期对会诊制度的执行情况进行评估和改进。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度的解释权归医院医疗管理部门所有。
3. 本制度如有变更，将及时更新并通知相关人员。
九、附录1. 会诊申请表模板。
2. 会诊记录表模板。
3. 相关法律法规和医疗伦理指南。
通过以上制度的建立和执行，可以确保医疗科室会诊工作的规范化、制度化，提高医疗服务质量和效率，最终实现患者利益的最大化。
(完整版)院内多学科综合诊疗会诊记录本1
科院内多学科综合诊疗会诊记录本目录第一部分：科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成第二部分：大理市第二人民医院会诊制度第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表第五部分：科院内多学科诊疗会诊登记表第六部分：科院内多学科综合诊疗会诊记录第七部分：科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要第一部分科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成组长：成员：联络员：第二部分会诊制度在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。
会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。
一、会诊要求（一）会诊单所列项目必须填写完整，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名后送至相关科室和部门。
申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。
（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。
申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。
应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。
若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。
（三）会诊结束后，会诊医师应立即将会诊意见记录在会诊单上，会诊意见内容包括病史、体征、专科情况、初步诊断及处理意见等。
申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊意见的执行情况等。
二、会诊形式（一）科内会诊由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。
（二）科间会诊1、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任同意，填送会诊单。
会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签名，科室主任审核签名后送应邀科室。
妇科护理会诊记录范文
怎么写请妇科会诊记录阿.要案例.会诊记录（一）住院号 206142 姓名程丽莉性别女年龄 38岁科别血液病区六床号25 会诊目的申请会诊日期1991年5月15日明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，指导治疗。
病史摘要患者因月经量多5年，头昏、乏力、纳差、活动后心慌、气短6个月，门诊以贫血原因不明收治。
入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期Ⅱ级杂音，肛内有痔核一个。
检验：血红蛋白60g/L，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，但因月经过多的病因不明，请予会诊，协助诊治。
谢谢。
此致妇科总住院医师申请者血液内科医师李敏/林文杰会诊意见病情敬悉。
患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。
妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。
双侧附件未触及特殊改变。
建议印象 1.B超检查子宫及双侧附件。
子宫肌瘤，多发性 2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检验。
妇科医师龚素贞（胡仲瑾）会诊记录（二）住院号 205914 姓名胡鸣凤性别女年龄 32岁科别内分泌病区五床号 6 会诊原由申请会诊日期 1991年7月5日患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸月余，T4增高，摄131I率增高，经他巴唑治疗10月，病情控制而自行停药，半年后复发。
最近出现持续性房颤，门诊以甲亢、毒性甲状腺肿收治。
体检：体温38℃，脉120/min，血压20/10.7kPa，上眼睑挛缩，甲状腺弥漫性对称性Ⅱ°肿大，质软，无结节，伴震颤及血管杂音，有颈动脉搏动，心率150±/ min，心律绝对不齐，心、肝、脾无异常，有指颤。
检验：T3、T4，摄131I率3h93.7%,24h100%。
肝、肾功能及电解质均正常，TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺。
院内多学科综合诊疗会诊记录本
目录院内多学科会诊制度 (2)多学科诊疗会诊工作流程 (4)院内多学科综合诊疗会诊申请表 (5)院内多学科诊疗会诊登记表 (6)多学科综合诊疗会诊记录 (7)多学科综合诊疗会诊评价纪要 (8)鲁甸县人民医院会诊制度 (9)院内多学科综合诊疗会诊制度为进一步规范我院院内会诊工作，提高医院诊疗水平，确保医疗安全，制定我院多学科综合诊疗制度。
1、组织院内多学科综合诊疗会诊的科室必须提前一天向医务科提出会诊申请（紧急会诊除外），主持人为医务科工作人员或申请会诊科室负责人。
医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。
2、组织会诊科室须提前做好会诊准备，受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
3、医务科将不定期对会诊执行情况进行抽查，对不按规定执行的科室或个人进行通报批评。
多学科诊疗会诊工作流程院内多学科综合诊疗会诊申请表申请会诊科室：申请时间：妇产科院内多学科诊疗会诊登记表医院多学科综合诊疗会诊记录鲁甸县人民医院多学科诊疗会诊评价纪要鲁甸县人民医院会诊制度1．在诊疗活动中，凡遇疑难病例，治疗上有困难或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。
集思广益，共同解决病人诊治问题。
2．急会诊：(1)急会诊指生命体征不平稳，本科室处理有困难，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字。
慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。
(2)凡生命体征不稳定，已危及患者生命或突发事件，本科室处理有困难，可申请“特急”会诊，可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字送到会诊医师手中。
(3)受邀会诊科室接到急会诊通知后原则上由当班最高级别医师前往，必须于10分钟内迅速到达申请科室进行会诊，不得以任何理由延迟或拒绝，否则追究当事人责任。
(4)会诊时患者的经治医师或值班医师应陪同受邀会诊医师，并详细介绍病情。
会诊医师应在病程记录上做好会诊记录，对尚未处理完毕或重危病人应负责随诊及交班。
国家基本公共卫生服务规范填表说明
国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010年10月目录前言 (3)城乡居民健康档案管理服务规范 (4)健康教育服务规范 (15)0～36个月儿童健康管理服务规范 (19)孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
老年人健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。
预防接种服务规范 ................ 错误！未定义书签。
传染病报告和处理服务规范 ........ 错误！未定义书签。
高血压患者健康管理服务规范 . (52)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (57)重性精神疾病患者管理服务规范 .... 错误！未定义书签。
前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发…2009‟70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。
《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。
各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。
《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。
2023年康复科会诊记录示例 康复科会诊记录(19篇)
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录(19篇)康复科会诊记录示例康复科会诊记录篇一循环系统有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史。
消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等病史。
运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等病史。
呼伦贝尔市第二人民医院病历续页科别 xxxx 住院号xxxxxxxxxxxx 体格检查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
会诊记录模板
会诊记录模板
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，1234567。
会诊日期，2022年10月15日。
主治医生，李医生会诊科室，心血管内科。
会诊医生，王医生会诊科室，心脏外科。
会诊目的，患者因心绞痛入院，需进行心血管手术治疗，现邀请心脏外科医生
进行会诊，共同商讨手术方案。
会诊记录：
患者张三因心绞痛入院，经详细检查确诊为冠心病，需要进行冠状动脉搭桥手术。
现邀请心脏外科医生王医生进行会诊，商讨手术方案。
王医生，根据患者的病情和体征，我认为需要进行冠状动脉搭桥手术，以改善
患者的心血管状况，减轻心绞痛症状。
李医生，患者的心绞痛症状已经严重影响到生活质量，手术是必要的。
但是患
者年龄较大，术后恢复需要更多的关注和护理。
王医生，我会安排专业团队进行手术，确保手术安全和成功。
术后的护理也会
得到高度重视，以确保患者的康复。
李医生，患者家属也已经充分了解手术的风险和必要性，并同意进行手术治疗。
我们会全力配合心脏外科团队，确保手术顺利进行。
王医生，我们会尽最大努力保障手术的安全和患者的康复。
手术后的恢复和康
复也需要全科医生和护士的共同努力。
李医生，非常感谢王医生的会诊意见和支持，我们会全力配合心脏外科团队，确保手术的顺利进行和患者的康复。
会诊结论，患者张三因心绞痛需进行冠状动脉搭桥手术，术前准备和手术方案已经商讨完毕，各科室将全力配合，确保手术的安全进行和患者的康复。
会诊医生签名：日期：
主治医生签名：日期：
患者或家属签名：日期：。
1例严重多发性创伤病人的护理会诊记录
骨伤科护理1例严重多发性创伤病人的护理会诊记录河南省洛阳正骨医院正骨研究所(471002) 何玉敏护理部主任 严重多发性创伤是指在同一致伤因素作用下,机体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。
由于伤势重,损伤范围广泛,易发生严重感染及脏器功能衰竭危及生命。
正确及时的治疗和护理是保全病人生命、减少伤残、提高生活质量的关键。
现针对脊柱外科收治的这例严重多发创伤病人进行护理会诊,下面先请脊柱外科专业护士(以下简称专业护士)报告病情。
专业护士 患者,女,38岁。
诊断T6~7粉碎性骨折并截瘫、胸骨骨折、多发肋骨骨折并血胸、双侧锁骨、肩胛骨骨折,患者因车祸致伤,当时昏迷、休克,经当地医院紧急处理后转入我院,在影像检查时再次出现烦躁、气促、意识模糊、休息后症状缓解。
入院查体神志清,精神差,表情痛苦,双下肢感觉运动障碍,双上肢肩关节活动受限,骶尾部、右足跟部各有一6cm7cm大小的!度和3cm3cm大小的∀度褥疮,肩背部因疼痛剧烈拒查。
立即给予吸氧、补充血容量、纠正酸中毒、药物镇痛等治疗;行胸腔穿刺术,抽出暗红色血性液100ml,后行胸腔闭式引流,引流出血性液500ml;给予多功能心电监护,留置导尿管。
伤后4天无大便,给予保留灌肠后排大便1次。
现为伤后5天,护理查体T37.8#,P80次/分,R20次/分,B P 120/80mm Hg,SPO94%,病人神志清,精神欠佳,表情淡漠,呼吸尚平稳,仍受限。
护理部主任 根据病情报告和进一步护理体检情况看,目前病人的生命体征虽暂时稳定,但这并不说明病人已没有生命危险,预防各类并发症仍是护理工作的关键,下一步应重点做好哪几方面工作,请大家发表意见。
护士长甲 严重多发性创伤,早期失血量大,生理功能紊乱,周身反应重,不是短时间能完成纠正的,且易发生急性肺水肿、胸部感染,导致呼吸窘迫综合征(ARDS)及心肾功能损害。
因此,应继续严密监测生命体征,注意观察病人的面色、意识、尿量的变化,若病人突然出现呼吸困难、胸闷、气促、面色苍白、脉细弱、血压下降等表现,可能有胸内活动性出血,应立即报告医生,并配合及时处理。
医院会诊制度范文
医院会诊制度范文一、引言介绍会诊制度在医院管理中的作用和重要性。
二、会诊制度的目的和意义提升医疗服务质量：通过会诊提高诊疗的准确性和效率。
促进医疗团队合作：加强不同科室间的沟通与协作。
三、会诊类型及适用范围常规会诊：适用于日常诊疗中需要其他专业意见的情况。
急诊会诊：适用于紧急情况下的快速专业支持。
多学科会诊（MDT）：适用于复杂病例，需要多个专科共同讨论的情况。
四、会诊申请流程申请条件：明确何种情况下需要申请会诊。
申请方式：介绍会诊的申请程序和所需材料。
五、会诊准备病历资料准备：要求提供完整的病历资料。
患者准备：患者的状态和准备事项。
六、会诊过程管理会诊时间安排：合理安排会诊时间，确保参与人员能够到场。
会诊地点：确定会诊的地点，保证适宜的讨论环境。
七、会诊记录和文档管理记录要求：详细记录会诊讨论内容和建议。
文档保存：确保会诊记录按照规定保存和管理。
八、会诊后续管理执行会诊意见：确保会诊后的建议得到有效执行。
反馈机制：建立会诊意见执行情况的反馈机制。
九、会诊人员的权利与义务权利：会诊人员享有的权利，如获取病历资料、参与讨论等。
义务：会诊人员的职责，如准时参加会诊、提供专业意见等。
十、会诊制度的监督和改进监督机制：建立会诊制度的监督机制，确保制度的执行。
持续改进：根据反馈和实际情况对会诊制度进行持续改进。
十一、结语总结会诊制度的重要性，并对未来的会诊工作提出展望。
十二、附录会诊申请表样例：提供会诊申请表的样例。
会诊记录表样例：提供会诊记录表的样例。
谵妄状态及治疗相关告知书 Microsoft Word 文档
患者姓名性别住院号床号邀诊医院洞口县中医医院邀诊科室陪诊人员体征描述与病史记录:选择①(医师签名: )选择②(医师签名: )1.未有补充,参阅患者的入院记录2.补充如:精神专科检查：在管床医生及患者的家属的陪同下对患者进行精神专科检查，患者在病床上手脚胡乱舞动，双手有疑似扑翼样震颤，意识模糊或朦胧，不听从医务人员指令，不识亲疏，不知身处何地或认为身处家里卧室，不知目前为何时；患者口中念念有词、喃喃低语，答非所问，不愿透露内心体验。
日常生活需人帮助；据患者的陪护亲属诉，夜晚患者不断胡言乱语，诉看到有人在其身旁徘徊，诉看到病房里有许多人影或动物影子，诉有人欲害他，同时伴有紧张或恐惧表情；有循空摸索、抓睡衣、握导管动作,动作僵硬迟缓，偶尔有无先兆的冲动毁物伤人的表现，有时做出诡异的行为。
患者难以入睡或彻夜不眠，吵闹不休；或患者显得恐惧和茫然不知所措，或诉自己的身体变形或残缺，或诉病房环境虚幻缥缈；注意力涣散，目光呆滞，面具脸；记忆力损害，对所发生的事情多有遗忘。
症状变化有昼轻夜重的特点。
诊断依据：1.患者存在原发致病因素。
根据临床病理生理发展，影响到脑的功能状态，而老年患者身体机能状况较差，不能耐受，出现脑功能紊乱的表现，轻度的意识障碍往往以谵妄的形式表现出来。
2．患者的症状表现：存在意识模糊，伴有大量的幻觉、错觉，被害妄想，并且在幻觉和妄想的支配下出现相应的行为紊乱。
患者在意识恢复至清醒后对自己异常的言行举止无记忆。
3.患者本人发作时不能意识到自己的行为是否妥当；定向力障碍，与环境极不协调，自知力缺乏。
4.患者对其自身和他人的人身安全及财物有一定的难以预测的破坏性。
精神专科初步印象(诊断)：谵妄状态（所致）治疗和护理建议：1.积极治疗和解除致病因素；建议进行医患沟通，对患者亲属解释症状出现的原因和表现，消除其迷惑；嘱咐护理患者时应随时观察，避免和预防患者冲动伤人、自伤及毁物、外走失踪；病房光线宜暗，避免言语刺激患者；如果患者经过药物治疗后仍然兴奋、冲动，应适当予以约束其肢体活动。
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录
2023年康复科会诊记录示例康复科会诊记录康复科会诊记录示例康复科会诊记录篇一为贯彻落实《xxxxxx关于深化医药卫生体制的意见》提出的“注重预防、治疗、康复三者结合”的要求，逐步构建分层级、分阶段的康复医疗服务体系，不断完善功能，提高能力，满足人民群众基本康复医疗服务需求，xxx市中医医院康复科积极传达文件精神，结合xxx市中医医院实际，开展了建立完善康复医疗服务体系试点工作。
现将有关工作总结如下：一、强化基础，业务指标再上新台阶。
20xx年一月至十月，康复科共接待门诊病人3261人次，住院病人566人次，业务收入达5452268元。
二、完善康复治疗设备，不断优化硬件资源；按照xxx市建立和完善康复医疗服务体系试点工作的实施方案，xxx市中医医院康复科将建设成为能综合应用康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务的临床诊疗科室。
康复科在原有的康复诊室、康复评定室、运动治疗室、中药熏洗治疗室、作业治疗室、牵引理疗室、手法治疗室、冷热治疗室、针灸治疗室、中医特色诊室等设备的基础上，引进了骨质疏松治疗仪、低频治疗仪、set悬吊工作台等，并采用国际通用的康复评定量表，形成了系统的康复诊疗规范，建立健全了质控体系，完善了科室的康复诊疗手段。
三、继续坚持业务知识的学习，继续打造学习型、创新型团队。
发挥xx省重点专科的优势，成立了“中西医结合骨伤康复研究室”。
设置了物理康复技术、老年康复技术、儿童康复技术、工伤康复技术、中医康复技术指导中心等，以对应慢性病，老年化和亚健康人群对康复的需求，并通过全科人才培养计划定期派送人员外出学习，不断增加康复医学专业人才，提高队伍素质，不断提高康复医师、治疗师及护士的职业技能水平。
多次派医生和治疗师到参加全国康复学术交流。
20xx年，科室共接收xx中医学院、xx体育大学、xxxx职业学院实习生、各个区县级医院进修生100余名；并将在11月举办继教项目“中西医结合骨伤康复高级研修班”，同时科室还承办医管局会议“xxx市康复医疗服务研讨班”。