碘对比剂使用患者知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号拟行检查名称：根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。
鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
请患者书面表明是否同意此检查并签字。
谈话医师签名：年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。
医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人不再提出任何异议。
患者签名年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权近亲属签名与患者关系年月日时分碘对比剂使用知情同意书背面内容碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。
（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。
②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。
碘对比剂知情书
晋州同济医院接受碘对比剂知情同意书各位检查者及家属：使用碘对比剂，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于其特异体质，可能会发生过敏反应，症状严重程度不一，重者可发生过敏性休克甚至生命危险，现代医疗手段尚难事先预防。
注意事项：1、碘对比剂过敏者禁用；2、甲亢患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内科医生；3、肾功能不全者，使用碘对比剂需要谨慎和采取必要措施；4、过敏体质者：哮喘、荨麻疹、食物药物及花粉过敏者慎用；5、糖尿病服用二甲双胍患者需停药48小时后方可使用对比剂；6、重症肌无力、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病慎用；7、婴幼儿及70岁以上老人慎用；8、某些特殊患者存在不可预知的复杂性疾病，也有可能发生严重不良反应；9、注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
请在您对上述告知情况充分理解后，如果同意接受检查与治疗，请在此同意书上签名。
本人或家属签字：＿＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿医务人员：＿＿＿＿＿＿＿20 年月日晋州同济医院放射科晋州同济医院接受碘对比剂知情同意书各位检查者及家属：使用碘对比剂，一般不会发生药物反应，但有极少数患者，由于其特异体质，可能会发生过敏反应，症状严重程度不一，重者可发生过敏性休克甚至生命危险，现代医疗手段尚难事先预防。
注意事项：1、碘对比剂过敏者禁用；2、甲亢患者是否可以注射碘对比剂，需要咨询内科医生；3、肾功能不全者，使用碘对比剂需要谨慎和采取必要措施；4、过敏体质者：哮喘、荨麻疹、食物药物及花粉过敏者慎用；5、糖尿病服用二甲双胍患者需停药48小时后方可使用对比剂；6、重症肌无力、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病慎用；7、婴幼儿及70岁以上老人慎用；8、某些特殊患者存在不可预知的复杂性疾病，也有可能发生严重不良反应；9、注射部位可能出现对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木，甚至溃烂、坏死等。
碘造影检查知情同意书（共5篇）
碘造影检查知情同意书（共5篇）第一篇：碘造影检查知情同意书碘造影检查知情同意书姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：门诊号：患者因患疾病，经临床医师检查申请，需行CT增强/造影检查，因造影剂属于碘制剂，其中分为离子型造影剂（如：复方泛影葡胺）和非离子型造影剂（如：碘海醇），有可能发生过敏反应，离子型造影剂使用前须行碘过敏试验，观察15~20分钟后，阴性者方可使用，非离子型造影剂一般不需行碘过敏试验，如果您有药物过敏史、心脏病史等，请您如实告知医生，若您有上述病史或/和年龄超过60岁者，建议您采用非离子型造影剂。
现将碘过敏可能发生并发症及意外情况告知如下：轻者可能出现发热、头昏、恶心、呕吐、红疹、瘙痒、心慌、气短，重者可能出现呼吸困难、窒息、休克，严重者可能危及生命。
非离子型造影剂发生严重过敏者为1/10万,轻者一般休息后可自行缓解，重者须采用药物治疗或急救，当发生过敏时，医生将会按医疗原则积极治疗和抢救，但仍可能发生不良后果。
以上碘造影检查可能发生并发症及意外情况，医生已充分说明，我已经充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议，并自愿签署意见（同意造影检查或不同意造影检查）。
注意：甲亢、碘过敏史者及孕妇禁用。
患者或家属签署意见：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：谈话医生签名：年月日时分宜都市中医院放射科第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
接受碘对比剂造影检查同意书
接受碘对比剂造影检查同意书患者，CT号，因病情需要，需行增强CT/CTA检查。
检查时需经肘静脉注射非离子造影剂碘海醇50-100ml，一般情况下安全可靠，但在极少数患者，由于疾病或特异体质影响，可能会发生不同程度的药物反应，严重者可导致过敏性休克或其它意外。
此药物有如下禁忌症，希患者如实反映既往病史及用药史。
现将碘对比剂禁用及慎用的危险因素告之如下：禁用碘对比剂：1.碘过敏者或既往有碘造影剂过敏史；2.严重甲状腺功能亢进者；3.妊娠患者；4.糖尿病患者在48小时内服用过双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等。
慎用碘对比剂的高危人群：1.过度焦虑及过敏体质患者，如：湿疹、荨麻疹、神经性皮炎、哮喘、食物及花粉过敏等；2.各类严重心血管病和肺部疾患，肝、肾功能不全，糖尿病；3.颅脑损伤（新近脑血管损伤、惊厥、颅脑外伤）；4.65岁以上老人、1岁以下婴、幼儿及体弱、脱水者；5.近期使用过造影剂者（72小时）；6.重症肌无力，嗜铬细胞瘤，镰状细胞贫血，甲状腺肿患者；7.长期接受抗癌、激素、钙离子拮抗剂治疗者。
在接受对比剂时可能出现下列情况1.轻度过敏反应包括：发热、头昏、轻度恶心、呕吐、皮疹（荨麻疹）。
2.重度过敏反应包括：血压下降、休克、呼吸道水肿、急性窒息、死亡。
3.血管并发症：使用高压静脉注射的少量患者可能发生经静脉针孔对比剂外溢，，可引起皮下对比剂积存，数日内可吸收；极个别患者可能发生非感染性静脉炎，数周内吸收。
4.皮下瘀血斑：可自行吸收。
过敏反应多在注射后20分钟内出现，应在检查结束后30分钟后再离开医院，如出现上诉对比剂风险应及时告知医生；若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
在CT增强检查过程中，有可能出现上述难以预料的过敏反应。
据日本医学界统计，非离子造影剂（包括碘海醇）轻度不良反应发生率约为3.08%，中度不良反应发生率约为0.04%，重度不良反应发生率约为0.004%。
如出现上述并发症，我们将立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时对家属征求意见。
碘对比剂使用指南
氧气面罩吸氧（6-10升/分钟）；
β2受体激动剂定量吸入剂（深吸2-3次）；
肾上腺素；
血压正常时：
肌肉注射：1:1000,0.1-0.3ml(0.1-0.3mg)〔对有冠状动脉疾病
的患者或老年患者使用较小的剂量〕
儿童患者：0.01mg/kg，最多不超过 0.3mg。
血压降低时：
肌肉注射：1:1000, 0.5ml(0.5mg)
目）
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六、碘对比剂全身不良反应
6．1全身不良反应的危险因素
既往有使用碘对比剂全身不良反应病史，
症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压
降低、抽搐、肺水肿等；
哮喘；
与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应。
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6．2使用对比剂检查室必须常备的抢救用品
2．5.1水化的可能机制
增加肾血流量；
降低肾素血管紧张素系统的活性；
降低Байду номын сангаас比剂相关的血液粘滞度和渗透性；
等渗性生理盐水可扩充血管内容积；
用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管
损害。
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2．5 水化
2．5.2水化的方法
动脉内用药者
备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代“低渗”对
比剂概念
次高渗对比剂（原低渗对比剂）是相对高渗对比剂而
言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，
次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍（表
1）。
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CT检查使用碘对比剂知情同意书
沐川县人民医院碘对比剂使用患者知情同意书一、使用碘对比剂的目的：是经静脉注射碘对比剂后，利用碘剂在人体组织或器官的分布，了解某些脏器的功能、形态变化，增加病变与正常组织之间的显示差别，有助于进一步明确某些疾病的诊断，为临床治疗、手术提供依据。
所以，在检查中使用碘对比剂对脏器进行检查、对疾病进行诊断是必不可少的。
二、我院使用的非离子型碘对比剂在通常情况下是安全可靠的，但个别患者由于体质的特殊，在使用碘对比剂后可能出现不同程度的不良反应及其它意料之外的情况，现告知如下：1．既往无使用碘剂发生不良反应的病史；无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等病史。
2．少数特异体质者可能会发生不同程度的不良反应：①轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。
②重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时-1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
3．注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
4．使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
5．检查过程中，若出现身体不适等症状应及时告知医务人员，以便采取相应的处理，患者应配合医生的治疗；检查结束半小时后方可离开，以便观察；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排出。
6．在检查过程中，由于患者不合作、心率异常、呼吸异常、位置变动等原因造成的检查失败，重新检查所需的对比剂费用由患者承担。
7．由于目前各种现代化医疗措施对出现药物不良反应尚难事先预防，若发生上述情况属医疗意外。
因此在使用碘对比剂检查前需办理“知情同意”的签字手续，请患者及家属予以协助。
同意做此项检查请签字。
我已详细阅读并理解以上告知内容，本人既往无使用碘剂发生不良反应的病史，无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘等特殊病史。
冠状动脉CT造影检查知情同意书-上海闵行区中心医院
冠状动脉CT造影检查知情同意书注意事项：1、检查前至少禁食四小时（但可饮用牛奶、水或饮料等），患者应于检查前1小时到放射登记并完善检查前准备；2、若有碘剂造影不良反应和药物过敏史、哮喘、甲亢、心肺肾功能不全、心律失常、频发早搏、神智障碍、一般生命体征差、无法短时间内摒气者，请务必告知服务台人员或医生，由于影响诊断质量或造成生命危险，由我科医生将酌情决定是否中止检查；3、若有病窦综合症；II、III度房室传导阻滞；失代偿性心衰者；心动过缓；低血压；对β受体阻滞剂过敏者；请务必告知服务台人员及检查医生；4、检查前酌情在本科是否服用25mg倍他乐克，服用后需要等待1-2小时，以便发挥药效降低心率；请患者配合，耐心等待；5、扫描前舌下含服硝酸甘油1片；有严重贫血；青光眼；对硝酸甘油过敏者务必告知服务台人员及检查医生；6、注射造影剂后患者自感全身发热，为正常现象，不必紧张，如有其它不适请及时告知检查医生；7、请带好心电图、DSA、冠脉搭桥或支架置入术后出院小结等检查结果备用；8、必要时请家属或医务人员陪同。
患者使用碘对比剂知情同意书兹有病员───────────根据病情必须行CT增强检查。
我院采用非离子型造影剂做增强扫描，一般均较安全可靠，药物反应较少，但也有极少数患者，由于有特异体质，可能会发生较严重的过敏反应和难以预料的情况甚至生命危险等。
故在行CT增强检查前需签字办理“知情同意给药”的手续，请患者及亲属予以配合。
我院CT增强的碘过敏试验于检查当日在CT室进行。
必须指出，大量的研究表明，碘过敏试验只有参考价值，阳性结果并不预示一定会发生过敏反应，也不能预示过敏反应的严重程度；阴性结果也可能会发生严重的过敏反应，甚至过敏试验本身也会发生严重的过敏反应，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
CT增强检查需要静脉给予碘对比剂，为取得影像诊断所需，静脉注射速度有一定要求，极少数情况下可能会造成造影剂血管外渗漏，请患者及亲属理解。
XX县人民医院碘对比剂使用知情同意书
舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
3.如发生不良药物反应，医务人员将竭力抢救和治疗，但应按规定及时缴纳抢救和治疗的费用。
我已详细阅读以上告知内容，对此表示理解并同意行此项检查，同意签字！患者本人签字：或委托人签字：联系电话：年月日舒城县人民医院碘对比剂使用知情同意书结合病情，您需要作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的改变机体局部组织的影像对比度，以便明确诊断，为临床诊断及治疗提供更多的依据。
请您根据自身的情况做好选择。
本科采用的含碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应。
但有少数病人因本身的特异体质，也可能发生各种不同类型的反应：如身体的发热感、恶心、呕吐、头痛、荨麻疹等；严重的有喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克甚至呼吸心跳停止。
这种意外目前各种现代医疗措施难以预防。
故在检查前提前告知，并办理知情同意手续，请您及家人予以协助合作。
1. 有碘过敏史、甲亢、哮喘病史及肾功能不全的、严重的高血压、心脏病及身体状况不佳、高龄患者禁止做CT增强检查。
2. 由于碘对比剂使用特殊的注射方式，结合血管的条件也可能发生药液的外渗，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木等。
碘对比剂知情同意书
碘对比剂使用患者知情同意书请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名性别年龄病区住院号--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备：1、上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml；2、下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。
3、所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。
4、胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。
5、检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。
6、不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。
7、肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在177μmol/L~256μmol/L之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。
---------------------------------------------------------------------------------------注意事项：1.CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。
碘对比剂使用指南第二版【最新版】
碘对比剂使用指南第二版01碘对比剂分类目前临床应用的含碘对比剂的基本结构是3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸，为含3个碘的苯环。
对比剂依照不同性质可以分为单体和二聚体对比剂，离子型和非离子型对比剂，高渗、次高渗和等渗对比剂。
本次修订中用“次高渗对比剂”替代“低渗对比剂”概念。
次高渗对比剂是相对于高渗对比剂而言的，等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍(表1)。
使用碘对比剂前的准备工作1.碘过敏试验:无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。
2.签署知情同意书:使用碘对比剂前，应与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容1. 既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
2. 无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。
3. 使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应轻度不良反应:咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、尊麻疹、痛痒、血管神经性水肿等。
重度不良反应:喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
迟发性不良反应:注射碘对比剂Ih至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
4. 注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5. 使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
6如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系(注明联系电话)。
7，我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
8. 签署人包括患者或其监护人;监护人与患者关系;谈话医护人员。
9。
签署时间。
不符合上述条件，又需要使用碘对比剂者，建议签署“患者使用碘对比剂知情同意书”时，在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款。
签署知情同意书前，医师或护士需要做如下工作:(1)告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证，以及可能发生的不良反应和注意事项。
接受碘对比剂注射知情同意书
海门市第五人民医院
接受碘对比剂注射知情同意书因病情需要做CT增强检查，需使用高压注射器注射含碘对比剂，流速一般为2.5~4ml/秒，可能出现以下意外及并发症：
一、少数患者因各种原因造成静脉充盈差，或者静脉壁薄弱，或者
血管弹性降低，在高压注射过程中可能导致对比剂外渗甚至击穿静脉壁，对比剂进入组织引起注射肢体肿胀疼痛等不适症状；二、出现注射肢体肿胀疼痛等症状后，不必慌张，应及时告知医护
人员，24小时内用冰块等冷敷或金黄散、50%硫酸镁外敷，禁忌热敷；
三、高压注射拔针后，请适当用力按压，以避免出血、药液回流引
起肿胀；
四、本科采用的各种碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应，
但是由于极少数患者因有过敏体质、特异体质，严重肝肾功能不全，心肺功能不全或严重虚弱患者，可能会发生碘过敏反应甚至过敏性休克或其他意外，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
因此在CT检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以配合协助。
同志于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意接受碘对比剂注射增强扫描。
病人签名：亲属签名：年月日。
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碘对比剂使用患者知情同意书
姓名性别年龄科别病区床号住院病历号
拟行检查名称：
根据患者目前病情，需进行碘剂造影检查。
本医师已针对患者病情，向患者说明该检查的必要性、优缺点、检查过程中及检查完成后存在的不良后果和医疗风险。
鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已向患者或其近亲属充分交待说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
请患者书面表明是否同意此检查并签字。
谈话医师签名：
年月日时分―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
本人系患者或其近亲属，患者因患疾病，需行上述碘剂造影检查。
医师已详细告知实施此检查的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
我对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容已充分清楚和理解，经慎重考虑，同意接受此项检查，并愿意承担相应的风险和后果，故授权医师根据检查中病情判断进行合理的医学处理，且针对上述问题本人不再提出任何异议。
患者签名
年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权近亲属签名与患者关系
年月日时分
碘对比剂使用知情同意书背面内容
碘对比剂使用前准备、碘对比剂使用中及碘对比剂使用后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：
（1）既往无使用碘剂发生不良反应的病史。
（2）无甲状腺功能亢进，严重肾功能不全，哮喘病史，非多发性骨髓瘤患者。
（3）使用碘对比剂，可能出现不同程度的如下不良反应：
①轻度不良反应：咳嗽，一过性胸闷，结膜炎，鼻炎，恶心，全身发热，荨麻疹，搔痒，血管神经性水肿。
②重度不良反应：喉头水肿，反射性心动过速，惊厥，震颤，抽搐，意识丧失，休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
③迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时~1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心，呕吐，头痛，骨骼肌肉疼痛，发热等。
（4）注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏死、神经损伤等。
（5）使用高压注射器时，存在注射针头脱落，局部血管破裂的潜在危险。
（6）碘对比剂使用中可能出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停。
（7）由于碘对比剂使用中的环境条件限制，在原有病情加重或出现隐性疾患突发，甚至呼吸心跳骤停时，将会影响抢救措施的实施。
（8）其他无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。
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碘对比剂使用指南及知情同意书
一.使用碘对比剂前的准备工作
1.碘过敏实验：一般无需碘过敏实验（小剂量碘过敏实验无助于预测离子型和非离子型碘对比剂是否发生不良反应）。
2.签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或其监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。
签署
知情同意书前，医师或护士需要：
(1).告知患者或其监护人关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项。
(2).询问患者是否有使用碘剂出现重度不良反应的历史和哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药物、高血压、痛风病史及其他与现疾病治疗相关的药物不良反应或过敏史。
(3).需要高度关注的相关疾病：①甲状腺功能亢进，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师；②糖尿病肾病，此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；③肾功能不全，此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施。
二. 碘对比剂使用患者知情同意书
1.既往有无使用碘剂发生不良反应的病史：无（）；有（）
2.有无甲状腺功能亢进：无（）；有（），内分泌专科医师意见（）签名（）
3.有无糖尿病肾病：无（）；有（），内分泌、肾病专科医师意见（）签名（）
4.有无以下疾病病史：
哮喘：无（）；有（）糖尿病：无（）；有（）肾脏疾病：无（）；有（）
痛风：无（）；有（）高血压：无（）；有（）蛋白尿：无（）；有（）肾脏手术：无（）；有（）使用肾毒性药物：无（）；有（）
有无严重肾功能不全：无（）；有（）
5.目前有无发热：无（）；有（）
6.碘对比剂使用剂量和适应证：按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。
7.碘对比剂使用禁忌证：
(1).绝对禁忌证：有明确甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
(2).应慎用碘对比剂的情况：①肺及心脏疾患，如肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭；②分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤者；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱氨酸尿。
8. 碘对比剂使用方式：给药途径包括静脉内推注、动脉内推注、口服、经自然通道、经人工通道、病理通道输入。
对比剂经血管外各种通道输入，有可能被吸收进入血液循环，产生与血管内用药相同的不良反应或过敏反应。
9.具有对比剂肾病高危因素患者血管内使用碘对比剂注意事项：
(1). 对比剂肾病概念：排除其他原因情况下，血管内途径应用对比剂后3d内肾功能与应用对比剂前相比明显降低。
判断标准为血清肌酐升高至少44μmol/L(5g/L)或超过基础值25％。
(2). 对比剂肾病高危因素：①肾功能不全；②糖尿病肾病；③血容量不足；④心力衰竭；⑤使用肾毒性药物，非甾体类药物和血管紧张素转换酶抑制剂类药物；⑥低蛋白血症、低血红蛋白血症；⑦高龄（年龄>70岁）；⑧低钾血症；⑨副球蛋白血症。
(3).应择期检查的情况：①具有上述任何1种或多种高危因素的患者；②已知血清肌酐水平异常者；③需要经动脉注射对比剂者。
(4).针对具有对比剂肾病高危因素患者碘对比剂肾病的预防：①给患者补充足够的液体，按要求水化；②停用肾毒性药物至少24h使用对比剂；③尽量选用不需要含碘对比剂的影像检查方法或可以提供足够诊断信息的非影像检查方法；④避免使用高渗对比剂及离子型对比剂；⑤如果确实需要使用碘对比剂，建议使用能达到诊断目的最小剂量；⑥避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂，如确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天；避免使用甘露醇和利尿剂，尤其是髓袢利尿剂；⑦糖尿病肾病患者使用碘对比剂前48h必须停止双胍类药物，使用后至少48h且肾功能恢复正常或恢复到基线水平后才能再次使用。
10.建议患者在使用碘对比剂前4h至使用后24h内给予水化，补液量最大100ml/h。
补液方式可以采用口服，也可以静脉途径。
天气炎热或气温较高的环境，根据患者液体额外丢失情况的多少，适当增加液体摄入量。
在特殊情况下如心力衰竭等，建议咨询相关科室临床医师。
11.使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应。
轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、寻麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。
重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
迟发性不良反应：注射碘对比剂1h至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
12.注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
13.使用高压注射器时，存在针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
14.如果出现上述任何不良反应的症状，请及时与相关医师联系。
相关医师姓名：（），联系电话：（）
15.建议使用等渗或低渗、非离子型碘对比剂。
16.不推荐预防性用药（目前尚无确切证据表明，预防性用药可以降低过敏反应或不良反应的发生概率）。
17.患者注射对比剂后需留观30分钟才能离开检察室。
19.使用对比剂检察室常备必须的抢救用品及药品，与急诊室或其他临床相关科室建立针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速救援机制。
20.预约：姓名（）性别（）年龄（）科别（）门诊号（）
21. 预约检查项目：（）；预约检查时间：（）
碘对比剂名称：（），剂量（），给药途径：（）
碘过敏试验(离子型造影剂)结果（）签名（）————————————————————————————————————
我已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意做此项检查。
签署人姓名：（），与患者关系：（），签署时间：（）
主管医师：姓名：（），时间：（）
谈话医护人员：姓名：（），时间：（）
碘对比剂使用过程及不良反应、处理过程简要记录：
碘对比剂名称：（），剂量（），用药时间：（。