使用人血白蛋白知情同意书
医院输注血液、血液制品知情同意书
**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。
根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。
每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。
因系本人意愿，以后不对此提出异议。
患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。
输血液制品知情同意书
输入血液制品知情同意书
有关该血液制品在质量、保存、运输等方面的要求性以及血液制品输入可能存在的风险性和不良反应，医院医护人员已经向我们详细告知，并且该血液制品是由我方自备提供，非重庆协和医院提供，因此在血液制品输入过程中出现不良反应是难以完全避免的。
我（“同意”或“不同意”）该血液制品输入并自主自愿承担可能出现的风险。
若在血液制品输入期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名
签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系
签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关血液制品在输入过程中可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
执行者签名
签名日期年月日。
使用人免疫球蛋白治疗知情同意书
榆中县中医院使用人免疫球蛋白治疗知情同意书科室：EICU 第床住院号:姓名：性别：年龄：职业：先生/女士：为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合，现将人免疫球蛋白治疗的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1您所患的疾病为：，并发。
1.2针对上述病情，我院认为，采取人免疫球蛋白治疗是非常必要的。
1.3人免疫球蛋白治疗的主要目的和意义在于：增加免疫，目前疾病治疗所需。
2.抗凝溶栓治疗的并发症或风险：2.1使用静注人免疫球蛋白可引起发热反应；2.2过敏反应；2.3感染血源传播疾病：如病毒性肝炎、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、艾滋病、梅毒、疟疾等；2.4移植物抗宿主病、白细胞肺淤滞等疾病等；2.5其它不可预见或无法防范的意外情况；另外：使用静注人免疫球蛋白费用高，且为丙类医保用药，需全额自费。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施：3.1 严格把握抗凝溶栓治疗的适应症和禁忌症，并遵守操作规范；3.2 术前向您做知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书；3.3 严密观察治疗中您的不良反应，并及时、全力地处理或抢救危险情况。
4.您对抗凝溶栓治疗的态度或意见：4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解？。
4.2 您对人免疫球蛋白治疗可能突发的不测事件能否谅解？。
4.3 您是否同意进行人免疫球蛋白治疗？，请在下方签字为证。
5.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：（副）主任医师签字：年月日时分年月日时分。
县人民医院使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白知情通同意书
人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日。
输注血液、血液制品知情同意书
输注血液、血液制品知情同意书
输注血液制品知情同意书
患者性别年龄床号病案号住院日期
临床诊断:
输血或血液制品史:?无,?有: 。
输注血液制品目的: ，血液制品名称: 。
根据患者的病情，需要输注血液制品治疗。
该项治疗是临床治疗危重患者的有效手段和重要措施之一。
由于现有检验手段不能够完全消除一切潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液制品存在一定风险，有可能发生输液反应。
现告知如下，包括但不限于:出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等过敏反应症状;输注血液制品引起的其他疾病。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，
我决定接受输注血液制品治疗。
患者(家属)签名: 日期: 年月日时分医生护士签名: 日期: 年月日时分。
血液制品购买知情同意书
广 州 医 学 院 荔 湾 医 院血 液 制 品 自 购 知 情 同 意 书注：如对上述知情同意书有任何不明之处，请勿签名，并向医生询问。
姓 名 性别 年龄 科别 床号 住院号病 情摘 要婴儿入院后查血清总胆红素超过340umol/L ，存在胆红素脑病风险，病情严重，已签署病重通知书，建议输注血液制品（人血白蛋白或静脉注射免疫球蛋白）治疗，降低胆红素脑病风险，现时正进行蓝光治疗等积极退黄措施，6-8小时后复查血清总胆红素，必要时转送上级医院继续治疗。
输血前有关情况及相关检查输血史：有/无， 孕 产 。
输血前检查结果：HB g/L ；ALT U/L ；HBsAg ；Anti-HBs ； HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒（RPR 定性） 。
临床诊断输血目的输血成分由于我院药房并不配备相关贵重药品，且婴儿急需要立即使用上述血液制品，现建议家人凭处方自费外购药品回院使用，购买单据需附在病历保存，支出费用无法参与医保报销，且外购血液制品在使用过程中所产生的风险将由患者家属自行承担。
医生签名： 年 月 日本人在签字前已仔细阅读上述知情同意书，其中不明之处已经由医生详细解释，已清楚其中含义，经慎重考虑后自愿接受医生制定的治疗方案，并对使用上述血液制品过程中所产生的风险予以理解，从婴儿健康利益角度出发，按照医疗常规予以处置，同意自费购买上述贵重药品。
病人签名（委托家属或关系人请注明）： 年 月 日近亲属或代理人签名： 关系： 联系电话： 年 月 日 主治医师意 见 签名： 年 月 日 高级职称医师意见 签名： 年 月 日。
白蛋白协议书范本
白蛋白协议书范本甲方（供应方）：_____________________乙方（需求方）：_____________________鉴于甲方为合法注册并具备相应资质的生物制品供应企业，乙方为合法注册并具备相应资质的医疗机构或药品使用单位，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就白蛋白的供应与使用事宜达成如下协议：第一条产品信息1.1 产品名称：人血白蛋白1.2 规格型号：_____________________1.3 生产批号：_____________________1.4 有效期至：_____________________1.5 供应数量：_____________________1.6 供应价格：_____________________第二条质量保证2.1 甲方保证所供应的白蛋白符合国家药品监督管理局的相关规定和标准。
2.2 甲方应提供相应的质量检验报告和合格证明。
第三条交付与验收3.1 甲方应在本协议签订之日起____天内将产品送达乙方指定地点。
3.2 乙方应在收到产品后____小时内完成验收，如有异议，应在验收后____小时内书面通知甲方。
第四条付款方式4.1 乙方应在产品验收合格后____天内支付全额货款。
4.2 付款方式为：_____________________4.3 甲方在收到货款后应向乙方开具正式发票。
第五条违约责任5.1 如甲方未能按时交付产品或产品存在质量问题，甲方应承担相应的违约责任。
5.2 如乙方未能按时支付货款，乙方应按未付款项的____%支付违约金。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露本协议内容。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确认。
人血白蛋白外购同意书
人血白蛋白外购同意书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
人血白蛋白外购知情同意书
尊敬的患者、患者授权委托人、法定监护人：
1、由于国内市场人血白蛋白供应紧张，我院所采购的人血白蛋白不能完全满足患者需要。
2、如您愿意可到其他正规医疗机构、医药公司或者药店自行购买人血白蛋白。
3、为了保障您的权益，您需要向出售方索要以下资料并提供给医院：
（1）药品检验报告书和发票；
（2）生物制品批签发合格证
（3）人血白蛋白成品检验报告书（盖鲜章）；
（4）购买人血白蛋白的税务发票或收据（盖鲜章）。
因在院外购买药品无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由患者自行承担，您可以选择是否同意使用。
如选择使用，请签字确认：
患者、患者授权委托人或法定监护人意见：
有关此种药品使用过程中有可能产生的不良反应与严重后果，医生已经向我详细告知。
我同意使用，并同意个人承担此种药品费用及风险。
患者/授权委托人/法定监护人签字：
医生签字：
年月日。
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（）不同意（）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书1页
受种者姓名 ：黄若妍性别：女年龄：6岁详细住址：日期: 本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。
受种者（或监护人）签字： 联系电话：接种单位（盖章）2015年5月27日狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书医师签字： 周文勋枧底社区洋基里178号 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬【不良反应】 狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
接种疫苗期间忌饮酒、浓茶、辛辣等刺激性食物，避免剧烈运动和过度疲劳；狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症，必须全程、规范接种，接种时间不得随意改变。
当某一针出现延迟一天或数天后，其后续针次接种时间按延迟的原免疫间隔时间相应延迟。
每次注射时请携带本知情同意书。
备注:狂犬病疫苗带走时应放在装有冰块的塑料袋内，并尽快放入冰箱2～8℃冷藏(严防结冰).外带时确认签字:. 狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
使用人血白蛋白知情同意书
2、
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6、 不良反应如过敏反应、发热反应。
输血液制品引起的其它疾病。
其它难以预料的意外情况。
自购药品的安全性、有效性不能保证。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增 医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
且做如下表态（以“"”
加，
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解， 示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险 家
属签名： 患者签名：
年月日
经治医师：
年月日
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况： 静脉用人血白蛋白属于血液制品， 存在感染血源性传染性疾病 风险：如艾滋病、梅
毒、肝炎（乙肝、丙肝等） 、巨细胞病毒或 EB 病毒、疟疾等。
1、
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白蛋白同意书
自购白蛋白使用知情同意书
顾客自购药品名称：
生产厂家：
生产批号：
有效期：
购药渠道：（以购药票据为准）
现告知顾客使用院外购买的人血白蛋白的注意事项及风险：
1、购买人血白蛋白应在正规医药公司购买，药品包装应完整，无破损；药品应在保质期内，无变质、变性。
2、人血白蛋白属于血液制品，在输注过程中可能出现发热、过敏、传播传染血源性疾病、溶血反应、其他不良反应。
3、其他不可预料或无法防范的不良后果。
4、由外购药品质量引起的不良反应，医院不承担责任，但仍会尽力救治。
医护人员已经详细告知上述内容，我已经详细阅读以上内容，对详细告知的各种风险表示完全理解。
经慎重考虑，我__________（要求/不同意）使用外购药品人血白蛋白。
顾客签名：医生签名：
年月日年月日。
输血、血液制品治疗知情同意书
××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。
医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。
1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。
2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。
3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。
狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬人免疫球蛋白使用知情同意书
附件狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。
抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
分级接触方式暴露程度医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认接触方式可靠则不需处置同意（ ）不同意（ ）II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）或擦伤III 级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）3.注射狂犬病疫苗同意（ ）不同意（ ）同意（ ）不同意（ ）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。
接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。
狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书告之书
狂犬病疫苗和狂犬病血清\人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致;当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达100%;
被可疑动物咬伤后,立即正确地处理伤口,根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险;抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效;狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体;为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,
以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议;
受种者或监护人签字：联系电话：医师签字：
接种单位盖章
日期：年月日。
狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书告知书
人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。
当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。
被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病人免疫球蛋白,并严格按照要求全程接种人用狂犬病疫苗，则能最大程度减少发病的风险。
狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。
人用狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。
为安全有效地使用人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。
【不良反应】人用狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。
如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。
狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】：1.人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白属于公民“自费、自愿”接种的生物制品。
接种后应在接种单位留观30分钟，无异常反应后方可离开。
如出现轻微反应，一般不需特殊处理；特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
2.免疫系统受损者（如使用免疫抑制剂、遗传缺陷、HIV感染或其他原因）接种疫苗时，可能无法产生免疫应答。
狂犬病人免疫球蛋白使用登记表人用狂犬病疫苗接种卡*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
本人已阅读并明白上述告知内容，同意医师建议。
受种者姓名：受种者（或监护人）签字：联系电话：医师签字：接种单位（盖章）：日期年月日。
使用人血白蛋白知情同意书
使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险：如艾
滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其它疾病。
4、其它难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人
可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□ 同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□ 不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：年月日年月日。
知情同意书履行的主体及种类和内容
知情同意书履行的主体及种类和内容一、医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。
二、患方：1、患者本人签署知情同意书。
2、患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第三节知情同意书的种类和内容一、手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
二、麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。
内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
三、输血(血液制品)治疗知情同意书输血(血液制品)治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
同一次住院期间多次需输血(血液制品)时，可只在第一次输血(血液制品)前签署输血(血液制品)治疗知情同意书，但需向患者说明并注明以后输血(血液制品)时,不再签署输血(血液制品)治疗知情同意书。
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使用人血白蛋白知情同意书
患者因病情需要使用人血白蛋白
药物来源（以“√”示）：□院内□自购
使用目的：支持治疗。
使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病
风险：如艾滋病、梅毒、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB 病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其它疾病。
4、其它难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增
加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
□同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
□不同意使用人血白蛋白，并愿意承担相应风险
家属签名：
患者签名：经治医师：
年月日年月日。