咨询登记表(模板)
产科健康咨询登记表模板范文
产科健康咨询登记表模板范文产科健康咨询登记表。
咨询日期，_______________ 姓名，______________________性别，______ 年龄，______ 联系电话，______________________。
预产期，_______________ 职业，______________________ 教育程度，______________________。
家庭住址，______________________________________________________。
主要症状或问题：1. 孕前健康状况，______________________________________________________。
2. 孕早期反应，______________________________________________________。
3. 孕中期状况，______________________________________________________。
4. 孕晚期状况，______________________________________________________。
5. 产前准备，______________________________________________________。
6. 产后恢复，______________________________________________________。
家族史：1. 遗传性疾病史，______________________________________________________。
2. 家族中有无遗传性疾病，______________________________________________________。
个人史：1. 过往病史，______________________________________________________。
用 药 咨 询 登 记 表完整
用药咨询登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
编号:
应聘登记表（社会招聘）填表日期：年月日
应聘岗位：现月收入(税前)：期望月收入(税前)：
填表说明：1、除注明选填之外，其他内容均为必填。
2、应聘者需提供相关证明资料复印件，原件在录用时核查。
3、公司有权就上述填写事项组织调查或验证。
医院电梯消毒登记表
注：1、每周对两部电梯进行消毒一次，两部电梯交替消毒。
2、每晚18时后停止运行一部电梯。
对停运的电梯进行消毒。
3、对电梯按键的消毒使用75%酒精擦拭。
对电梯轿厢内的消毒用紫外线灯照消毒一小时，并作好记录。
4、主管领导每周检查一次。
心理咨询记录模板【范本模板】
家族病史
无
初步诊断
入学适应不良的一般心理问题,属于咨询范围.
咨询目标
1、具体目标与近期目标：改变来访者认为“我应该一直优异，受到周围人的赞赏"不合理想法；缓解焦虑情绪，改善睡眠状况.消除求助者过度焦虑的状态；帮助当事人认识自己、接纳自己，在日常生活中适当积极的自我对话，以降低焦虑水平,学会处理生活中的问题,重建自信.
（2）列出自己常用的学习方法,分析哪些能有效地提高学习成绩；探讨高中的学习方法和学习特点；
（3）制定学习计划；
（4）学习深呼吸放松训练，想象放松训练和肌肉渐进放松训练,进行了深呼吸和想象放松综合在一起的放松训练
作业：练习放松训练，并继续探讨高中学习方法并积极改进.
备注：下次咨询时间定为2011。10。11.
2、长期目标与最终目标:完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活焦虑的能力；增强其自信和社会适应能力。恢复积极的学习生活方式，使人生健康地发展。
咨询方法
（1）、合理情绪治疗
(2）、产婆术.
（3）、合理情绪想象技术。
咨询过程：
（1)填写咨询登记表,询问基本情况;
（2)介绍心理咨询的性质和限制以及咨询过程中有关事项与则；
（2） 回顾咨询过程，使求助者对自己有个清醒的认识，了解自己问题的前因后果，及咨询过程中发生的变化；
（3） 总结咨询成果，肯定求助者取得进步；
(4） 向求助者指出并希望以后要用合理情绪疗法不断分析生活中的出现的不合理信念,克服完美主义倾向,完善个性。
作业：把合理情绪疗法不断运用到今后的生活中。
八、咨询效果的评估
求助者的变化:1.精神面貌大有改观：2.情绪状态改善：3.同学关系融洽
心理咨询来访者登记表(详细清单)
心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。
所有填写的信息将被保密。
个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。
我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。
请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。
请在填写完以上信息后提交本登记表。
感谢您信任我们的心理咨询服务。
(完整)心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室,感谢您对我们的信任,为使咨询更有效率，节约您的时间与精力,请您在咨询前填写此预约登记表,为了便于工作安排,请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务.您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。
1.姓名：___________ 年龄：____________联系电话：____________职业:________________电子信箱：____________________________您希望预约的咨询时间是:____________年______月________日___时提示:至少要提前3天预约2。
您目前的居住地址(或联系方式）是：_____________________________________________3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________A 初次预约咨询B 再次预约咨询4。
您是否需要指定的咨询师________A 不需要B 需要，我指定的咨询师是：_____________5。
性别__________A 男B 女6.您的身份是：___________A 社会人员B 在校学生7.学历___________A 博士B 硕士C 本科D 大专E 中专F 高中G 初中H 小学8。
婚姻状况___________A 已婚B 未婚C 离异9。
您来咨询的问题主要是___________A 学习问题B 人际关系C 适应D 性格问题E 自我认知F 恋爱问题G 情绪困扰 H 睡眠 I 个人发展 J 强迫 K 焦虑 L 抑郁M 其他___________________10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况)(最少10个字)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11。
健康咨询登记表
健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。
为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。
通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。
（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。
同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。
请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。
B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。
为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。
C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。
号码为：123-456-7890。
工作人员将会协助您完成登记表的填写。
特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。
如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。
感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。
(完整版)检测咨询个案登记表新版
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
检测咨询个案登记表1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
*为必填项。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
法律咨询服务登记表格
事项
律师
意见
备注（以下内容律师填写）
处理结果
□律师承办□解答处理□转交他人□
收费情况
□免费解答□收费咨询（收费标准元/次或元/小时）
备注
律师法律解答意见仅依据问题提出者所陈述的事实以及所提供的材料而作出的客观陈述及独立法律判断;
---------山西中禹诚邦法律咨询服期：编号：
姓氏
手机
居住城区
信息来源
□微信消息□网络搜索□新闻媒介□他人介绍□其他
所需服务
（可多选）
□简单法律问题咨询□预约律师咨询解答□预约律师审核相关法律文书
□委托律师承办案件□其他()
案件
类型
民商案件
□离婚纠纷□子女抚养□赡养纠纷□继承纠纷□交通事故
□医疗事故□工伤纠纷□劳动争议□商品买卖□借款纠纷
□承揽合同□担保合同□物权纠纷□知识产权□海商纠纷
□证券纠纷□破产纠纷□期货纠纷□人事争议□其他纠纷
刑事案件
□故意伤害□故意杀人□交通肇事□危害国家安全□抢夺
□毒品犯罪□文物犯罪□虐待遗弃□危害国防利益
□抢劫□盗窃□危害公共安全□走私□诈骗□卖淫等犯罪□其他
行政案件
□行政征收□行政许可□行政给付□行政确认□行政处罚□行政强制□行政合同□行政程序□国家赔偿□其他
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表尊敬的消费者：如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。
如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。
为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。
谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。
您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。
每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。
他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。
创业专家咨询预约登记表
创业专家咨询预约登记表
登记编号： ＿＿＿＿ 预约时间：＿＿＿＿
1、预约方式： □电话 □网络 □现场
2、咨询人信息 姓名 性别 年龄 照片
手机 电话
邮箱
身份证 最高学历
□大学 □大、中专 □高中以下
通讯地址
创业情况
□准备创业 □初创企业 □创业三年以上
3、企业概况
企业名称
企业类型
□合伙企业 □个人独资企业 □个体工商户 □有限公司 □其他
企业情况
4、咨询意向
咨询方向
□开业指导 □项目论证 □投资分析 □营销策划 □组建团队
□财务管理 □融资咨询 □政策法规 □战略规划 □企业文化 □加盟连锁 □创业计划 □其他
咨询方式
□座谈 □上门服务 □电话 □网络 □业主个人 □企业团队
申请专家
1、＿＿＿＿
2、＿＿＿＿
3、＿＿＿＿
5、推荐专家 姓名 专家编号 联系电话 咨询时间 咨询地点
服务方式
专业 特长
登记人 （签字）
预约人
（签字）。
法律咨询登记表(标准版)
法律咨询登记表(标准版)法律咨询登记表咨询日期。
__________________ 编号。
____________________姓名。
____________________ 性别。
____________________ 出生日期。
年月日民族。
____________________ 职务/职业。
____________________ 工作单位。
____________________联系地址。
____________________ 电子邮件。
____________________ 电话。
____________________手机。
____________________ 信息来源。
□网络搜索□新闻媒介□他人介绍介绍人（）□组织推荐□其他咨询目的。
□咨询法律问题□委托承办案件□其他民商案件。
□离婚纠纷□子女抚养□赡养纠纷□继承纠纷□交通事故□医疗事故□工伤纠纷□劳动争议□商品买卖□借款纠纷□承揽合同□担保合同□物权纠纷□知识产权□海商纠纷□证券纠纷□破产纠纷□期货纠纷□人事争议□其他纠纷刑事案件。
□故意伤害□故意杀人□交通肇事□危害国家安全□抢夺□毒品犯罪□文物犯罪□虐待遗弃□危害国防利益□抢劫□盗窃□危害公共安全□走私□诈骗□卖淫等犯罪□其他行政案件。
□行政征收□行政许可□行政给付□行政确认□行政处罚□行政强制□行政合同□行政程序□国家赔偿□其他案件类型。
____________________ 事项。
____________________ 案情经过。
____________________咨询律师。
____________________ 意见备注。
____________________处理结果。
____________________ 收费情况。
□律师承办□解答处理□转交他人□免费解答□收费咨询（收费标准元/次或元/小时）备注：。
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信息来源
□简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________ □简章（楼道/小区门口 _____________小区）□学校门口 □超市门口 □网站 □经人介绍 □老生 □广播 □班车 □其他 ____________
咨询 日期
类别
年龄/ 所在 学生姓名 年级 学校
咨询科目
□英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他 □英语 □文 学 □数学□ 绘画 □物理□化学 □其他