口腔正畸专用病历

口腔正畸科专业简介

主治：儿童及成人各类错（地包天、龅牙）、下颌后缩、开、锁；埋伏牙、多生牙；面部发育不对称、部分面部发育畸形、颌面部肌功能异常；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症OSAS（打鼾）等。

预防性矫治和阻断性矫治：乳牙早失、早期牙列拥挤；前牙深覆、深覆盖；口呼吸、咬物、吮指、舔牙等口腔不良习惯。

牙颌生长发育预测：牙周病、正颌外科、唇腭裂、颞下颌关节病的正畸综合治疗。

正畸科责任医师：阮琼阮丽吴刚陈云桥夏国清

联系电话：0724—

开诊时间：上午：8：00—11：30

下午：2：30—5：30

周六、周日照常应诊

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正畸治疗过程中的注意事项

1．托槽或弓丝脱落、损坏需及时复诊，并将其完整交还责任医师；更换新的矫治配件者需另行收费，国产托槽10元/个；带环10元/个；进口托槽20元/个；带环20元/个。

2．需戴用正畸辅助装置者务必严格遵循责任医师要求，以保证治疗效果；擅自改动、损坏矫治器造成病程延长者后果自负。

3．口腔卫生是正畸矫治过程中最应该引起重视的问题，请患者饭后及复诊前认真刷牙。

4．请患者必须按预约时间复诊，连续三个月不复诊者，按自动退诊处理，所缴费用一律不退还。

5．治疗结束后必须认真戴用保持器一段时间以维持矫治效果。若患者未能坚持戴用矫治器所导致矫治后复发，要求重新矫治者需重新缴费。

矫治费用：

1．直丝弓固定矫治技术：16岁以下，进口矫治器：4000元；国产矫治器：3000元，16岁以上，进口矫治器：5000元；国产矫治器：4000元，进口陶瓷托槽另收材料费。以上为口腔正畸治疗所需费用，若患者需口内、口外治疗（如：拔牙、补牙、洁牙）需另行收费。

2．功能性矫治器：800元

3．活动矫治器：500元

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4．牙槽外伤固位：300-600元（单颌）

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病历

首诊日期：

姓名性别出生年月民族

身高体重籍贯

主诉：

病史：

1．全身状况：营养不良或营养过剩、佝偻病、结核病、心脏病、肾脏病、内分泌疾病等。

2．口腔卫生情况：

3．鼻部疾病：

4．不良习惯：

替牙情况：乳牙早失、滞留，恒牙早失、早

萌、先天缺失、埋伏牙

5．哺乳情况：母乳喂养、人工喂养、混合喂养6．家族史：有无类似畸形

7．特殊检查项目：

X线片检查：根尖牙片、全颌曲面断层片、头

颅侧位片、头颅正位片、颞下颌关节片、手

腕骨片、颈椎影像；（不含入矫治费用）。

面相：正侧面像、口内像治疗前：

治疗中：

治疗后：

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颌面部软硬组织检查：

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牙及牙列的检查：

重要错位牙异形牙：埋伏牙：

牙列式龋齿：松动牙：牙周病：变色牙：

残冠（根）：缺牙：四环素牙：隐裂牙：

牙弓上颌：左右对称不对称协调

性

上、下颌牙列长度、宽度、高度均协

调

下颌：左右对称不对称长度不协调宽度不协调高度不协调

前牙复：正常Ⅰ°Ⅱ°

Ⅲ°咬伤龈肉

反：

上切牙中线：居中、偏左、右

mm

覆盖： mm

反刃

：

上切牙中线：居中、偏左、右

mm

后牙右侧：中性远中

近中

反：

反

锁：

正

锁：

反

：

垂直距

mm

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左侧：中性远中近中水平距mm

曲线上纵曲线：正常平陡横曲线：正常平反下纵曲线：正常平陡横曲线：正常平反

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头影测量结果

测量项目

测量值恒牙正常

值

治疗前治疗后

SNA

SNB

ANB

┻－NA （mm）┻－NA

┳

－NB（mm）┳－NB ┻－┳GoGm－SN Ao－Bo

IMPA

FMA

FMIA

Y轴

Z－Angle

82.8±4.0

80.1±3.9

2.7±2.0

5.1±2.4

22.8±5.7

6.7±2.1

30.3±5.8

124.2±8.2

32.5±5.2

0－1

93.9±4.2

31.3±5.0

54.9±6.1

65.8±4.2

78.5±5

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诊断：

①

②

③

④

矫治计划：

首诊医师：

负责医师：

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矫正过程中有可能出现情况

在矫治过程中会出现牙松动、疼痛等属正常反应，一周内症状会消失；若不注意口腔卫生，则会出现牙齿脱钙、龋齿、牙龈炎、牙龈增生等；矫治可能会导致牙齿根尖的轻度吸收，但不会影响牙齿的稳固性及功能。极少患者有特发性牙根吸收，若出现此症状则只能终止矫治，此属特例。少数患者在矫治过程中会出现颞下颌关节疾病，此时需暂时延缓或中断正畸治疗待症状缓解后继续治疗；患者在矫治前巳存在颞颌关节疾病，经正畸矫治后症状

知情书

我已知道了我/孩子的牙畸形情况及总费用元，我对矫治计划及治疗中可能出现的问题很清楚，我自愿接受并配合治疗。

患者或家长签名：

患者住址：

患者联系电话：（1）

（2）

日期：

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